不同血壓評估參數與老年高血壓患者靶器官損害的關系

段躍興，林仲秋，董鳳英，吳自強，馮國飛，謝志泉

(1南方醫科大學，廣州510515；2廣州軍區廣州總醫院)

不同血壓評估參數與老年高血壓患者靶器官損害的關系

段躍興1,2，林仲秋2，董鳳英2，吳自強2，馮國飛2，謝志泉1,2

(1南方醫科大學，廣州510515；2廣州軍區廣州總醫院)

目的 探討不同的血壓評估參數與老年高血壓患者靶器官損害之間的關系。方法 選取886例老年高血壓患者，對受試者的一般情況、病史資料等進行調查，并進行生化、動態血壓、超聲心動圖、頸動脈超聲、動脈硬化監測等檢查，隨訪24個月。采用多元線性回歸分別分析診室、動態(24 h、白晝及夜間)、隨訪期峰值及平均血壓、血壓變異性與靶器官損害參數之間的關系。結果 多元線性回歸分析顯示，除診室、隨訪期峰值收縮壓外，其余收縮壓評估參數均與左心室重量指數呈線性正相關(P均<0.05)；除隨訪期峰值收縮壓外，各血壓評估參數均與頸總動脈內膜中層厚度、肱踝脈搏波傳導速度呈線性正相關(P均<0.05)；隨訪期平均收縮壓及各收縮壓變異系數與尿微量白蛋白呈線性正相關(P均<0.05)。結論 診室、動態、隨訪期平均收縮壓及收縮壓變異性均與靶器官損害參數存在一定程度的相關關系，其中隨訪期收縮壓變異系數和夜間短時收縮壓變異系數的關聯性最強;隨訪期峰值收縮壓與靶器官損害無關聯性。

高血壓；診室血壓；動態血壓；血壓變異性

通常認為血壓的絕對水平(尤其是收縮壓)是靶器官損害和血管事件發生的主要預測指標。但近來研究發現，血壓變異性指標也是獨立于血壓絕對水平之外的重要預測指標[1,2]。但同時分析血壓絕對水平、血壓變異性指標與靶器官損害關系的研究未見報道。本研究通過觀察老年高血壓患者診室血壓、動態血壓、隨訪期峰值血壓及平均血壓、血壓變異性等，分析其與靶器官損害之間的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月～2016年7月在廣州軍區廣州總醫院的高血壓患者797例，其中男628例、女169例，年齡(74.9±3.9)歲，BMI(23.6±3.3)kg/m2，空腹血糖(6.08±1.50)mmol/L。納入標準參照《中國高血壓防治指南2010》[3]，排除失訪、隨訪期間死亡、數據缺失以及繼發性或惡性高血壓患者。

1.2 診室血壓測量 包括基線和隨訪期診室血壓。采用上臂式電子血壓計，由經過培訓的醫生進行測量。測量前排空膀胱，休息10 min，禁煙、茶或咖啡，裸露右上臂，袖帶與心臟平行。測量3次，每次間隔5 min，取最后兩次血壓的平均值。

1.3 血、尿生化檢驗 采用德國利霸(XL300)全自動生化分析儀測定血糖、糖化血紅蛋白、尿酸、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)和血肌酐等。采集受試者的晨尿標本，用免疫比濁法測定尿微量白蛋白(MAU)水平。

1.4 24 h動態血壓監測 采用美國Space Lab 90217型動態血壓儀進行動態血壓監測，要求測壓時上臂不動，盡可能保持手臂伸直和靜止狀態。動態血壓監測的有效血壓讀數要求達到監測次數的80%以上，否則重新監測。6:00～22:00的平均血壓水平為白晝血壓，設置為每30 min測量1次；22:00～6:00 的平均血壓水平為夜間血壓，設置為每1 h測量1次。

1.5 心功能檢測 采用德國西門子(Acuson Sequoia 512)彩色多普勒超聲診斷儀測量舒張末期左室內徑、舒張末期間隔厚度和左室后壁厚度，根據改良的Devereux公式計算LVMI。

1.6 頸動脈血管檢測 采用德國西門子Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀測量頸總動脈內膜中層厚度(IMT)及是否有頸動脈斑塊形成，結果取左、右側IMT中最大者進行分析。

1.7 動脈硬化監測 采用日本科林公司VP-1000(BP-203RPE11)型全自動動脈硬化測定儀采集左、右兩側肱踝脈搏波傳導速度(baPWV)數值。測量前囑受試者不吸煙并休息5 min以上，結果取左、右兩側baPWV中的最大者進行分析。

2 結果

797例患者TC(5.48±1.05)mmol/L、LDL-C(2.76±1.02)mmol/L、HDL-C(1.10±0.31)mmol/L、TG(3.07±1.04)mmol/L、診室收縮壓(140.2±14.2)mmHg、24 h收縮壓(135.7±13.6)mmHg、白晝收縮壓(136.9±13.2)mmHg、夜間收縮壓(133.7±12.5)mmHg、隨訪期收縮壓(137.6±13.4)mmHg、隨訪期峰值收縮壓(163.1±11.6)mmHg、隨診間收縮壓變異系數9.99±3.93、24 h收縮壓變異系數12.85±4.16、白晝收縮壓變異系數11.46±3.54、夜間收縮壓變異系數10.74±4.20、LVMI(161.18±19.58)g/m2、IMT(1.02±0.29)mm、baPWV(20.17±4.46)m/s、MAU(21.57±10.75)mg/L。

