鈦網鋼板在胸壁腫瘤切除后胸壁重建中的應用效果評價

王燁銘, 毛小亮, 殷亞俊, 朱 征, 陸佳偉, 童繼春

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院 心胸外科, 江蘇 常州, 213164)

鈦網鋼板在胸壁腫瘤切除后胸壁重建中的應用效果評價

王燁銘, 毛小亮, 殷亞俊, 朱 征, 陸佳偉, 童繼春

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院 心胸外科, 江蘇 常州, 213164)

胸壁腫瘤; 胸壁重建; 鈦網鋼板

臨床上將生長在胸廓深層組織，包括骨骼、骨膜、肌肉、血管、神經等，但不包括皮膚、皮下組織及乳腺的腫瘤稱為胸壁腫瘤，可呈胸腔內、胸壁外或雙向生長。此類疾病發病率低，但組織來源復雜，病理類型多，治療上以手術為主。部分胸壁腫瘤切除后會導致大塊胸壁缺損，此時需行胸壁重建。本文回顧7例胸壁腫瘤切除后應用鈦網鋼板胸壁重建的手術過程，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年4月—2016年8月南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院完成7例胸壁腫瘤切除后應用鈦網鋼板胸壁重建患者，其中男4例，女3例，年齡11～69歲，病程10 d～2年，癥狀主要表現為胸痛、胸悶、胸部壓迫感及無癥狀體檢發現。術前經X線、CT檢查明確病變范圍，術中完整切除病灶，經病理確診; 病理類型包括軟骨瘤、纖維結構不良伴骨質破壞、Askin瘤、血管肉瘤、高分化軟骨肉瘤、侵襲性纖維瘤病/韌帶樣瘤、多發性骨髓瘤。

1.2 手術方法

胸壁腫瘤的切除范圍包含距瘤體至少3 cm的邊界，包括上、下各1根肋骨及肋間肌等組織，良性病變可視情況適當縮小切除范圍。本組患者中，雖病灶較大，但都局限于胸壁，未侵犯如肺等器官，故均行胸壁腫瘤切除+部分肋骨切除+胸壁大塊缺損修補。術中測量胸壁缺損范圍，并將1塊鈦網鋼板裁剪成合適大小，呈橢圓狀，完整覆蓋于缺損表面，將鈦板內側與肋弓縫合，鈦板上、下及外側使用鈦釘將其固定于肋骨上。術畢在胸腔引流最低位常規放置胸腔閉式引流管，但鈦板表面不另外放置引流材料。

2 結 果

全部手術均獲成功，無手術死亡，術后恢復良好，傷口均愈合良好，術后4～10 d出院。1例建議術后行放療+化療，因返回原籍而失訪。1例出院后轉至血液科行化療，目前術后10個月仍健在。其余患者隨訪至今未見明顯腫瘤復發。各病例均未出現異物排斥反應，無呼吸困難，無反常呼吸，胸壁重建效果良好。

3 討 論

胸壁腫瘤種類繁多，良惡性均有，大部分患者以胸痛、胸悶、胸部壓迫感或無癥狀體檢發現。一般認為，胸壁腫瘤無論良惡性均需手術切除。胸壁腫瘤的治療遵循以下原則: ① 良性腫瘤: 根據病變部位，可行腫瘤局部切除，但某些有惡性傾向或易復發的類型如纖維瘤、軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨巨細胞瘤等應擴大手術切除范圍，除切除病變肋骨外，應再切除上下各1根正常肋骨。② 惡性腫瘤: 必須行廣泛的胸壁大塊組織切除，包括肌層、病變肋骨及其上下各1根正常肋骨及肋間肌、壁層胸膜，切除范圍應超過腫瘤邊緣3～5 cm, 并行局部淋巴結清掃，如果腫瘤已侵及肺，應同時行病肺切除。③ 為閉合胸膜腔及維持胸廓的穩定，大塊胸壁組缺損必須行胸壁重建。④ 若病理證實為惡性，手術切除胸壁腫瘤后，應根據病情聯合放療或化療，以提高治療效果。

