高齡患者圍術期腦卒中的危險因素及預測指標研究

金哲如+姚瓊+吳森翔+葉華

[摘要] 目的 分析高齡患者圍術期腦卒中的危險因素并探討相關血清學指標預測腦卒中的價值。 方法 收集我院圍術期腦卒中且年齡≥60歲的患者48例，采用多因素Logistic回歸模型分析圍術期腦卒中的危險因素，同時繪制中性粒細胞與淋巴細胞計數比值（NLR）和纖維蛋白原（FIB）預測腦卒中的受試者工作（ROC）曲線。結果 多因素分析顯示圍手術期患者合并有高血壓病、糖尿病、腦卒中史、FIB和NLR升高是發生腦卒中的危險因素；同時NLR和FIB預測圍術期腦卒中的曲線下面積分別為0.754和0.566，NLR預測腦卒中的最佳診斷點為3.05，敏感度和特異度分別為73.4%和77.2%。 結論 高血壓病、糖尿病、腦卒中史、FIB和NLR升高是圍術期腦卒中發生的危險因素，同時NLR可作為一項早期預測指標，對早期發現圍術期腦卒中具有一定價值。

[關鍵詞] 高齡；圍術期；卒中；危險因素；預測

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）34-0091-04

Study on the risk factors and predictive index of perioperative stroke in elderly patients

JIN Zheru YAO Qiong WU Senxiang YE Hua

Wenzhou Peoples Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of perioperative stroke in elderly patients and to explore the value of related serological markers in predicting stroke. Methods 48 patients with perioperative stroke and age≥60 years old were collected in our hospital. Multivariate logistic regression model was used to analyze the risk factors of perioperative stroke， and at the same time the ROC curve of the ratio of neutrophils to lymphocyte count（NLR） and fibrinogen（FIB） in predicting stroke was mapped. Results Multivariate analysis showed that complicated hypertension， diabetes mellitus， stroke history， increased FIB and NLR in the patients during perioperative period were the risk factors for stroke； while the area under the curve of NLR and FIB in predicting perioperative stroke was 0.754 and 0.566 respectively， and the best diagnostic point for NLR in predicting stroke was 3.05. Sensitivity and specificity were 73.4% and 77.2% respectively. Conclusion The history of hypertension， diabetes mellitus， stroke， increased FIB and NLR are the risk factors of perioperative stroke. At the same time， NLR can be used as an early predicting indicator， which has a certain value in early detection of perioperative stroke.

[Key words] Advanced age； Perioperative period； Stroke； Risk factors； Prediction

隨著老齡化社會的到來，接受手術治療的高齡患者逐漸增加，圍術期腦卒中也在臨床診療中更加常見。由于圍術期腦卒中具有起病急、進展快、致死率高的特點，早期識別腦卒中發生的主要風險因素及尋找有效的預測指標至關重要。目前相關領域的研究多聚焦在腦外科和心腦血管等高危手術[1，2]。據文獻報道[3]，圍術期腦卒中在心外科手術發生率為1.4%～3.8%，而在非心外科手術發生率為0.08%～0.7%。Sharifpour M等[4]研究發現，高齡是圍術期腦卒中的風險因素之一，這類人群圍術期腦卒中住院時間長，預后差，死亡風險更高。但目前關于高齡患者在非腦外科非心外科手術的風險因素研究鮮有報道，姜柏林等[5]對65歲以上非神經外科非心血管手術出現圍術期腦卒中的患者進行回顧性分析，結果發現美國麻醉醫師協會（ASA）分級、腦卒中史或TIA病史、需胰島素控制糖尿病、術前貧血是其主要的風險因素；Sonny A等[6]發現頸動脈狹窄也與圍術期腦卒中相關。但上述研究均未對患者術前血清學指標進行分析，同時未進一步分析相關指標在預測圍術期腦卒中的效能。因此，基于以上研究背景，本研究重點探討高齡患者圍術期腦卒中的主要危險因素，并分析相關血清學指標預測圍術期腦卒中的價值，從而為臨床工作者預防和治療圍術期腦卒中提供更多的參考依據。endprint

