內鏡下微創手術在早期大腸癌及癌前病變治療中的應用價值

王小明, 陳 明, 鄧樹忠, 楊映紅

(四川省攀枝花市中心醫院 消化內鏡中心, 四川 攀枝花, 617200)

內鏡下微創手術在早期大腸癌及癌前病變治療中的應用價值

王小明, 陳 明, 鄧樹忠, 楊映紅

(四川省攀枝花市中心醫院 消化內鏡中心, 四川 攀枝花, 617200)

早期大腸癌; 癌前病變; 內鏡; 微創手術; 黏膜下剝離術; 黏膜切除術

早期大腸癌是指直腸及結腸局限于黏膜層和無淋巴結轉移的黏膜下層早期癌，包括高分化腺癌、低分化腺癌、印戒細胞癌等。大腸癌前病變是指包括大腸腺瘤、炎癥性腸病及一些家族遺傳性綜合征。大腸癌的癌前病變則是指大腸黏膜的異型增生，包括低級別上皮內瘤變，高級別上皮內瘤變。本研究探討內鏡下微創手術在早期大腸癌及癌前病變治療中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2008年2月—2014年11月本院內鏡中心的168例來自攀西及滇西北地區的168例患者(171處病灶)臨床資料。所有早癌患者術前均行活檢及超聲內鏡檢查證實為早期大腸癌及大腸癌前病變，其中26例患者(26處病灶)行EMR, 50例患者(共51個病灶)行EPMR, 92例患者(共94個病灶)行ESD。

1.2 方法

奧林巴斯260-J治療內鏡, D-201-11804透明帽，奧林巴斯NM-4L-1注射針，奧林巴斯KD-620LR型Hook刀，奧林巴斯DUAL刀，奧林巴斯IT刀，奧林巴斯FD-410LR熱活檢鉗，奧林巴斯HX-510-90、HX-600-135止血夾; ERBE公司ICC 200EA+APC300氬氣刀系統。

① 內鏡黏膜下剝離術(ESD): 氣管插管下全身麻醉，用dual刀緊靠病灶邊緣0.5 cm進行電凝標記。將0.5 mL亞甲藍、1 mL腎上腺素和40 mL生理鹽水及60 mL甘油果糖混合配置的溶液于病灶邊緣標記點進行多點黏膜下注射。用dual刀或者IT刀沿病灶邊緣標記點切開病灶外側緣0.5 cm黏膜，一般先切開病灶遠側黏膜，并且要適當擴大一點切除范圍。用dual刀直視下沿病變四周進行剝離病變，剝離過程中多次黏膜下注射。病灶大部游離時，可以直接使用圈套器完整切除病變，但應避免腫瘤殘留。如發生穿孔，要盡量縮短手術時間并減少注氣量。如有明顯氣腹，可用大號注射針頭插入腹腔排氣。術中應及時止血，電凝掉裸露的血管。對于創面可見的小血管及切緣，應用熱活檢鉗或dual刀電凝、或氬離子凝固術(APC)凝固治療。術后處理盡可能吸除腸腔內氣體及液體。切除病灶標本，4%甲醛固定后送病理檢查。② 內鏡黏膜切除術(EMR): 麻醉，黏膜下注射，直接使用圈套器完整切除病變。③ 內鏡分片黏膜切除術(EPMR): 氣管插管下全身麻醉，標記，黏膜下注射，環形切開，病灶剝離，直接使用圈套器分片切除病變，殘留病灶，予以活檢鉗鉗出或者電凝處理。如發生穿孔，要盡量縮短手術時間并減少注氣量。如明顯氣腹，可用大號注射針頭插入腹腔排氣。術中應及時止血，電凝掉裸露的血管。對于創面可見的小血管及切緣，應用熱活檢鉗或dual刀電凝、或氬離子凝固術(APC)凝固治療。

2 結 果

168例患者均完成手術，共171處病灶。其中26例患者(26處病灶)行EMR, 2例發生術后大出血(7.7%), 無患者術后遲發性穿孔, 2例患者發生復發(7.7%); 50例患者(共51個病灶)行EPMR, 5例發生術后大出血(9.8%), 6例患者發生術后遲發性穿孔(11.8%), 無患者發生復發; 92例患者(共94個病灶)行ESD, 5例發生術后大出血(5.3%), 6例患者發生術后遲發性穿孔(6.6%), 無患者發生復發。出血、穿孔及復發是早期大腸癌及癌前病變微創治療中最常見并發癥。內鏡黏膜下剝離術(ESD)在早期結腸癌及癌前病變治療中更加安全、有效，能夠完整切除病變，術后并發癥少。

