政府購(gòu)買(mǎi)還是家庭照料？
——基于家庭照料替代效應(yīng)的實(shí)證分析

黃 楓 傅 偉

政府購(gòu)買(mǎi)還是家庭照料？
——基于家庭照料替代效應(yīng)的實(shí)證分析

黃 楓 傅 偉?

世界各國(guó)，無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，都面臨著嚴(yán)峻的人口老齡化形勢(shì)，與生活不能自理的老年人長(zhǎng)期護(hù)理相關(guān)的公共政策變得越來(lái)越重要。絕大多數(shù)的長(zhǎng)期護(hù)理以非專業(yè)家庭照料形式存在。隨著護(hù)理需求的擴(kuò)大和成本的飆升，理解非專業(yè)照護(hù)的作用對(duì)于滿足這一不斷增長(zhǎng)的需求日趨重要。為了科學(xué)合理制定我國(guó)公共養(yǎng)老服務(wù)政策，本研究致力于揭示我國(guó)非專業(yè)照護(hù)對(duì)于專業(yè)照護(hù)的替代作用。利用最新的中國(guó)老年健康影響因素調(diào)查數(shù)據(jù)，本文發(fā)現(xiàn)：日常時(shí)期，家庭照料對(duì)家政服務(wù)利用和支出具有較強(qiáng)的替代作用；而在臨終前的特殊時(shí)期，二者才呈現(xiàn)出互補(bǔ)關(guān)系。這表明我國(guó)公共的養(yǎng)老服務(wù)政策應(yīng)當(dāng)首先激勵(lì)、支持和配合家庭養(yǎng)老功能的發(fā)揮，充分賦予家庭優(yōu)先選擇權(quán)，而不是以政府購(gòu)買(mǎi)的公共養(yǎng)老服務(wù)取代或弱化家庭照料活動(dòng)。

長(zhǎng)期護(hù)理；家庭照料；替代效應(yīng)

一、引 言

在不可逆轉(zhuǎn)的人口老齡化趨勢(shì)下，老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)不僅是每個(gè)個(gè)人和家庭財(cái)務(wù)規(guī)劃的主要內(nèi)容，更轉(zhuǎn)化為重要而緊迫的國(guó)家戰(zhàn)略任務(wù)和公共政策(Feng et al.，2012；趙曼和韓麗，2015)。2013年出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》指出，生活照料和醫(yī)療護(hù)理等構(gòu)成養(yǎng)老服務(wù)的重要內(nèi)容。特別是對(duì)于喪失日常生活自理能力的老人，滿足其生活照料的基本需求成為新時(shí)期老齡工作的重中之重，相關(guān)政策頻頻出臺(tái)。2014年財(cái)政部、發(fā)展改革委、民政部、全國(guó)老齡辦聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好政府購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老服務(wù)工作的通知》，明確了購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老服務(wù)的基本原則和工作目標(biāo)，要求以老年人基本養(yǎng)老服務(wù)需求為導(dǎo)向，將政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)與滿足老年人基本養(yǎng)老服務(wù)需求相結(jié)合。

