直接前入路全髖關節置換治療伸直型髖關節強直患者的效果

龔大偉,陽運康,陳歌,尹一然,任曄

(西南醫科大學附屬醫院，四川瀘州646000)

直接前入路全髖關節置換治療伸直型髖關節強直患者的效果

龔大偉,陽運康,陳歌,尹一然,任曄

(西南醫科大學附屬醫院，四川瀘州646000)

目的 探討直接前入路(DAA)全髖關節置換治療伸直型髖關節強直的臨床效果。方法 81例伸直型髖關節強直患者隨機分為A組39例、B組42例，分別進行直接DAA全髖關節置換和后外側入路全髖關節置換。納入患者均為單側置換(先置換嚴重側)，手術均由同一高年資主刀醫師完成，記錄患者切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量，住院時間、單拐行走時間、棄拐行走時間，術前、術后及隨訪期間采用Harris評分、VAS評價髖關節功能及疼痛程度，術后進行影像學評價，并收集相關并發癥。結果 患者均獲隨訪，平均隨訪23.5個月；與B組比較，A組切口長度短，術中出血量、術后引流量少，住院時間、單拐行走時間及棄拐行走時間短，術后3 d VAS低，術后1、3個月Harris評分高(P均<0.05)。兩組手術時間、末次隨訪時VAS、Harris評分比較，P均>0.05。A組并發癥發生率低于B組 (P<0.05) 。結論 DAA全髖關節置換應用于伸直型髖關節強直患者中能快速減輕其疼痛及提高髖關節功能，且能降低術后并發癥發生風險。

髖關節強直；髖部直接前入路；髖部后外側入路；髖關節置換術

髖關節強直是由于髖關節周圍軟組織及關節內產生黏連、攣縮，軟骨受到破壞，纖維組織機化，形成的纖維強直或骨性強直[1]。常見病因有強直型脊柱炎、類風濕性關節炎、快速破壞性骨關節病、創傷性髖關節強直、關節結核等。根據髖關節攣縮形態分為伸直型強直(最大屈髖≤30°)和屈曲型強直。人工髖關節置換為目前比較公認的非感染性髖關節強直終末期最佳治療方法[2]，由于髖關節形態的改變及關節周圍組織的攣縮畸形，與常規置換相比，具有較高的特殊性與危險因素[3]，因此選擇一項安全、高效的手術方式尤為重要。2012年6月～2016年2月，本文對直接前入路(DAA)與后外側入路全髖關節置換治療伸直型髖關節強直的效果進行了比較。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 伸直型髖關節強直患者81例。納入標準：髖關節伸直型強直畸形(最大屈髖≤30°)，且有全髖人工關節置換術指征；BMI≤35 kg/m2。排除標準：年齡偏大且患有嚴重基礎疾病者；創傷性髖關節強直合并內固定需取出者；股骨嚴重短頸畸形，髓腔重度狹窄或形態異常；股骨近端嚴重骨質疏松；有關節感染病史及其他關節置換禁忌者。將患者隨機分為A組39例，B組42例。A組中，男25例、女14例，年齡(45.3±12.5)歲，病程(12.8±3.4)年，BMI(32.4±2.5)kg/m2，術前關節活動度(關節內收、外展、內旋、外旋、前屈、后伸)為25.6°±3.6°，強直性脊柱炎繼發髖骨關節炎(按照1984年修訂的紐約診斷標準)21例、類風濕性關節炎(依據美國風濕病學會1987年修訂的RA分類標準)10例、其他病因8例。B組中，男29例、女13例，年齡(50.2±16.7)歲，病程(13.2±5.1)年，BMI(33.6±2.8)kg/m2，術前關節活動度為28.5°±1.7°，強直性脊柱炎繼發髖骨關節炎25例、類風濕性關節炎11例、其他病因6例。兩組基線資料有可比性。