對于惡性腫瘤的根治，理論上切除范圍不應受病灶大小的影響，部分學者推薦惡性腫瘤的切除范圍至少距瘤體5 cm的邊界[1-2], 但在實際操作中卻不是如此，會受到缺損修補難易度的限制。如腫瘤內側太接近肋弓及胸骨，距腫瘤邊緣超過5 cm切除已不現實，只能退而求其次，盡量在距邊緣3 cm處完整切除。研究[3]顯示，腫瘤切除范圍應距邊緣2～4 cm, 而King等[4]研究顯示切除范圍4 cm者, 5年生存率達56%, 切除范圍2 cm者, 5年生存率僅29%。Bagheri等[5]同樣采用距邊緣4 cm的手術范圍治療原發性胸壁惡性腫瘤40例，其術后3年生存率為65%, 14例發生局部復發, 10例發生遠處轉移。

胸壁腫瘤切除后會造成胸壁缺損，若缺損面積小(如單根肋骨切除者)，對胸壁的穩定性影響較小，不易造成胸壁軟化及反常呼吸。若切除2根以上肋骨及其肋間肌組織，造成局部胸壁全層缺損，胸膜腔難以閉合，則必須行胸壁重建。而對于胸壁重建，需注意: ① 重建后能否形成密閉的胸腔; ② 能否最大程度重建穩定堅固的胸壁，避免胸壁軟化、反常呼吸; ③ 是否有良好的組織相容性; ④ 美觀的需要。用于胸壁重建的材料，多在自體或異體骨組織、皮瓣、有機玻璃、Marlex網、Core-Tex片、滌綸布、金屬材料等中選擇。相比其他材料，鈦網具有以下優點[6-8]: ① 可塑形，很好的貼合不同患者的胸壁; ② 硬度佳，能較好的維持胸壁的堅固和穩定; ③ 手術操作簡單，鈦網易固定; ④ 不易移位變形，配合其硬度的優點，甚至有一定的抗外來暴力作用，更好地保護臟器; ⑤ 術后早期皮下經由鈦網孔道與胸腔、胸管相通，故不需另置皮下引流; ⑥ 隨著結締組織沿鈦網鋼板兩面生長，最后透過網孔相互融合，形成密閉的胸腔; ⑦ 組織相容性好，排斥反應發生率低[9]; ⑧ 對CT和MRI檢查無干擾。其缺點主要為能導電傳熱，且價格稍高。而對于感染，由于所有植入材料都有繼發感染的風險，并沒有確切的數據表明鈦材料會增加或減少感染發生的概率。術中嚴格無菌操作，圍術期適當應用抗生素防治感染，都為避免植入材料繼發感染的有效措施。因此，作者認為，在經濟條件允許的情況下，鈦網鋼板可做為胸壁重建材料的首選。

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[3] McCormack P M, Bains M S, Burt M E, et al. Local recurrent mammary carcinoma failing multimodality therapy[J]. Arch Surg, 1989, 124(2): 158-161.

[4] King R M, Pairolero P C, Trastek V F, et al. Primary chest wall tumors: factors affecting survival[J]. Ann Thorac Surg, 1986, 41(6): 597-601.

[5] Bagheri R, Haghi S Z, Kalantari M R, et al. Primary malignant chest wall tumors: analysis of 40 patients[J]. J Cardiothorac Surg, 2014, 9: 106-9.

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[7] 劉銀剛, 馬小檳, 胡瓊, 等. 滌綸布修補胸壁腫瘤切除后巨大胸壁缺損46例[J]. 中國組織工程研究, 2015, 19(21): 3429-3433.

[8] 徐啟明, 周乃康, 劉穎, 等. 105例胸壁腫瘤的診斷和外科治療[J]. 中國腫瘤臨床, 2007, 34(13): 750-753.

[9] 梁景文, 章翔, 王西玲. 鈦顱骨修復材料對患者機體免疫功能的影響[J]. 第四軍醫大學學報, 2002, 23(23): 2120-2122.

2017-05-27

童繼春

R 734.4

A

1672-2353(2017)21-111-02

10.7619/jcmp.201721040