結直腸癌的診斷和治療研究進展

劉盛楠，劉瑞，范婷婷，羅偉生

(1桂林醫學院附屬醫院，廣西桂林541004；2海南醫學院第二附屬醫院；3廣西中醫藥大學)

結直腸癌的診斷和治療研究進展

劉盛楠1，劉瑞2，范婷婷1，羅偉生3

(1桂林醫學院附屬醫院，廣西桂林541004；2海南醫學院第二附屬醫院；3廣西中醫藥大學)

結直腸癌近年來檢出率、發病率、病死率逐漸上升。早期診斷、早期治療是改善結直腸癌患者預后的關鍵。診斷方面，分析家族史和個人史有助于發現結直腸癌高危患者，腫瘤標志物、影像學檢查、內鏡檢查和基因檢測等都有助于結直腸癌的早期診斷。治療方面，單切口腹腔鏡結直腸癌根治術可以在傳統腹腔鏡結直腸癌根治術的基礎上進一步降低手術創傷，個性化新輔助化療治療早期結直腸癌、靶向藥物治療結直腸癌肝轉移療效令人滿意。

結腸癌；直腸癌；腫瘤標志物；內窺鏡；單切口腹腔鏡結直腸癌根治術；新輔助化療；靶向藥物

近年來隨著醫學水平的提高，結直腸癌的檢出率顯著提高，其發病率和病死率逐年上升[1，2]。大約25%的結直腸癌患者在確診時已有癌癥轉移[3]。及早發現、及早診治可有效降低結直腸癌的病死率。近年來結直腸癌診斷及治療均有進展，現綜述如下。

1 結直腸癌的診斷

1.1 早期篩查 結直腸癌起病隱匿，早期基本沒有癥狀,也沒有特異性的臨床表現，故我們要對高危人群進行篩查。家族史和個人史是篩查的主要內容。

1.1.1 家族史 ①家族性腺瘤性息肉病(FAP)。FAP是一種消化道常染色體顯性遺傳病，臨床罕見。其特征表現為結直腸多發息肉(通常>100個),有上述表現者及其一級親屬是發生結直腸癌的高危人群,此類情況約占結直腸癌的1%[4]。②遺傳性非息肉病性結直腸癌(HNPCC)。HNPCC屬于染色體顯性遺傳疾病，主要是由于錯配修復基因種系發生突變引發的染色體異常改變，又被稱為“Lynch綜合征”，屬于少見病。錯配修復基因種系突變檢測為臨床診斷HNPCC的金標準，但檢測成本相對較為高昂，患者檢測周期也較長，在臨床上無法普及[5]。左半結腸和直腸HNPCC的發病率高于右半結腸，可作為篩選的依據[6]。

1.1.2 個人史 ①潰瘍性結腸炎(UC)。UC是一種炎癥性腸病(IBD)，在我國該病比西方國家少見，但目前該病發病率在我國呈上升趨勢。UC 患者結直腸癌的發病率隨病程的延長持續上升[7]。②克羅恩病(CD)。CD是IBD的一種，癌變是CD的并發癥，但CD的癌變率低于UC的癌變率，CD診斷10年后結直腸癌的累積發病率為2.9%。故病程大于10年的CD患者，需密切監測是否進展為結直腸癌[8]。③膽囊疾病。既往存在膽囊切除史的患者,結直腸癌的發病率較高，但發生機制不明。一般認為，膽囊切除術后膽汁分泌的變化和膽汁成分的變化會導致機體發生一系列的病理生理改變，導致膽囊切除術后患者容易發生結直腸癌。在結腸癌細胞中膽酸的濃度比正常黏膜中膽汁酸濃度高3倍多，表明高濃度的膽酸在結直腸癌的發生過程中起重要作用。④下腹部放射治療史。女性生殖系統腫瘤、前列腺癌患者接受放射治療后,罹患結直腸癌的機率顯著增加。因此有下腹部放療史的人群應注意,一旦發生腹部不適的癥狀例如便血、下腹墜脹、排便習慣及大便性狀改變等，要及時進行腸鏡檢查，以早期發現結直腸癌。⑤糖尿病史。既往有糖尿病史者與健康人相比患直腸癌的風險相對較高。2型糖尿病與結直腸癌之間確有關聯，這兩類疾病患者的生活方式和環境危險因素十分相像,例如體質量超標、缺乏體育鍛煉、高糖飲食、年齡偏大等。糖尿病患者應納入結直腸癌高危人群，定期篩查。

1.2 診斷方法

1.2.1 實驗室檢查 包括脫落細胞學、糞便DNA、血清腫瘤標志物[9]。血清腫瘤標志物為最常見的實驗室檢查手段，CEA在結直腸癌患者中的檢出率最高[10]。

1.2.2 影像學檢查 鋇灌腸、CT、MRI是三種常用的結直腸癌影像學診斷方法，各有優勢。其中氣鋇雙重造影檢查有利于發現結直腸癌小病灶。胃腸道螺旋CT可以模擬生成三維仿真影像，將結直腸的形態全部顯現出來，具有快速無創、敏感性高的特點[11]。MRI在結直腸癌術前分期以及術后復發預測方面具有重要的臨床應用價值。CT虛擬結腸鏡(CTC)是一種新誕生的虛擬仿真結腸內鏡，是一種痛苦少、創傷小、方便安全的結直腸檢查方法[12]。CTC完成性高，定位精準，終將在結腸癌術前定位和分期中取代結腸鏡[13，14]，從而更好地指導臨床醫生診療，使更多的患者獲益。

