孕晚期宮內生長受限胎兒彩色多普勒血流顯像相關參數變化及意義

曹春峰，尉傳社，楊彥，林慶祿

(1江蘇大學附屬第四醫院，江蘇鎮江212001；2江蘇大學附屬醫院；3中國人民解放軍第88醫院)

孕晚期宮內生長受限胎兒彩色多普勒血流顯像相關參數變化及意義

曹春峰1，尉傳社2，楊彥1，林慶祿3

(1江蘇大學附屬第四醫院，江蘇鎮江212001；2江蘇大學附屬醫院；3中國人民解放軍第88醫院)

目的探討孕晚期宮內生長受限(FGR)胎兒臍動脈、大腦中動脈、主動脈峽部血流參數變化。方法選取孕晚期胎兒FGR孕婦40例(觀察組)，同期胎兒宮內發育正常孕婦100例(對照組)，分別于孕32～34、34～36、36～40周時進行彩色多普勒超聲，測量臍動脈搏動指數(PI)、阻力指數(RI)及收縮期末流速(PSV)、舒張期末流速(EDV)，計算PSV/EDV(S/D)；大腦中動脈搏動指數(PI)、阻力指數(RI)及收縮期末流速(PSV)；主動脈峽部PSV、收縮末反流流速(ESRV)及二者比值(PSV/ESRV)。結果觀察組孕32～34、34～36、36～40周時胎兒臍動脈PI、RI、S/D均高于對照組；胎兒大腦中動脈PI、RI均低于對照組；胎兒主動脈峽部ESRV均高于對照組，PSV/ESRV均低于對照組；組間比較P均<0.05。兩組各時間點胎兒大腦中動脈及主動脈峽部PSV比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。結論孕晚期胎兒宮內生長受限胎兒臍動脈、大腦中動脈、主動脈峽部血流參數均出現改變，臍動脈和大腦中動脈PI、RI、S/D以及主動脈峽部ESRV、PSV/ESRV均可作為評價FGR的敏感指標。

宮內生長受限；彩色多普勒超聲；臍動脈；大腦中動脈；主動脈弓峽部

胎兒宮內生長受限(FGR)亦被稱為胎盤功能不良綜合征或胎兒營養不良綜合征，是指在各種因素影響下胎兒未能獲得其所應有的生長潛力，其發生可能與母體因素、胎兒因素及胎盤因素有關[1]。目前普遍認為，胎兒宮內營養供應異常及胎盤功能異常是FGR的主要發病機制[2,3]。FGR不僅嚴重影響胎兒發育，而且可能導致圍產兒患病率和病死率異常升高[4,5]。既往多采用超聲檢查雙頂徑、頭圍等指標診斷FGR，但是胎兒生長情況存在個體差異，單純檢測身體發育指標診斷FGR易出現假陽性結果。近年來，彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢測血流參數逐漸應用于FGR的評估。本研究回顧性分析孕晚期FGR胎兒臍動脈、大腦中動脈、主動脈峽部血流參數變化，探討其評價FGR的臨床價值。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選取2015年1月～2016年12月我院收治的FGR孕婦40例(觀察組)，年齡22～45(29.4±5.2)歲，孕32～40周；選取同期胎兒宮內發育正常孕婦100例(對照組)，年齡21～43(28.7±5.0)歲，孕32～40周；兩組年齡、孕周具有可比性。觀察組雙頂徑(7.0±0.9)cm、頭圍(25.9±2.8)cm、腹圍(23.3±3.2)cm、股骨徑(5.0±1.1)mm，對照組雙頂徑(8.8±1.2)cm、頭圍(30.6±3.7)cm、腹圍(30.4±5.3)cm、股骨徑(6.4±1.2)mm，觀察組上述指標均小于對照組(P均<0.05)。FGR診斷符合第六版《婦產科學》診斷標準。兩組均為單胎，在妊娠過程中無妊娠并發癥，無吸煙和飲酒史，無胎盤異常或畸形胎兒。

觀察組足月妊娠36例，胎兒出生時Apgar評分≤7分，出生體質量1 250～2 600 g，6例胎兒出生時發育正常、6例重度窒息、24例輕度窒息、4例于孕34周時胎死宮內。對照組均為足月妊娠，胎兒出生時Apgar評分均>7分，出生體質量2 500～4 200 g；其中91例胎兒出生時發育正常、9例出生時輕度窒息。觀察組異常妊娠結局34例，對照組9例，兩組比較P<0.05。異常妊娠結局判定標準：胎兒(孕≥37周)出生體質量<2 500 g或低于相同孕齡胎兒平均體質量的兩個標準差；新生兒出生時Apgar評分≤7分[6]；胎死宮內；出生時發生缺氧并發癥，如腦癱等；滿足上述條件至少一條判定為異常妊娠結局。

結果顯示，觀察組孕32～34、34～36、36～40周時胎兒臍動脈PI、RI、S/D均高于對照組；胎兒大腦中動脈PI、RI均低于對照組；胎兒主動脈峽部ESRV均高于對照組，PSV/ESRV均低于對照組；組間比較P均<0.05。兩組各時間點胎兒大腦中動脈及主動脈峽部PSV比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1～3。

