兩種不同微創技術治療單節段腰椎間盤突出癥的療效比較

史曉鵬, 王志榮, 汪志芳, 陸愛清, 王素春, 陳 勇

(江蘇省張家港市中醫醫院 骨科, 江蘇 張家港, 215600)

兩種不同微創技術治療單節段腰椎間盤突出癥的療效比較

史曉鵬, 王志榮, 汪志芳, 陸愛清, 王素春, 陳 勇

(江蘇省張家港市中醫醫院 骨科, 江蘇 張家港, 215600)

椎間盤鏡; 椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術; 微創手術; 腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥為腰部常見的疾病，盤源性腰痛經典的手術方式為單純椎間盤摘除術[1-3]。椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術(MED)是治療腰椎間盤突出癥的一種微創手術方法，具有創傷小、恢復快的優點[4-6]。隨著骨科微創技術的快速發展, Quadrant可擴張通道進行微創摘除腰椎間盤應用廣泛[7-8]。本研究對2009年1月—2011年12月本院97例腰椎間盤突出癥患者分別采用MED手術與Quadrant通道下微創手術治療，近期療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

97例患者均有典型的腰腿痛癥狀和神經定位體征，經過系統的保守治療無效。入院患者按隨機化原則分組，分別行 MED 手術和 Quadrant 微創手術。MED組49例，男27例，女22例，年齡19～61歲，平均39.3歲; 腰椎間盤突出節段: L4/528 例, L5/S121 例; 病程 6～72個月，平均 22.3個月; 髓核突出位置為中央型12例，旁中央型31例，極外側型6例。Quadrant 組48例，男27例，女21例，年齡18～63歲，平均40.2歲; 腰椎間盤突出節段: L4/526例, L5/S122例，均為單節段腰椎間突出癥; 病程6～68月，平均20.8月; 髓核突出位置為中央型13例，旁中央型32例，極外側型3例。

1.2 手術方法

MED手術: 手術過程為常規MED腰椎間盤摘除術過程[6]。術畢生理鹽水反復沖洗工作通道，硬膜外注入透明質酸鈉2 mL, 皮內縫合切口，必要時放置引流管。

Quadrant微創手術: 患者采用俯臥位，手術床置脊柱弓形架利于患者腹部懸空。首先精確定位: 使用定位針經C形臂X-ray機透視確認病變椎板間隙，體表標記。術野安爾碘消毒，鋪單后以定位針為中心做約2.0 cm縱向切口，切開皮下、腰背筋膜。沿導針逐級插入擴張套管，測量深度后選擇合適的Quadrant通道到達椎板間隙，予以適當撐開，擴大手術視野，自由臂固定，連接冷光源，按照“內短外長”的原則安裝側方撐開葉片，進一步撐開兩側肌肉[9]。術者直視下依次顯露上下位椎板、椎板間隙和黃韌帶。辨識椎板間隙大小和椎間盤突出類型，酌情咬除上位椎板下緣以及關節突內側的部分骨質便于顯露黃韌帶。進一步剝離和切除黃韌帶直至顯露受壓神經根和部分硬膜囊。神經拉鉤牽開神經根，顯露突出的椎間盤，仔細摘除突出的椎間盤組織，髓核鉗夾取病變椎間盤組織，反復探查椎間隙和椎管內，確認突出椎間盤組織摘除徹底。術畢生理鹽水反復沖洗工作通道，透明質酸鈉注入椎管內，皮內縫合切口，必要時放置引流管。

1.3 術后處理

MED組和Quadrant組患者術后均接受輸液、鎮痛、臥床和對癥治療，根據患者實際情況酌情使用抗生素。次日在醫師指導下開始直腿抬高和腰背肌功能鍛煉。術后48 h均可以在腰圍保護下逐步坐立和行走。

1.4 術后隨訪

記錄患者手術實施時間、術中失血量、切口長度、臥床時間、臨床癥狀和體征變化、平均住院時間等。所有患者經門診復查完成隨訪，并記錄VAS評分變化。采用改良MacNab分級評定療效[10]: 優: 癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活; 良: 有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響; 可: 癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活; 差: 治療前后無差別，甚至加重。

2 結 果

所有患者術后恢復順利。手術切口均Ⅰ期愈合。MED 組術后平均隨訪18.9月, Quadrant 組平均隨訪19.6月。MED組手術時間、切口長度、術中出血量、平均住院時間依次為(95.0±10.2) min、(2.0±0.5) cm、(112.3±35.7) mL、(9.3±1.2) d, Quadrant組依次為(63.0±3.9) min、(1.6±0.3) cm、(126.8±29.1) mL、(8.7±1.6) d。MED組手術時間顯著長于Quadrant組(P<0.05)。MED組術前、術后、末次隨訪時的VAS評分依次為(7.6±1.1)、(5.2±0.5)、(4.2±1.2)分, Quadrant組依次為(7.8±1.3)、(5.4±1.0)、(3.9±1.1)分。2組患者各時間點VAS評分比較無顯著差異(P>0.05)。患者療效評定按改良MacNab標準進行, 2組隨訪結果優良率分別為97.96%、97.92%。