關(guān)于老年人長(zhǎng)期護(hù)理的研究文獻(xiàn)中，一般按照提供老年人照護(hù)服務(wù)的地點(diǎn)，將長(zhǎng)期護(hù)理分為居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)護(hù)理三大類；也可以按照提供照護(hù)的人員，分為專業(yè)照護(hù)(護(hù)工、家政服務(wù)人員等，一般需要付費(fèi))和非專業(yè)照護(hù)(親朋好友或鄰居，一般無(wú)須付費(fèi))。社區(qū)和機(jī)構(gòu)護(hù)理通常以專業(yè)護(hù)理為主。本研究感興趣的居家護(hù)理，可以由家庭內(nèi)部提供(非專業(yè)照護(hù))，也可以使用家政服務(wù)，或者是政府購(gòu)買(mǎi)的居家養(yǎng)老服務(wù)①家政服務(wù)和政府購(gòu)買(mǎi)的居家養(yǎng)老服務(wù)同為專業(yè)照護(hù)，但籌資方式不同，前者由家庭購(gòu)買(mǎi)，后者由公共籌資。僅就獲取服務(wù)本身而言，若家庭照料可以替代家庭購(gòu)買(mǎi)的養(yǎng)老服務(wù)，那么家庭照料與政府購(gòu)買(mǎi)的養(yǎng)老服務(wù)之間也應(yīng)具有替代關(guān)系。更進(jìn)一步，我們推測(cè)家庭會(huì)更傾向于使用政府購(gòu)買(mǎi)的養(yǎng)老服務(wù)。畢竟家庭購(gòu)買(mǎi)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)需要家庭負(fù)擔(dān)全部費(fèi)用，而享受政府購(gòu)買(mǎi)的養(yǎng)老服務(wù)則無(wú)需家庭付費(fèi)或者只需支付相對(duì)較低的費(fèi)用。由于我國(guó)政府購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老服務(wù)尚處于政策制定初期，缺乏數(shù)據(jù)資料，所以本文以家庭照料與家政服務(wù)之間的關(guān)系，推導(dǎo)出家庭照料與政府購(gòu)買(mǎi)的養(yǎng)老服務(wù)之間可能存在的關(guān)系。。我國(guó)政府購(gòu)買(mǎi)的居家養(yǎng)老服務(wù)，主要包括為符合政府資助條件的老年人購(gòu)買(mǎi)助餐、助浴、助潔、助急、助醫(yī)、護(hù)理等上門(mén)服務(wù)。

首先，一系列惠老利老的政策舉措，體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)人民生存照料的責(zé)任和擔(dān)當(dāng)，增加了民眾的福祉，有利于維護(hù)和協(xié)調(diào)社會(huì)穩(wěn)定與公平。其次，政府通過(guò)從市場(chǎng)上購(gòu)買(mǎi)而非自身直接提供的方式來(lái)解決老年照護(hù)和服務(wù)問(wèn)題，切實(shí)貫徹了“讓市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用”的市場(chǎng)化改革原則。然而，以政府購(gòu)買(mǎi)居家養(yǎng)老服務(wù)的方式滿足失能老人的生活照料需求是否是成本效益最優(yōu)的公共財(cái)政？是否可持續(xù)負(fù)擔(dān)未來(lái)不斷增長(zhǎng)的長(zhǎng)期護(hù)理支出？如果家庭內(nèi)部有能力、有意愿為老人提供基本的生活照料，是否應(yīng)當(dāng)優(yōu)先鼓勵(lì)和支持家庭照料呢？這一系列問(wèn)題直接關(guān)系到一個(gè)初衷好的公共政策是否可以轉(zhuǎn)化為一個(gè)績(jī)效好且可持續(xù)的政策。