分別以LVMI、IMT、baPWV、MAU作為因變量，以診室、24 h、隨訪期峰值、隨訪期平均收縮壓及隨訪期、24 h、白晝/夜間收縮壓變異系數作為自變量，同時校正年齡、性別、BMI、FBG、TC、LDL-C、HDL-C、TG及服用降壓藥等的影響，根據標準化回歸系數顯示其關聯性，采用多元線性回歸分別分析不同血壓評估指標對靶器官損害參數的影響。結果顯示，除診室、隨訪期峰值收縮壓外，其余收縮壓評估指標均與LVMI呈線性正相關(P均<0.05)；除隨訪期峰值收縮壓外，各血壓評估指標均與IMT、baPWV呈線性正相關(P均<0.05)；隨訪期平均收縮壓及各收縮壓變異系數指標與MAU呈線性正相關(P均<0.05)。見表1。

3 討論

血壓絕對水平和血壓變異性是目前評估人體血壓的兩種重要參數[2]。目前血壓的絕對水平主要通過診室血壓、家庭自測血壓、24 h動態血壓等方法獲取，血壓的異常升高會增加血管內環形張力和剪切應力，造成血管壁增厚和彈性降低，引起血管和器官的缺血和缺氧，從而導致動脈血管病變和靶器官的損害[4]；血壓變異性參數指標主要包括長期血壓變異(隨訪期間血壓變異)和24 h短時血壓變異。血壓變異性增高會使血管壁的剪切力增加，從而通過氧化應激、增加內皮細胞黏附分子表達等機制時血管重塑和動脈粥樣硬化形成[5]。而血壓的絕對水平參數和血壓變異性參數對靶器官損害的影響大小目前則罕見相關報道。

本研究的多元線性回歸分析結果顯示，診室收縮壓與IMT和baPWV呈線性正相關。既往多項研究發現與動態血壓相比，診室血壓與baPWV的關系更為密切，其原因可能與動脈硬化和血壓升高互為因果有關[6, 7]。本研究還顯示，24 h動態收縮壓、白晝收縮壓及夜間收縮壓均與LVMI、IMT和baPWV呈線性正相關。本研究結果與既往多項研究結論相似[6～8]。同診室血壓一樣，本研究結果中動態收縮壓與MAU也無相關關系，但有研究發現MAU與24 h收縮壓和24 h平均動脈血壓密切相關[9,10]。分析原因其可能有：與LVMI、IMT和baPWV相比，患者MAU檢驗在尿液標本留取的方法上可能存在著差異；高血壓導致的腎功能損害較心腦血管損害緩慢；本研究的人群為老年患者，腎功能損害受年齡或其他混雜因素的影響較大，消除了血壓水平與腎功能損害之間的關聯性。

本研究顯示，隨訪期峰值收縮壓與各靶器官損害參數均無明顯的相關關系，而隨訪期平均收縮壓與各靶器官損害參數均有明顯的相關關系，且與其他血壓絕對水平的評估指標相比，隨訪期平均收縮壓與靶器官損害的關聯性最強。本研究隨訪期峰值血壓與靶器官損害無關，其原因可能與影響峰值血壓的混雜因素較多有關；文獻研究發現既往國內外關于峰值血壓與靶器官損害之間關系的研究罕有報道，僅Rothwell等[11]研究發現峰值血壓與卒中密切相關，故其與靶器官損害之間的關系需進一步深入研究[12]。

本研究顯示，各收縮壓變異系數與各靶器官損害參數均有明顯的線性相關關系，隨訪期間血壓變異系數和夜間短時收縮壓變異系數與各靶器官損害之間關聯性最強。無論是隨訪期血壓變異性還是短時血壓變異性，國內外多項研究均發現與靶器官損害關系密切。朱威等[13,14]研究中均顯示短時血壓變異與左室肥厚、IMT等參數明顯正相關：夜間收縮壓變異性與靶器官損害的關聯性強于24 h、白晝收縮壓變異性，而張清瓊等[14]研究結果顯示24 h收縮壓變異與靶器官損害的關聯性弱于24 h收縮壓絕對水平。隨訪期血壓變異和短時血壓變異性相比較，隨訪期收縮壓變異性與靶器官損害的關聯性弱于夜間收縮壓變異性而強于24 h和白晝收縮壓變異性；而既往有研究顯示[15]，隨訪期血壓變異性與白晝血壓變異性呈正相關，本研究證實了兩者之間的關系，但發現白晝血壓變異是所有變異性參數中與靶器官損害關聯性最差的指標。

本研究的不足之處在于：盡管確定了不同血壓評估參數與靶器官損害之間的關系，但仍不能確定兩者之間的因果關系；另一方面，盡管本文為較大樣本量的臨床研究，但人群為老年患者，難以推廣至全部人群中。但是本研究仍提示我們臨床上降低血壓仍是高血壓管理的主要目標，同時要關注血壓的變異性，選用合理的降壓藥物，實現平穩降壓，以減少靶器官的損害和心腦血管事件的發生。

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