支氣管動脈栓塞術治療咯血療效觀察(附125例報告)

王傳卓，劉兆玉

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽 110004)

支氣管動脈栓塞術治療咯血療效觀察(附125例報告)

王傳卓，劉兆玉

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽 110004)

目的觀察支氣管動脈栓塞術治療咯血的療效。方法采用支氣管動脈栓塞術治療咯血125例，其中支氣管擴張62例、肺結核42例、肺癌10例、肺血管畸形3例、隱源性出血3例、塵肺2例、肺曲霉菌感染2例、醫源性損傷1例。結果共栓塞靶血管345支，其中支氣管動脈192支，非支氣管動脈153支。120例(96%)患者在術后24 h內止血，5例咯血癥狀沒有得到有效控制。120例術后24 h內止血的患者隨訪2個月～5年，其中26例出現咯血復發，其中支氣管擴張8例、肺結核12例、肺癌2例、肺血管畸形1例、隱源性咯血1例、肺曲霉菌感染2例；其中18例再次行支氣管動脈栓塞術止血，7例早期復發者主要由于非支氣管動脈漏栓所致，11例中晚期復發者主要由于栓塞的血管再通及非支氣管動脈系統血運重建所致。隨訪過程中未發現嚴重并發癥。結論支氣管動脈栓塞術治療咯血安全有效。

咯血；支氣管動脈栓塞術；側支循環

咯血是呼吸系統常見的急癥。一次性咯血200 mL以上即有窒息風險，相比血液的丟失而言，窒息所帶來的后果更加嚴重[1]。內科保守治療大咯血的病死率在50%以上；很多患者由于急性低氧血癥、慢性肺臟疾病及病變范圍廣而不適合外科手術[2]。隨著介入診療技術的發展，支氣管動脈栓塞術(BAE)開始被用于治療咯血[3,4]，但相關文獻病例數目均較少。2012年6月～2017年6月，我們共采用支氣管動脈栓塞術治療咯血患者125例，現報告其療效、安全性并總結治療經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男94例，女31例，年齡9～80歲，中位年齡45.7歲。符合以下標準其中之一：①符合大咯血診斷標準(一次咯血量超過500 mL或一次咯血量超過300 mL，且伴由呼吸道阻塞、血流動力學不穩定)；②一次咯血量在200 mL以上、存在窒息風險；③咯血7 d以上且日咯血量超過100 mL,內科保守治療難以控制。原發疾病包括支氣管擴張62例、肺結核42例、肺癌10例、肺血管畸形3例、隱源性出血3例、塵肺2例、肺曲霉菌感染2例、醫源性損傷1例(氣管鏡下腫物活檢所致)。患者病程1 d～20余年不等，本次就診日咯血量100～1 500 mL，患者術前均行肺CT檢查以明確出血原因及病變部位，其中35例行CTA檢查。

1.2 支氣管動脈栓塞手術方法 采用Seldinger法穿刺右股動脈，留置5 F動脈鞘，使用5 F豬尾導管行胸主動脈造影，尋找病變血管及其開口位置，使用RLG或Cobra導管于氣管分叉水平上下尋找支氣管動脈開口、造影。目標血管失去正常血管形態，表現為網狀增多、增粗、迂曲、支氣管動脈-肺動、靜脈分流、造影劑直接外溢或病變區染色加深等征象者視為病變血管，對其進行栓塞。如病變血管較細、迂曲，常規導管無法進入時，使用微導管。常規造影未發現病變血管時，行升主動脈及雙側鎖骨下動脈造影。如造影檢查未發現異常血管，可對可疑供血的支氣管動脈進行栓塞。