由于我國(guó)政府購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老服務(wù)的工作尚處于起步階段，無(wú)法就其效果進(jìn)行科學(xué)地量化評(píng)估。國(guó)際上的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)為我們提供了寶貴的啟示。一方面，公共居家養(yǎng)老服務(wù)可能存在嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，誰(shuí)會(huì)拒絕免費(fèi)或低價(jià)的居家養(yǎng)老服務(wù)呢？美國(guó)老年人醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)中居家養(yǎng)老服務(wù)支出一度大量增加，從 1988年的 24.4億美元增長(zhǎng)到1996年的167.7億美元，年增長(zhǎng)率高達(dá)27%,(Orsini，2010)。考慮到欺詐和濫用的增加，美國(guó)政府不得不嚴(yán)控這項(xiàng)支出的增長(zhǎng)，更何況公共居家服務(wù)支出也無(wú)益于節(jié)省成本或改善老人的生活質(zhì)量(Norton，2000)。另一方面，家庭照料是老年人最偏好、最普遍、最常用的生活照料方式。相對(duì)于其他照料方式，由家人照料的老人也往往有更好的健康產(chǎn)出。歐美等國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，家庭照料對(duì)于醫(yī)院、護(hù)理院等專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)具有顯著的替代作用(Forder，2009)。Yoo(2004)發(fā)現(xiàn)，在 OECD國(guó)家中，家庭照料可以減少國(guó)家公共長(zhǎng)期護(hù)理支出。Van Houtven和 Norton(2004，2008)發(fā)現(xiàn)，美國(guó)家庭照料和專業(yè)照料之間存在較強(qiáng)的替代作用，即家庭照料不僅可以減少護(hù)理院和居家護(hù)理服務(wù)的使用，也可以減少醫(yī)療服務(wù)的使用，降低醫(yī)療支出。因此，家庭照料是更加有效且節(jié)約成本的(Bonsang，2009)。有鑒于此，各國(guó)紛紛探索和推出多種家庭養(yǎng)老支持政策。2000年以來(lái)，美國(guó)部分州政府，以稅收抵免(tax credit)的方式鼓勵(lì)和支持家庭提供照料。與單純的政府購(gòu)買(mǎi)居家養(yǎng)老服務(wù)相比，這一政策調(diào)整對(duì)于家庭和政府來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是帕累托改進(jìn)的。由機(jī)會(huì)成本較低的家庭成員提供照料，領(lǐng)取補(bǔ)貼，既降低了長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的社會(huì)總成本，又有利于老人身心健康和福利。若家庭內(nèi)部提供照料的機(jī)會(huì)成本過(guò)高，仍可選擇政府提供的公共養(yǎng)老服務(wù)。德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)亦認(rèn)可和鼓勵(lì)家庭看護(hù)，受益人不僅可以選擇接受服務(wù)，也可以選擇領(lǐng)取現(xiàn)金補(bǔ)貼來(lái)補(bǔ)償部分家人照料的成本。在德國(guó)，72%,住家的受益人選擇了現(xiàn)金補(bǔ)貼；此外，如果家庭成員一周至少提供 14小時(shí)的照料，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)將視同其工作，并為其安排休假，繳納社會(huì)保險(xiǎn)(Campbell et al.，2010)。

國(guó)外公共養(yǎng)老服務(wù)政策的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)是否適用于我國(guó)呢？為了科學(xué)制定我國(guó)公共養(yǎng)老服務(wù)政策，就需要更好地理解我國(guó)家庭照料與其他成本更高的養(yǎng)老服務(wù)方式之間的關(guān)系，這將通過(guò)家庭內(nèi)部代際關(guān)系博弈以及照料者的勞動(dòng)力市場(chǎng)參與從而產(chǎn)生不同的福利后果。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于家庭照料和專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)的研究不多，林莞娟等(2014)利用中國(guó)老年健康影響因素調(diào)查(CLHLS，2005)和中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS，2011)數(shù)據(jù)，首次研究了家庭照料對(duì)專業(yè)護(hù)理服務(wù)使用的影響，發(fā)現(xiàn)二者呈替代關(guān)系。然而，我們不僅要了解家庭照料與專業(yè)服務(wù)利用之間是否存在替代效應(yīng)，更需要明確家庭照料與專業(yè)服務(wù)支出之間是否存在替代關(guān)系，以及在什么情況下通過(guò)什么渠道產(chǎn)生替代。對(duì)這一問(wèn)題的回答關(guān)系到我國(guó)公共養(yǎng)老服務(wù)政策的走向，是本研究的核心問(wèn)題。如果答案是肯定的，公共的養(yǎng)老服務(wù)政策應(yīng)當(dāng)賦予家庭優(yōu)先選擇權(quán)，并激勵(lì)、支持和配合家庭養(yǎng)老功能的發(fā)揮，而不是取代或弱化它。