1.2 手術方法 手術均由同一高年資主刀醫師完成，均使用美國強生(Depuy)公司的生物型假體，陶瓷對陶瓷或陶瓷對高鉸鏈聚乙烯摩擦界面，Pinnacle臼杯， Corail 或 Trilock生物柄，術中股骨干骨折選用的生物型加強柄除外。A組：麻醉滿意后，患者取仰臥位，無菌薄膜封閉會陰區，恥骨聯合正對手術床可折疊部分，骨盆下墊一軟墊，雙下肢均需常規消毒鋪巾，以髂前上棘為骨性標志，向下、向后2～3 cm，連接同側腓骨頭，以連線方向做一長8～10 cm手術切口，切開皮膚，沿闊筋膜張肌與縫匠肌間隙(Hueter間隙)，向上分離至髂前上棘，向下至股骨頸上方，結扎或電凝旋股外側動脈升支或分支，顯露并“工”字型切開關節囊，保留股骨距約1.5 cm，行股骨頸截骨，取出股骨頭，充分顯露髖臼，清理髖臼內軟組織及周圍骨贅，保持適度外展及前傾角，打磨髖臼，試模滿意后，植入髖臼假體。過伸約30°，內收外旋患髖，仔細松解上方及后方關節囊，以能充分暴露股骨大轉子內側壁為止。用帶雙偏心距的擴髓保持器以適度股骨前傾角擴髓，試模滿意后，植入股骨柄及股骨頭假體，測試關節活動度，并做軟組織松解，再次C臂透視滿意后，沖洗創口，清點器械，逐層縫合，并放置一根負壓血漿引流管。B組：麻醉滿意后，保持患髖向上，取側臥位，以大轉子為骨性標志，做一長12～15 cm弧形切口，依次切開皮膚、筋膜，游離皮下組織，沿臀大肌纖維方向做鈍性分離，切斷臀中肌于大轉子處止點，切開關節囊，脫位髖關節(若脫位困難，可行大轉子截骨，最后再予以縫合)，保留股骨距約1.5 cm，行股骨頸截骨，取出股骨頭，充分顯露髖臼，清理髖臼內軟組織及周圍骨贅，保持適度外展及前傾角，打磨髖臼，試模滿意后，植入髖臼假體。保持患肢內收內旋位，用擴髓保持器以適度前傾角擴髓，試模滿意后，植入股骨柄及股骨頭假體，測試關節活動度，沖洗創口，清點器械，逐層縫合，放置一根負壓血漿引流管。術后當日，囑兩組患者作踝泵練習，術后第2天，做髖關節主被動屈伸訓練，并嘗試下床扶雙拐行走;術后第3天，做股四頭肌等長收縮鍛煉及腘繩肌鍛煉;術后1周可嘗試扶單拐行走(A組)。患者均于術后8～12 h內口服利伐沙班30 mg,1次/d，共服用35 d，預防靜脈血栓栓塞癥(VTE)形成；術后第2天拔除血漿引流管；靜滴頭孢呋辛鈉3 d,預防感染；依據疼痛“三階梯原則”予以“多模式鎮痛”及“超前鎮痛”。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組切口長度、手術時間、術中出血量[(術后紗布總質量+術后沖洗液總質量)-(術前干紗布+沖洗液的總質量)]、術后引流量、住院時間、單拐行走時間、棄拐行走時間，術前、術后3 d及末次隨訪時采用VAS評價疼痛程度，術前、術后1個月、術后3個月及末次隨訪時采用Harris評分評價髖關節功能，收集相關并發癥，并進行術后影像學評價。

2 結果

2.1 兩組術中術后相關臨床指標比較 A組切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、單拐行走時間、棄拐行走時間分別為(10.2±1.4)cm、(86.4±11.6) min、(150.4±21.3) mL、(75.3±8.2) mL、 (3.5±1.2) d、(7.5±2.4) d、(15.6±3.6) d，B組分別為(16.3±2.5)cm、(75.2±9.8) min、(342.2±45.6) mL、(156.2±24.6) mL、 (7.3±2.1) d、(16.7±3.2) d、(28.8±4.2) d。兩組除手術時間比較，P>0.05，其他指標比較，P均<0.05。

2.2 兩組手術前后Harris及VAS比較 A組術前、術后3 d、末次隨訪時VAS分別為(6.1±2.4)、(2.6±1.2)、(1.3±0.2)分，B組分別為(6.3±1.9)、(5.3±1.9)、(1.9±0.6)分；與B組比較，A組術后3 d VAS低(P<0.05)。A組術前、術后1個月、術后3個月、末次隨訪時Harris評分分別為(42.6±3.5)、(66.7±5.4)、(75.3±5.8)、(82.3±6.7)分，B組分別為(43.1±3.1)、(52.3±4.2)、(61.2±2.5)、(78.5±4.2)分。與B組比較，A組術后1、3個月Harris評分高(P均<0.05);兩組末次隨訪時比較，P>0.05。

2.3 術后影像學表現及并發癥 患者均獲隨訪，至少隨訪1年，平均隨訪23.5個月。A組未發生術中醫源性骨折及術后脫位，B組發生術中醫源性股骨近端骨折2例、股骨干骨折1例、髖關節后脫位1例；另外，A組發生股外側皮神經損傷2例、異位骨化(Brooker分級Ⅰ級)1例；B組坐骨神經挫傷2例、異位骨化(Brooker分級Ⅰ級2髖，Ⅱ級1髖)3例，髖臼假體松動1例。A組并發癥發生率低于B組(P<0.05)。兩組均未出現感染、VTE、股骨假體下沉等并發癥。