3 討 論

椎間盤鏡下椎間盤摘除術(MED)于1997年由Smith和Foley[4]首先報道應用于臨床。內鏡微創手術與傳統開放手術相比，具有手術切口小、術中出血少、患者接受力強、術后康復快、疤痕反應小等諸多優勢[4-6]。MED的操作要求較高，在顯微內鏡輔助下利用特制的微創工具有效摘除椎間盤組織，由于器械可操作空間狹窄，并且缺乏周圍視野的對比，術野內容通過電視屏幕投射后缺乏立體視覺，扁平化的術野對操作者的技術難度要求非常高，導致了手術時間操作相對較長。同時，由于內鏡技術的學習進展曲線長，對操作者的培養也存在一定的難度，需要一個較長的成長曲線。

Quadrant 可擴張通道系統是在 X-Tube 技術基礎上發展而來的，其工作原理是通過逐級套用可擴張的套管來達到撐開并建立工作通道的目的，為整個手術操作過程提供一個較 MED更大的手術視野工作通道。Quadrant 操作通道可滿足肉眼下的直視操作，無需同關節內鏡一般手眼分離訓練要求，既達到了微創摘除椎間盤的手術目的，又降低了學習者入門的要求[11-12]。同時 Quadrant 摒棄了 MED 技術的局限性，利用獨特的“燒瓶樣”可擴張設計可進一步向腰椎不穩、椎體骨折、椎管狹窄等腰椎退變性疾病推廣應用。雖然 Quadrant 通道具有獨特的“燒瓶樣”可擴張設計，但在單純椎間盤摘除術中通常無需做到“上小下大”錐形擴張，僅僅需保持通道底部和入口寬寬度一致即可滿足手術操作，順利摘除椎間盤，快速結束手術。

滕海軍等[7]報道采用Quadrant通道微創技術治療鄰近雙節段同側腰椎間盤突出癥22例，患者手術出血少，住院時間短，術后療效優良。湯智勇等[8]報道采用Quadrnt通道治療腰椎間盤突出癥60例，與經典的傳統手術方法比較，手術切口明顯減小，與傳統手術的治療效果相同。雖然Quadrant通道具有較多的優點，但也有自身的局限。Quadrant通道下微創手術由于切口小的限制，因此術中需要更精準的顯露。當通道縱向深部擴張時，“燒瓶樣”錐形顯露手術目標區，暴露術野后，切口兩側的肌肉將會內陷進而阻擋術者視線，因此需要額外加用側方擋板葉片達到撐開輔助的目的[9]。作者不斷總結，結合實際操作經驗，不斷改進側方擋板建立技術，最后采用了適合顯露通道形狀的“內短外長”的側方擋板葉片。

總之, Quadrant可擴張通道下行腰椎間盤摘除術也是一種安全有效的微創手術方法，與 MED手術療效相近，但可縮短學習時間，有利于醫師的快速成長。

[1] 侯樹勛, 李明全, 白巍, 等. 腰椎髓核摘除術遠期療效評價[J]. 中華骨科雜志, 2003, 23(9): 513-516.

[2] 陳學明, 劉亞東, 許崧杰, 等. 單節段腰椎間盤突出癥單純髓核摘除術后10年以上隨診觀察[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2011, 21(8): 644-649.

[3] 姚瀟生, 唐天駟, 李洪久. 腰椎間盤突出癥兩種術式遠期療效比較[J]. 蘇州大學學報: 醫學版: , 2006, 26(1): 142-143.

[4] Smith M, Foley K. Microendoscopic discectomy[J]. Tech Neurosurg, 1997, 3: 301-307.

[5] 張春霖, 唐恒濤, 于遠洋, 等. 腰椎后路椎間盤鏡手術及療效分析[J]. 中華骨科雜志, 2004, 24(2): 84-87.

[6] 陸愛清, 袁士明. 經脊椎后路椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術治療腰椎間盤突出癥[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2007, 12(6): 120-121.

[7] 滕海軍, 王亮, 郭志良, 等. Quadrant通道下與椎間盤鏡下治療雙節段腰椎間盤突出癥的比較分析[J]. 中國矯形外科雜志, 2012, 20(13): 1161-1164.

[8] 湯勇智, 王貴清, 蔡顯義. Quadrant微創系統治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國矯形外科雜志, 2011, 19(19): 1609-1611.

[9] 王志榮, 陸愛清, 楊惠林, 等. Quadrant通道下TLIF術治療復發性腰椎間盤突出癥的療效分析[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2014, 24(2): 121-126.

R 681.5

A

1672-2353(2017)19-145-02

10.7619/jcmp.201719047

2017-03-16

汪志芳