明確病變血管后，需仔細辨認是否存在脊髓動脈、肋間后動脈等與之共干，一旦發現脊髓動脈共干情況，必須將導管跨越其遠端1 cm以上。如使用微導管也無法跨越，則放棄此病變血管栓塞；如發現肋間后動脈等血管與支氣管動脈共干時，盡量將導管跨越正常血管后栓塞。將導管送至靶血管后，根據靶血管粗細，采用直徑為300～700 μm的明膠海綿顆粒、PVA顆粒或Embosphere微球進行栓塞，將栓塞材料與對比劑制成混懸液，透視下緩慢注入至靶血管，直致血流減慢、末梢不顯示、保留少許主干時完成此血管栓塞；栓塞過程中一旦出現反流，立即停止栓塞劑注入。對于靶血管增粗明顯或存在較大支氣管動脈-肺動、靜脈瘺者，可使用明膠海綿條或鋼圈栓塞主干。靶血管栓塞后均行DSA造影證實達到栓塞目的時結束治療，拔出導管及動脈鞘，穿刺點壓破止血，注意足背動脈搏動情況。

2 結果

125例患者共栓塞靶血管345支，其中支氣管動脈192支；非支氣管動脈153支，其中肋間動脈88支，膈下動脈20支，胸廓內動脈22支，胸廓外動脈6支，甲狀頸干7支，胃左動脈6支，其他4支。120例(96%)患者在術后24 h內止血。5例患者咯血癥狀沒有得到有效控制，其中2例由于導管尖無法穩定地嵌入病變處支氣管動脈未行栓塞；1例因造影時發現脊髓動脈與病變支氣管動脈共干，使用微導管仍無法有效避開脊髓動脈，未行栓塞；1例肺癌大咯血患者及1例肺結核并發食管-氣管瘺患者均在術后24 h內死亡。

120例術后24 h內止血患者隨訪2個月～5年。26例(21.7%)出現咯血復發，其中1月內復發9例(34.6%)，1～3月復發5例(19.2%)，3～12月復發6例(23.1%)，1～5年復發6例(23.1%)。26例復發患者中，支氣管擴張8例(12.9%)，肺結核12例(28.6%)，肺癌2例(20%)，肺血管畸形1例(33.3%)，隱源性咯血1例(33.3%)，肺曲霉菌感染2例(100%)。26例復發患者中，18例再次行支氣管動脈栓塞術止血，其中13例重復栓塞1次，3例重復栓塞2次，2例重復栓塞3次。其中早期復發(支氣管動脈栓塞術后1個月內)7例，共栓塞支氣管動脈3支、非支氣管動脈15支(2支為首次栓塞后再通)；中晚期復發(支氣管動脈栓塞術后1個月以后)11例，共栓塞支氣管動脈10支(6支為首次栓塞后再通)、非支氣管動脈23支(7支為首次栓塞后再通)。另8例復發患者，2例行外科手術(1例肺結核，1例支氣管擴張)治療，2例肺癌咯血復發死亡，4例拒絕進一步介入或外科手術治療僅行保守治療。隨訪過程中36例出現胸、肩部疼痛，均可忍受、逐漸緩解；1例術后第2天出現下肢肌力減退，行胸腰椎MR檢查脊髓信號未見確切異常，給予甘露醇脫水、營養神經治療3 d后肌力恢復。

3 討論

咯血是指喉部、氣管、支氣管及肺實質出血，血液經咳嗽由口腔咯出的一種癥狀。咯血可分痰中帶血、少量咯血(日咯血量<100 mL)、中等量咯血(日咯血量100～500 mL)和大咯血(日咯血量>500 mL)[5]。不同咯血量患者的治療原則目前臨床尚未達成一致。多數學者認為所有大咯血患者、可疑影響肺通氣(即存在窒息風險)的任何咯血量患者及中等量咯血內科保守治療無效患者可行支氣管動脈栓塞術止血治療；對于少量咯血患者，內科保守治療多能到達到有效緩解。相對于止血、挽救生命而言，大咯血患者的介入治療無絕對手術禁忌證，出血傾向、重要臟器功能衰竭、全身情況較差等均視為相對禁忌證。對于存在窒息風險的大咯血患者，保守治療病死率可達50%～85%[6]。