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集我院2010年1月～2017年1月進行非心血管非神經外科手術治療并發圍術期腦卒中的患者資料。納入標準：①符合下述圍術期腦卒中診斷標準；②年齡≥60歲；③病例資料完整，數據齊全。排除標準：①進行心外或血管外、腦外科手術治療患者；②圍手術期外發生腦卒中的患者。圍術期腦卒中診斷標準：主要是指患者手術中或手術后住院恢復期間發生的局部性或全腦神經功能損害，其中不包括TIA或腔隙性腦梗死，患者需經MRI或CT等影像資料證實，并結合神經內科癥狀和專科查體確診[7]。共納入符合標準的腦卒中患者48例為腦卒中組，其中男21例，女27例，平均年齡（63.97±4.20）歲。同期隨機抽取176例圍術期未發生腦卒中的患者為非腦卒中組，其中男80例，女96例，平均年齡（63.21±6.49）歲。本研究數據由醫院病例管理中心提供，并由專業數據處理人員進行校驗。

1.2 研究方法

收集兩組患者臨床相關病例資料，主要有：①術前一般資料：包括患者年齡、性別和吸煙飲酒史等；②既往病史：高血壓病、糖尿病、冠心病和腦卒中史等資料；③術前實驗室檢查：術前常規采集患者血液，完善空腹血糖、白細胞計數、纖維蛋白原（FIB）、中性粒細胞、淋巴細胞計數等指標檢查，并計算出中性粒細胞與淋巴細胞計數比值（NLR），血樣標本均為同一血常規檢測儀檢測（Sysmex公司，SF-3000）；④手術資料：包括患者手術類型（急診或擇期手術）及麻醉方式（全麻或非全麻）。

1.3 統計學分析

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗，將上述單因素分析有統計學意義的資料納入多因素Logistic回歸分析模型，分析圍術期腦卒中的危險因素，同時繪制相關指標的受試者工作（ROC）曲線，并計算出約登指數（敏感度+特異度-1）最大時的最佳診斷點，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

各手術科室圍術期腦卒中出現例數如下：普外科手術患者17例占35.42%，骨科手術患者16例占33.33%，婦科手術患者7例占14.58%，泌尿外科手術患者5例占10.42%，其他手術患者3例占6.25%。單因素分析顯示：腦卒中組較非腦卒中組高血壓病、糖尿病、高總膽固醇血癥及有腦卒中史患者比例高，白細胞計數降低而FIB、NLR、術前空腹血糖升高，差異均具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者在性別、年齡、冠心病史、吸煙史、飲酒史、手術類型、麻醉方式、中性粒細胞及淋巴細胞計數等資料均無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2多因素分析圍術期腦卒中風險因素

將上述單因素分析有統計學意義（P<0.05）的資料作為自變量，以腦卒中為因變量進行多因素Logistic回歸分析（其中將有高血壓病、糖尿病、高總膽固醇血癥、腦卒中史者設定為1，反之則設定為0），結果發現：圍手術期患者合并有高血壓病、糖尿病、腦卒中史、FIB和NLR升高是發生腦卒中的危險因素，見表2。

2.3 NLR和FIB對圍術期腦卒中的診斷效能

NLR和FIB診斷圍術期腦卒中曲線下面積分別為0.754（P=0.000，95%CI：0.673～0.835）和0.566（P=0.161，95%CI：0.476～0.656），NLR預測腦卒中的最佳診斷點為3.05，敏感度為73.4%，特異度為77.2%，均高于FIB，見封三圖7。

3討論

盡管圍術期腦卒中發病率低，但對患者原有疾病的愈合影響很大。目前已經證實高齡患者是圍術期腦卒中的高發人群，因其心腦血管和神經系統退化，且常合并有高血壓、糖尿病等慢性疾病，患者腦卒中發生后自我修復能力較弱，住院及后續康復時間延長[8]。因此發現高齡患者圍術期腦卒中的獨立風險因素，并對這些因素做好針對性的預防和管理是十分重要的[9]，同時也應積極尋找相關預測指標以對圍術期腦卒中患者進行早期識別和處理[10]。目前相關研究多集中在腦外科和心血管外科手術，研究對象未進行系統的年齡分層，這可能掩蓋腦外科和心血管外科手術之外高齡患者的危險因素。因此本研究主要對60歲以上人群進行分析，在控制人群年齡的基礎上探索非腦外科和心血管外科手術時腦卒中的風險因素及有效預測指標，從而為高齡患者圍術期管理提供更多手段。