本研究從內(nèi)容和方法上豐富了現(xiàn)有的研究，我們利用工具變量法解決了家庭照料的內(nèi)生性問(wèn)題，運(yùn)用最新的中國(guó)老年健康影響因素調(diào)查最近三輪(2005年，2008—2009年，2011—2012年)的數(shù)據(jù)，首次考察了家庭照料對(duì)于家政服務(wù)利用和支出的影響，且分別考察了日常和臨終兩個(gè)不同時(shí)期的影響差異，為當(dāng)前中國(guó)公共養(yǎng)老服務(wù)政策制定和完善提供了科學(xué)依據(jù)。本文其余部分結(jié)構(gòu)安排如下：第二章介紹實(shí)證研究的方法和使用的數(shù)據(jù)；第三章匯報(bào)實(shí)證分析的結(jié)果和相關(guān)的穩(wěn)健性檢驗(yàn)結(jié)果；最后是對(duì)全文的總結(jié)和一些政策建議。

二、實(shí)證方法和數(shù)據(jù)

(一)計(jì)量模型

為檢驗(yàn)家庭照料對(duì)老年人醫(yī)療支出和家政支出的影響，我們借鑒Van Houtven 和Norton(2004，2008)提出的模型，將醫(yī)療和家政服務(wù)支出設(shè)定為家庭照料時(shí)間和其他解釋變量的函數(shù)。我們期望看到：(1)家庭照料對(duì)醫(yī)療和家政服務(wù)之間的替代作用；(2)家庭照料對(duì)于家政服務(wù)的替代作用更強(qiáng)，因?yàn)槎叩姆?wù)更具有同質(zhì)性。由于醫(yī)療和家政支出均存在大量的零支出，我們采用經(jīng)典的兩部分模型估計(jì)這些支出(Duan etal.，1984)。第一部分用Probit模型估計(jì)支出發(fā)生的概率，具體的計(jì)量模型為：

第二部分在支出大于零的情況下，用 OLS估計(jì)支出的條件期望，由于支出數(shù)據(jù)多呈現(xiàn)右側(cè)厚尾的非對(duì)稱分布，我們對(duì)支出數(shù)據(jù)進(jìn)行了對(duì)數(shù)變化：

其中，被解釋變量Yit表示醫(yī)療支出或家政服務(wù)支出。ICit是重要的解釋變量家庭照料時(shí)間，Xit是一系列的控制變量，包括老人的人口學(xué)、健康、醫(yī)療保險(xiǎn)等特征。Φ(?)代表標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)累計(jì)分布函數(shù)。itε是隨機(jī)誤差項(xiàng)，若允許其呈非正態(tài)分布，預(yù)測(cè)的總支出為：

其中，?D是 Duan(1983)定義的拖尾因子(smearing estimator)，在考慮誤差項(xiàng)非正態(tài)分布的情況下，將對(duì)數(shù)收入還原回原本的數(shù)量單位。在兩部分模型中，我們不僅感興趣模型各部分中變量的邊際效應(yīng)，我們更感興趣變量對(duì)于總支出的邊際效應(yīng)。對(duì)于連續(xù)型解釋變量xc，其總邊際效應(yīng)為：