1.2.3 內窺鏡檢查 ①超聲內鏡。在內鏡的基礎上加入了超聲顯像的功能，可以清楚地顯示腫瘤的浸潤深度、是否存在局部淋巴結轉移，并進行結直腸癌的分期。超聲內鏡操作簡單、重復性好、花費低、并發癥極少。Harewood等[15]報道，超聲內鏡判斷結直腸癌 T分期和N分期的準確性分別為91%和82%。②放大內鏡及染色內鏡。兩者是在普通內鏡上裝上不同倍數的放大鏡頭,新式的放大內鏡為變焦內鏡,接近實體顯微鏡的放大倍數, 可放大60～170倍,其診斷結直腸癌的效果與普通內鏡相比更好。染色內鏡是用特定試劑將消化道腫瘤染色的檢查方法,可提高2～3倍結直腸癌檢出率[16]。③共聚焦激光顯微內鏡。激光共聚焦顯微內鏡是內鏡和共聚焦顯微鏡同時檢測和成像的，可顯示細胞的顯微結構，可用于非侵入性的組織學檢查和靶向活檢。④結腸膠囊內鏡(CCE)。CCE主要用于對全結腸黏膜病變的診斷和評估。與普通結腸鏡相比，CCE 具有無創、無需鎮靜、無需擴張腸腔、患者痛苦小的優勢。但其也存在不足：對腸道的清潔度要求極高、不能直接完成內鏡活檢、采集圖像數量巨大、讀取時耗費時間等。

1.2.4 基因診斷 正常細胞演化為癌細胞的過程涉及多個基因和染色體突變，包括癌基因激活、抑癌基因失活、錯配修復基因突變等以及基因的過度表達。結直腸癌的發生和ars、bd-2、p53D等基因有著密不可分的關系,因此檢測病灶組織中這些基因的表達情況有助于診斷結直腸癌。除此之外，微小RNA在結直腸癌中的作用如今已經成為研究熱點。微小RNA由22個核苷酸構成，屬于單鏈非編碼小RNA，其通過調節相關基因的表達在細胞增殖、分化和轉移中起重要作用，可導致癌癥產生也可抑制癌癥發展。基因表達譜或基因芯片技術分析發現，結直腸癌組織中可檢測到多種微小RNA的異常表達。這些微小RNA用于結直腸癌的診斷[17]。

2 結直腸癌的治療

近年來結直腸癌的治療在手術、放化療、靶向治療方面均取得了長足的進展。手術方面單切口腹腔鏡根治術逐漸被應用于臨床。個體化新輔助化療被用于治療早期結直腸癌，靶向藥物被用于治療中晚期結直腸癌，療效均令人滿意。

2.1 單切口腹腔鏡結直腸癌根治術 結直腸癌的治療以手術為主，腹腔鏡結直腸癌根治術是首選手術方式。在過去幾年中，為了最小化創傷、美容、減少手術相關的疼痛和并發癥，單切口腹腔鏡結直腸癌根治術(SIL)逐漸開始用于臨床治療結直腸癌[18]。與傳統的腹腔鏡結直腸癌根治術相比，接受SIL治療的患者住院時間明顯縮短，切口長度顯著縮短，費用低，失血量少，清掃淋巴結多，患者疼痛程度低。但SIL也存在不足，幾乎所有SIL都由經驗豐富的腹腔鏡手術醫生進行。這意味著SIL操作難度較大。SIL中手術器械之間的碰撞和實現手術區域的正確暴露是最難解決的問題。

2.2 個體化新輔助化療 將結直腸癌患者根據復發風險和輔助化療收益分為不同風險層次的幾組，有助于實現CRC的個體化新輔助化療，同時避免患者承受不必要的不良反應。根據TNM分期分類系統，國際癌癥控制聯盟將CRC患者分為Ⅰ～Ⅲ期。根據與預后相關的臨床病理學風險因素，又將Ⅱ期患者分為高風險或低風險兩類。許多國際指南建議高風險的Ⅱ期患者應接受單劑5-FU的輔助化療。復發風險較高的患者可以考慮5-FU與奧沙利鉑的聯合治療方案。但是老年CRC患者，尤其是70歲以上的CRC患者，使用奧沙利鉑化療不能獲益[19]。

2.3 靶向治療結直腸肝轉移 結直腸肝轉移(CLM)是全球常見的結直腸癌轉移途徑。使用單克隆抗體靶向治療結直腸癌效果確切，目前已成為CLM患者的標準化治療手段。抗表皮生長因子受體(EGFR)治療對Kirsten肉瘤病毒致癌基因(KRAS)突變患者有較好的治療效果。西妥昔單抗加FOLFOX方案的療效可能是可靠的，但貝伐珠單抗加奧沙利鉑化療仍然有爭議。研究表明，貝伐單抗不適合用于化療，目前不推薦使用多種靶向藥物進行聯合治療[20]。

綜上所述，我們要提高對大腸癌的認識，從預防抓起，盡可能做到早期診斷，并努力改進結直腸癌的治療方法，預防并發癥及術后再次復發的風險，降低病死率，使患者的生存質量得到改善。

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國家自然科學基金資助項目(81360530)。

羅偉生(E-mail： 374862206@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.40.037

R735.3+4

A

1002-266X(2017)40-0110-03

2017-05-28)