本研究選取文獻報道圍術期腦卒中的可能危險因素，通過單因素分析減少部分混雜因素，并采用多因素Logistic回歸對有統計學意義的資料進行進一步分析，結果發現，圍手術期患者合并有高血壓病、糖尿病、腦卒中病史、FIB和NLR升高是發生腦卒中的危險因素。此外，本文發現高齡患者圍術期腦卒中多發生于術后3 d，約占64.58%，分析可能與術后機體處于應激狀態有關。同時既往有文獻報道，在非腦外科和心血管外科手術中，圍術期腦卒中在骨科手術（0.2%～0.9%）和普外科手術（0.08%～0.7%）中發生較高，本研究納入的腦卒中病例中普外科手術患者17例，骨科手術患者16例，與文獻結果一致[11，12]。

既往研究證實高血壓是腦卒中發生的高危因素，本研究顯示，高血壓也是高齡患者圍術期腦卒中的風險因素，高齡患者腦血管自動調節能力降低，對術中麻醉引起的低血壓耐受性差，無法保證充足的血流和氧氣供應，易形成缺血性腦卒中，故高齡患者圍術期血壓控制管理至關重要，Hsieh JK等[13]也認為術中低血壓可能為圍術期腦卒中的危險因素。本研究也發現糖尿病是圍術期腦卒中發生的危險因素，與Jiang BL等[14]相關臨床研究結果一致。糖尿病的直接作用機制是影響人體糖代謝過程，主要與其導致的大血管和微血管病變以及血流動力學改變有關。有研究發現病程超過5年的糖尿病患者腦動脈粥樣硬化的發生概率可達70%以上，動脈硬化易導致動脈管壁粗糙，血小板黏附力增加，血栓形成[15]。因此，在圍術期應監測患者血糖變化，爭取控制在正常的血糖范圍內再開展相關手術[16]。本研究還發現腦卒中病史是發生高齡患者圍術期腦卒中的危險因素，這與相關文獻報道一致[17]。Mehdi Z等[18]認為對于既往有腦卒中病史或TIA病史的患者，圍手術期管理需要認真細致以減少血栓形成風險，而綜合的個性化管理方法至關重要。endprint

本研究還發現，腦卒中組患者術前FIB和NLR水平升高是圍術期腦卒中發生的危險因素。近年來相關研究也指出中性粒細胞水平升高可能為心腦血管疾病發生的獨立風險因素[19]，中性粒細胞和淋巴細胞作為介導免疫和炎癥反應的重要細胞，能夠通過多個過程促進機體炎癥反應應答[20]，NLR水平升高可導致炎癥損傷加重和淋巴細胞介導的抗炎能力下降，在機體處于手術應激的狀態下易導致炎癥反應和凝血機制異常，同時FIB升高也與機體血液處于高凝狀態有關。本文在FIB和NLR預測圍術期腦卒中的研究中發現，與FIB相比，NLR對圍術期腦卒中的預測效能更高，其ROC曲線下面積達0.754，這可能是預測腦卒中發生的重要血清學指標之一。因此，在術前實驗室檢查中，當高齡患者NLR水平超過3.05時應給予患者密切關注以降低腦卒中的發生率。

綜上所述，圍術期腦卒中的發生與高血壓病、糖尿病、腦卒中史、FIB和NLR升高有關，同時NLR可作為一項早期預測指標，對早期發現圍術期腦卒中具有一定價值。此外，由于受條件及能力的限制，本研究也存在一些不足，主要研究以高齡患者為主，納入標準高，樣本量較小，研究結果的代表性和推廣性有一定限制。未來應擴大樣本量并進行前瞻性隊列研究來增加更多的循證醫學證據，同時進一步研究更多的血清學或影像學預測指標來協助臨床醫生規避圍術期腦卒中的發生風險。

[參考文獻]

[1] Udesh R，Mehta A，Gleason TG，et al. Perioperative Strokes and Early Outcomes in Mitral Valve Surgery：A Nationwide Analysis[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2017， 31（2）：529-536.