咯血患者的出血血管可來自體循環系統和(或)肺動脈系統，95%的咯血出血來自體循環系統。引起咯血最常見的血管為支氣管動脈，起源及數目存在較多變異，約70%的患者起源于胸5、6椎體水平的降主動脈，右側1支居多，左側多為1～2，少數為左右支氣管動脈共干[7]；10%起源于胸5、6椎體水平以外的胸主動脈或主動脈弓；其余的20%來源于胸廓內動脈、鎖骨下動脈、膈下動脈、甲狀頸干等[8]。本研究125例咯血患者共栓塞靶血管345支，其中支氣管動脈192支、非支氣管動脈153支，可見體循環非支氣管動脈引起的咯血也占有相當比例，以肋間動脈、胸廓內動脈和膈下動脈最為常見。故盡可能全面地找出病變血管，是支氣管動脈栓塞術成功的前提條件。

咯血復發原因較多，復發時間不同，原因多不相同[9]。早期復發患者多由于出血動脈漏栓而復發，中晚期復發多由于栓塞血管再通、新的側支循環生成或其他來源的動脈出血導致。本研究7例早期復發并行支氣管動脈栓塞術治療的患者，栓塞支氣管動脈3支、非支氣管動脈15支(2支為首次栓塞后再通)，即咯血復發主要由于非支氣管動脈漏栓所致。11例中晚期復發患者共栓塞支氣管動脈10支(6支為首次栓塞后再通)、非支氣管動脈23支(7支為首次栓塞后再通)，即咯血復發主要由于之前栓塞的血管再通及非支氣管動脈系統血運重建所致[10]。對咯血復發患者原發病統計后發現，2例曲霉菌感染患者均有咯血復發，相關文獻也報道曲霉菌感染與咯血復發存在直接關聯。本研究肺結核患者咯血復發率高于肺癌和支氣管擴張患者，可能與肺結核患者病程較長，異常的側支血管豐富有關，尤其伴有毀損肺患者，很難將所有病變血管栓塞完全[11,12]。

栓塞顆粒大小的選擇方面，推薦使用直徑>325 μm的顆粒，避免支氣管-肺動脈分流及神經末梢損傷。對于栓塞材料種類，應盡量選擇既能栓塞末梢細小血管又能永久性栓塞的材料，避免咯血復發[13]。明膠海綿是早期治療咯血最主要的栓塞劑，可達到即刻止血目的，但明膠海綿是一種中期栓塞材料，栓塞后2周左右可被吸收，易導致血管再通、咯血復發，遠期止血效果欠佳。PVA顆粒和Embosphere微球均是永久栓塞劑，臨床中具備更好的栓塞止血效果。區別在于PVA顆粒外形粗糙，易堵塞微導管；Embosphere微球是球形結構、大小均勻，不易堵塞微導管，更容易進入末梢血管達到久性栓塞目的[14]。彈簧圈作為一種永久栓塞材料，只能栓塞病變血管主干，容易形成側支循環，難以實現徹底止血，因此彈簧圈需要與栓塞末梢血管的顆粒配合使用達到止血目的。

支氣管動脈栓塞術并發癥主要是栓塞后疼痛，最嚴重的并發癥是脊髓動脈栓塞[15]，確切造影認清脊髓動脈，透視下緩慢注射栓塞劑避免反流，加之微導管的使用可避免嚴重并發癥出現。本研究36例出現胸、肩部疼痛等栓塞綜合征，1例術后第2天出現下肢肌力減退，胸腰椎MR檢查脊髓信號未見異常，對癥治療3天后癥狀消失。

綜上所述，支氣管動脈栓塞術是治療咯血的一種安全、有效的微創治療手段，病變血管漏栓、栓塞后血管再通及側支循環生成是術后復發的主要原因，術中仔細尋找出血動脈、合理使用栓塞劑是確保栓塞止血成功的關鍵。

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劉兆玉(E-mail: liuzy@sj-hospital.org)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.40.026

R441.7

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1002-266X(2017)40-0079-03

2017-09-19)