同理，對(duì)于離散型解釋變量xd，其總邊際效應(yīng)為：

實(shí)證研究最大的困難在于，不同形式的養(yǎng)老服務(wù)可能是家庭同時(shí)決策的結(jié)果，也可能同時(shí)受到不可觀測(cè)的個(gè)體異質(zhì)性的影響，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)生性問(wèn)題。較早的研究忽略這一問(wèn)題，難以得出可信的因果推斷。為了解決這一問(wèn)題，我們采用了工具變量法。有效的工具變量需要滿足與內(nèi)生解釋變量強(qiáng)相關(guān)和排他性約束這兩個(gè)條件。文獻(xiàn)中常用家庭層面的變量作為家庭非專業(yè)照料的工具變量，這些變量影響家人的照料供給決策，并通過(guò)這一渠道影響老人的專業(yè)服務(wù)需求決策(Ettner，1995；Van Houtven and Norton，2004、2008)。考慮到女性更容易成為家庭照料的提供者，我們以家庭中女性后代個(gè)數(shù)作為家庭照料的工具變量。家庭中女性后代個(gè)數(shù)滿足有效工具變量的兩個(gè)條件：首先，在我國(guó)的傳統(tǒng)文化里，女性通常扮演協(xié)調(diào)處理家庭內(nèi)部事務(wù)的角色，也更容易成為家庭里照顧孩子和照料老人的主要力量，因而我們預(yù)計(jì)家庭內(nèi)部女性后代數(shù)也應(yīng)該與老人的照料呈現(xiàn)高度正相關(guān)。其次，家庭內(nèi)女性后代的數(shù)量對(duì)老人醫(yī)療服務(wù)支出和家政服務(wù)支出的影響僅僅會(huì)通過(guò)影響家庭照料這一渠道間接實(shí)現(xiàn)。我們?cè)诳刂屏死先巳丝趯W(xué)特征、家庭結(jié)構(gòu)特征、老人健康以及患病狀態(tài)后，認(rèn)為所選擇的工具變量與回歸模型的誤差項(xiàng)不會(huì)呈現(xiàn)相關(guān)性。工具變量的有效性檢驗(yàn)結(jié)果將在實(shí)證表格里給出。

（二）數(shù)據(jù)和樣本

本研究的數(shù)據(jù)來(lái)自于中國(guó)老年健康影響因素調(diào)查(CLHLS)。CLHLS調(diào)查于 1998年、2000年、2002年、2005年、2008—2009年和2011—2012年在全國(guó)范圍內(nèi)22個(gè)省(市、自治區(qū))大約一半縣、縣級(jí)市(區(qū))進(jìn)行。該調(diào)查通過(guò)入戶問(wèn)卷訪談所收集的數(shù)據(jù)內(nèi)容包括：老人個(gè)人及家庭基本狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景、健康狀況、經(jīng)濟(jì)來(lái)源、生活照料等日常信息以及老人去世后由家屬提供的老人臨終前信息。該調(diào)查數(shù)據(jù)質(zhì)量較好，被眾多關(guān)于老年人健康的研究所采用(曾毅等，2012)。

本文選取最新的三輪調(diào)查(2005年、2008—2009年和2011—2012年)，以65歲以上居住在城鎮(zhèn)且未入住養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)的老人作為研究對(duì)象。在 2005—2012年數(shù)據(jù)集中共有城鎮(zhèn)65歲以上老人6,980名，其中，2 170名老人在2008—2009年跟蹤調(diào)查前去世，813名老人在2011—2012年跟蹤調(diào)查前去世。在2008—2012年數(shù)據(jù)集中共有新增65歲以上老人3,412名，其中1,038名老人在2011—2012年跟蹤調(diào)查前去世。

為考察老人在日常和臨終生活兩個(gè)不同的生命時(shí)期內(nèi)，家庭照料對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)、家政服務(wù)的差異性影響，本文分別整理出日常調(diào)查樣本以及臨終調(diào)查樣本。老人生前調(diào)查信息構(gòu)成本文的原始日常調(diào)查樣本，去世老人由親屬提供的老人臨終信息構(gòu)成本文的原始臨終調(diào)查樣本。將基本控制變量中的缺失值篩選后，原始日常調(diào)查樣本數(shù)為 13,149個(gè)，其中匯報(bào)家庭照料信息的樣本數(shù)為 9,518個(gè)。刪除居住在養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)的老人后，剩余 9,297名老人構(gòu)成本文日常調(diào)查樣本。將基本控制變量中的缺失值和居住在養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)的被訪老人刪除后，原始臨終調(diào)查樣本數(shù)為2,327個(gè)，這些樣本都提供了臨終前老人受家庭成員照料時(shí)間，構(gòu)成了本文的臨終調(diào)查樣本。由于老人在臨終時(shí)期對(duì)護(hù)理的強(qiáng)度和技術(shù)要求大大增加，家庭照料與專業(yè)照料的差異性增大，我們預(yù)期此時(shí)家庭照料的替代作用應(yīng)弱化，甚至可能與其他專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)形式互為補(bǔ)充。