[2] 劉絲濛，岳云.非心血管非神經外科手術圍術期腦卒中[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（3）：298-302.

[3] 丁潔. 圍術期腦卒中危險因素的研究進展[J]. 醫學綜述，2014，20（2）：268-270.

[4] Sharifpour M，Moore LE，Shanks AM，et al. Incidence，predictors，and outcomes of perioperative stroke in noncarotid major vascular surgery[J]. Anesth Analg，2013， 116（2）：424-434.

[5] 姜柏林，姚蘭，馮藝，等. 非神經外科非心血管手術老年患者圍術期腦卒中風險因素的回顧性分析[J]. 中華醫學雜志，2016，96（43）：3454-3458.

[6] Sonny A，Gornik HL，Yang D，et al. Lack of association between carotid artery stenosis and stroke or myocardial injury after noncardiac surgery in high-risk patients[J]. Anesthesiology，2014，121（5）：922-929.

[7] Hornere F，Martfn E，Rodrtguez R，et al. Off-pump surgery in preventing perioperafive stroke after coronary artery bypass grafting：A retrospective multicentre study[J].Eur J Cardiothome Surg，2013，44（4）：725-731.

[8] 丁永紅，張宗旺.圍術期腦卒中的發病機制和相關的危險因素[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2013，34（7）：639-641，659.

[9] Mashour GA，Moore LE，Lele AV，et al. Perioperative care of patients at high risk for stroke during or after non-cardiac，non-neurologic surgery：Consensus statement from the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care[J]. J Neurosurg Anesthesiol，2014，26（4）：273-285.

[10] Dong Y，Cao W，Cheng X，et al. Risk Factors and Stroke Characteristic in Patients with Postoperative Strokes[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，26（7）：1635-1640.

[11] 韋珊珊. 非胸心、非神經外科手術圍術期腦卒中相關因素的回顧性分析[D]. 廣西醫科大學，2015.

[12] Ohya J，Chikuda H，Oichi T，et al. Perioperative stroke in patients undergoing elective spinal surgery：A retrospective analysis using the Japanese diagnosis procedure combination database[J]. BMC Musculoskelet Disord，2015， 16：276.

[13] Hsieh JK，Dalton JE，Yang D，et al. The Association Between Mild Intraoperative Hypotension and Stroke in General Surgery Patients[J]. Anesth Analg，2016，123（4）：933-939.endprint

[14] Jiang BL，Yao L，Feng Y，et al. Risk factors for perioperative stroke in aged patients undergoing nonneurologic and noncardiovascular surgery[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2016，96（43）：3454-3458.

[15] Venkat P，Chopp M，Chen J. Blood-Brain Barrier Disruption，Vascular Impairment，and Ischemia/Reperfusion Damage in Diabetic Stroke[J]. J Am Heart Assoc，2017.

[16] Garg R，Schuman B，Bader A，et al. Effect of Preoperative Diabetes Management on Glycemic Control and Clinical Outcomes after Elective Surgery[J]. Ann Surg，2017.

[17] 顏曉曉，林勉，張順開，等. 圍術期缺血性腦卒中的危險因素研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2017，19（3）：292-295.

[18] Mehdi Z，Birns J，Partridge J，et al. Perioperative management of adult patients with a history of stroke or transient ischaemic attack undergoing elective non-cardiac surgery[J]. Clin Med （Lond），2016，16（6）：535-540.

[19] Farah R，Samra N. Mean platelets volume and neutrophil to lymphocyte ratio as predictors of stroke[J]. J Clin Lab Anal，2017.

[20] Ruhnau J，Schulze J，Dressel A，et al. Thrombosis，Neuroinflammation，and Poststroke Infection：The Multifaceted Role of Neutrophils in Stroke[J]. J Immunol Res，2017，2017：5140679.

（收稿日期：2017-06-19）endprint