表1 兩組胎兒臍動脈PI、RI、S/D比較

注：與對照組同時間點比較，*P<0.05。

2 討論

FGR是圍生期常見并發癥之一，FGR胎兒病死率為正常胎兒的4～6倍[7]。研究證實，FGR在一定程度上影響胎兒生長發育，并對其兒童期和青春期智力、體能發育造成負面影響[8～10]。目前，對于此類胎兒臨床尚缺乏早期診斷及預測其妊娠結局的特異性方法[11]。

表2 兩組胎兒大腦中動脈PI、RI、PSV比較

注：與對照組同時間點比較，*P<0.05。

表3 兩組胎兒主動脈峽部PSV、ESRV、PSV/ESRV比較

注：與對照組同時間點比較，*P<0.05。

臍動脈是聯系母體血液系統及胎兒血液系統的紐帶，其血流動力學改變可反映胎盤與母體的病理變化。隨著胎盤逐漸發育成熟，臍動脈阻力(可反映胎兒-胎盤的循環狀態)逐漸降低，血流量逐漸增加，以滿足胎兒的物質代謝需要，確保胎兒正常生長發育[12]。大腦中動脈供應顱腦血液，其血流變化可反映胎兒腦血液循環狀態，胎兒大腦中動脈血流動力學參數可用于評價胎兒宮內窘迫。

本研究在總結了國內外學者研究成果的基礎上，對臍動脈和大腦中動脈血流參數做了優化選擇，臍動脈以S/D、RI、PI作為觀察指標，大腦中動脈以RI、PI、PSV為觀察指標；主動脈峽部由于特殊的血流特點[14]，選擇PSV、ESRV及二者比值作為觀察指標[13]。結果顯示，觀察組孕32～34、34～36、36～40周時胎兒臍動脈PI、RI、S/D均高于對照組。FGR胎兒母體胎盤血流阻力增加，臍血流阻力亦隨之增大，導致臍動脈PI、RI、S/D升高，進入胎盤血氧進一步減少，宮內缺氧程度逐漸加重。如FGR胎兒持續缺氧，可使周圍循環血流阻力加大以致血供減少，影響機體生長發育；同時，腎臟血流量及羊水相應減少，影響宮內環境和圍產兒結局。觀察組孕32～34、34～36、36～40周時大腦中動脈RI、PI均低于對照組。當機體出現缺血缺氧時，大腦中動脈發生代償反應，血管擴張，血流阻力下降，以適應機體最大限度供應腦部血流量[15]。但是，當缺氧進一步加重時大腦中動脈阻力進一步增加，此時大腦中動脈處于失代償狀態，其血流變化并不能真實反映腦缺氧狀態，需結合其他血流參數進行準確評估。本研究兩組各時間點大腦中動脈PSV比較差異無統計學意義，可能與代償機制啟動使血流峰值變化不大有關。

近年來，隨著彩色多普勒超聲技術的不斷發展，臍動脈及大腦中動脈血流參數應用于臨床的研究日漸增多，但二者的敏感性和特異性未進一步提高[16]。隨著主動脈峽部相關研究的開展，臨床監測FGR又多了一可供參考指標，使得通過多血管分析FGR更具說服力。本研究觀察組孕32～34、34～36、36～40周時胎兒主動脈峽部ESRV均高于對照組，PSV/ESRV均低于對照組，兩組各時間點PSV比較差異無統計學意義。主動脈峽部位于動脈導管與主動脈弓交叉處，受主動脈和肺主動脈雙重血流影響。當胎兒發生FGR時，隨著周圍血管缺血缺氧的激發，機體發動代償機制促進血管擴張以增加血流灌注，同時產生乳酸、腺苷等代謝產物，擴張血管，導致心臟排血量降低。主動脈峽部對缺血缺氧較敏感，此處心肌對缺血缺氧可迅速作出代償反應，產生“心保護效應”。此時如發生右心室后負荷加大或左心室負荷降低，主動脈峽部ESRV將異常增高[14]，但心臟的代償效應可使PSV變化不明顯。研究發現，PSV/ESRV能更準確反映主動脈峽部血流情況；由于主動脈峽部位置特殊，PSV/ESRV能消除多普勒取樣線與夾角產生的頻譜誤差[17]。觀察組ESRV升高、PSV/ESRV降低說明胎兒各器官血氧供應發生重新分配，此類胎兒往往是新生兒窒息的高發人群。有研究指出，當胎兒發生FGR時，其血流指數的改變早于靜脈導管[18]。因此，主動脈峽部血流指標ESRV及PSV/ESRV水平變化可能用于早期診斷FGR，并為產科決策是否終止妊娠提供參考依據； PSV/ESRV以指數形式存在，其臨床應用價值更高。

綜上所述，孕晚期宮內生長受限胎兒臍動脈、大腦中動脈、主動脈峽部血流參數均出現異常改變，臍動脈和大腦中動脈PI、RI、S/D以及主動脈峽部ESRV、PSV/ESRV值均可作為評價FGR的敏感指標。

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林慶祿(E-mail: lin_1011peony@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.40.030

R714.5

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1002-266X(2017)40-0089-03

2017-03-10)