3 討 論

早期大腸癌是指直腸及結腸局限于黏膜層和無淋巴結轉移的黏膜下層早期癌。根據內鏡下表現，一般將早期大腸癌分為隆起型、表面型和側方發育型(LST)3種。隆起型又稱Ⅰ型，又可分為有蒂型(Ⅰp)、亞蒂型(Ⅰsp)和無蒂型(Ⅰs)[1]。有蒂型癌變常局限在黏膜內，很少侵及黏膜下層(m癌)，亞蒂和無蒂型惡變則以黏膜下癌(Sm癌)居多。表面型又稱Ⅱ型，可分為表面隆起型(Ⅱa)、表面平坦型(Ⅱb)和表面凹陷型(Ⅱc)[2-3]。

超聲內鏡檢查確定來源于黏膜肌層和黏膜下層的腫瘤，通過ESD治療可以完整剝離病變。ESD在早期大腸癌及癌前病變中的有效性及安全性已經得到國內專家的證實[4]。作者發現雖然EMR在切除病灶方面的安全性較好，出血及穿孔發生率都很低，但其存在著殘留病灶、大于2 cm病例難以整塊切除完整病理的局限性[5]。一旦復發或者發生殘留病灶，部分病例仍然可以行ESD手術治療，但是因為術后組織粘連，再行ESD會很困難。故EMR不適合大于2 cm早期大腸癌及癌前病變微創治療。EPMR雖然也能完整切除病灶，但是切除過程中容易發生出血穿孔，不能獲取完整病理[6], 術后病理難以評估，故不適合早期大腸癌及癌前病變微創治療。Tamegai等[7]采用ESD切除大腸癌病變，經過術后隨訪，未見復發病例，而采用EPMR治療的復發率達到6.3%。

作者體會: ① 術前常規行放大內鏡NICE分型, EUS檢查明確病灶的侵潤深度，選擇M1、M2、M3、SM1的患者[8]。② ESD切緣時先切開肛側行“口袋法”剝離[9]。③ 在剝離過程中，充分的進行黏膜下注射，讓液體墊抬舉良好。為了防止術中出血，用熱活檢鉗或者電刀電凝處理每一根血管。為了防止術中穿孔，盡可能保留黏膜下層組織，不損傷肌層。術中出血，要充分沖洗創面，變換體位充分暴露創面，予以熱活檢鉗及電刀電凝止血[10]。出現穿孔要及時予以鈦夾縫合。④ 術后予以熱活檢鉗及電刀電凝裸露的血管。

[1] 中華醫學會消化內鏡學分會消化系統早癌內鏡診斷與治療協作組, 中華醫學會消化病學分會消化道腫瘤協作組, 中華醫學會消化內鏡學分會腸道學組, 等. 中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識意見(2014, 重慶)[J]. 中華內科雜志, 2015, 54(4): 375-389.

[2] Ben Q, Sun Y, Chai R, et al. Dietary fiber intake reduces risk[J]. J Gastro, 2014, 146(3): 689-699.

[3] Jayasekara H, MacInnis RJ, Room R, et al. Long-term alcohol consumption and breast, upper aero-digestive tract and colorectal cancer risk: a systematic review and meta-analysis[J]. Alcohol Alcohol, 2016, 51(3): 315-330.

[4] Ben Q, An W, Jiang Y, et al. Body mass index increases risk for colorectal adenomas based on meta-analysis [J]. Gastroenterology, 2012, 142(4): 762-772.

[5] Feldman D, Krishnan A V, Swami S, et al. The role of vitamin D in reducing cancer risk and progression[J]. Nat Rev Cancer, 2014, 14(5): 342-357.

[6] Ishikawa H, Mutoh M, Suzuki S, et al. The preventive effects of low-dose enteric-coated aspirin tablets on the development of colorectal tumours in Asian patients: a randomised trial [J]. Gut, 2014, 63(11): 1755-1759.

[7] Tanaka S, Asayama N, Shigita K, et al. Towards safer and appropriate application of endoscopic submucosal dissection for T1 colorectal carcinoma as total excisional biopsy: future perspecitives[J]. Dig Endosc, 2015, 27(2): 216-222.

[8] Wang J, Zhang X H, Ge J, et al. Endoscopic submucosal dissection vs endoscopic mucosal resection for colorectal tumors: a meta-analysis[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(25): 8282-8287.

[9] Sakamoto T, Mori G, Yamada M, et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasms: a review [J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(43): 16153-16158.

[10] Terasaki M, Tanaka S, Shigita K, et al. Risk factors for delayed bleeding after endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasms[J]. Int J Colorectal Dis, 2014, 29(7): 877-882.

R 735.3

A

1672-2353(2017)19-136-02

10.7619/jcmp.201719043

2017-04-03