3 討論

目前，髖關節置換用于髖關節強直終末期的治療已成為學界共識，由于此型髖關節解剖及病理生理的異常，相比于普通置換，具有特殊性與危險性。有學者認為，長期攣縮的髖關節矯正，難點在于骨盆代償性傾斜，髖骨性融合時真臼的定位以及對周圍攣縮軟組織的松解[4]。做到這些的前提是獲得良好的手術暴露，因此選擇一種安全、高效的手術入路成為了關鍵。

關于手術入路，目前國內外專家尚未達成統一標準。Sochart等[5]均采用外側入路及大轉子截骨，暴露股骨近端后切除關節囊，直視股骨頸及其與髖臼相融合部分，獲得了良好的暴露。Rittmeister 等[6]采用改良前外側與外側聯合入路髖關節置換治療強直性脊柱炎髖關節融合，較為容易地松解了關節前方攣縮的軟組織。盧世璧等[7]認為,髖關節屈曲強直時，后外側入路可以清楚顯露股骨頸及髖臼，有利于股骨頸截骨。但有學者認為，雖然后外側入路顯露股骨側相對容易；若伴有股骨外旋畸形則很難顯露外旋肌群及后方關節囊；若伴有內收畸形，則很難顯露及松解前方關節囊。我們也認為，采用后外側入路治療伸直型(屈曲≤30°)髖關節強直，存在以下問題：在髖骨性強直時，術中髖關節后脫位是難題，若合并同側膝關節強直則更為困難；由于大轉子的遮擋，股骨頸截骨不便，且容易損傷坐骨神經；患者多伴有廢用性及藥源性骨質疏松，術中搬動過程中易引起醫源性骨折；不能很好松解前方攣縮軟組織。本研究中，B組因術中搬動引起股骨近端骨折2例及股骨干骨折1例，前者予以單純鋼絲捆扎，后者予以鋼絲捆扎聯合加長柄固定；坐骨神經挫傷2例，予以營養神經治療，于術后3個月恢復，并發癥發生的風險高于A組。

DAA入路又稱Hueter入路，此入路理論上無需切斷任何肌肉，從闊筋膜張肌及縫匠肌間隙進入，走形于股神經平面與股外側皮神經平面之間；患者取仰臥位，便于麻醉管理；能直接從髖關節前方顯露股骨頸，有利于股骨頸截骨和松解前方攣縮軟組織。據國外文獻[8,9]報道，DAA入路具有對組織損傷小、術后患者疼痛輕、住院時間短、恢復快、異位骨化率及VTE形成率低，無坐骨神經損傷的風險等優點，符合快速康復外科理念。本研究中，與B組比較，A組患者的切口長度短，術中出血量、術后引流量少，術后3 d VAS低，術后1、3個月Harris評分高，住院時間、單拐行走時間及棄拐行走時間短。提示DAA全髖關節置換應用于伸直型髖患者中療效優于后外側入路全髖關節置換。但仍有2例患者股外側皮神經損傷引起術后大腿前外側區麻木，可能因手術切口偏外或偏上造成。Bergin等[10]還認為,股骨偏心距較小也是股外側皮神經損傷的獨立危險因素，術中需要避免過度收縮闊筋膜張肌和縫匠肌，以降低此神經損傷風險。

股骨側的顯露為DAA操作的難點。有研究曾報道，由于術中股骨暴露的困難和外科醫生對引起假體周圍骨折并發癥的認識，常導致其更容易使用偏小號的股骨假體，特別在沒有術中透視設備的情況下。筆者認為，顯露股骨時，應盡量內收外旋患髖，并用Hook鉤拉住頸部向外上方提起后進一步松解上方關節囊，并使用特制彎鉤抬起股骨近端，以能充分暴露股骨大轉子內側壁為止，由于患者骨質條件一般較差，術中切忌暴力牽拉，防止醫源性骨折。作為初期開展，建議選擇BMI≤30 kg/m2的患者，本研究中，DAA組患者BMI為(32.4±2.5)kg/m2，隨訪期間，未發生股骨側醫源性骨折及因股骨假體偏小而引起的松動和下沉。

DAA全髖關節置換應用于伸直型髖關節強直患者中能快速減輕其疼痛及提高髖關節功能，且能降低術中及術后并發癥發生風險。但遠期療效尚需觀察。

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2017-03-08)