（三）關(guān)鍵變量

1. 被解釋變量：與醫(yī)療服務(wù)、家政服務(wù)使用相關(guān)變量

本文關(guān)心的被解釋變量有四個(gè)：是否使用家政服務(wù)；若使用家政服務(wù)，在家政服務(wù)上的花費(fèi)金額；是否使用醫(yī)療服務(wù)；若使用醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)療服務(wù)上的花費(fèi)金額。在日常調(diào)查(臨終調(diào)查)中，被訪老人會(huì)被問(wèn)及：(1)在過(guò)去一周(老人臨終前一個(gè)月)，家庭在老人照料上的直接花費(fèi)；(2)在過(guò)去一年中(老人臨終前一年)，老人在醫(yī)療使用上的花費(fèi)。根據(jù)問(wèn)題(1)、(2)可以分別定義不同生命周期內(nèi)與老人家政服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)使用相關(guān)的變量。需要指出的是，為保持口徑一致，本文將日常調(diào)查問(wèn)題(1)的作答乘以4.28①為了將費(fèi)用統(tǒng)一到以月為單位，我們將該問(wèn)題的作答乘以 4.28(＝30/7)，也就是按照每個(gè)月平均有 4.28周計(jì)算，將一周平均花費(fèi)換算成過(guò)去一個(gè)月照料老人的直接花費(fèi)。這一換算方法也與相關(guān)文獻(xiàn)保持了一致，如Houtven 和 Norton(2004)的文獻(xiàn)。轉(zhuǎn)換成過(guò)去一個(gè)月照料老人的直接花費(fèi)。所有花費(fèi)的金額，本文都以 2005年為基年，進(jìn)行了CPI調(diào)整。

2. 解釋變量：家庭照料時(shí)間及其工具變量

家庭照料時(shí)間是本文主要感興趣的解釋變量。定義家庭照料時(shí)間為：過(guò)去一個(gè)月或者老人臨終前一個(gè)月，子女、孫子女及其他親屬對(duì)老人的照料時(shí)間。在日常調(diào)查和臨終調(diào)查中，被調(diào)查者(老人或者老人親屬)會(huì)被問(wèn)及：在過(guò)去一周(老人臨終前一個(gè)月)，老人的主要照料者是誰(shuí)，以及主要照料者照料老人的小時(shí)(天數(shù))。如果主要照料者為老人的子女及子女配偶、孫子女及其配偶，或者其他非老人配偶的家庭成員，則定義家庭照料時(shí)間為這些主要照料者過(guò)去一個(gè)月或者臨終前一個(gè)月對(duì)老人的家庭照料時(shí)間。如果主要照料者為保姆、朋友、社會(huì)機(jī)構(gòu)等，就定義老人家庭照料時(shí)間為0。

3. 其他控制變量

本文還控制的其他控制變量包括：老人年齡、性別、婚姻狀況、健在的子女個(gè)數(shù)及經(jīng)常看望老人的孩子個(gè)數(shù)、家庭內(nèi)其他 60歲以上老人個(gè)數(shù)與 10歲以下小孩個(gè)數(shù)，和表征老人身體健康的一系列變量。這些表征老人健康的變量如日常生活自理能力(ADL)、工具性日常生活自理能力(IADL)以及老人是否患有高血壓、心臟病等疾病的信息。需要說(shuō)明，在日常調(diào)查中，這些變量可以直接獲得。但是在臨終調(diào)查中，除了老人去世時(shí)年齡、性別、婚姻狀況、ADL、所患疾病信息外，其他控制變量都無(wú)法直接獲得。考慮到老人的家庭結(jié)構(gòu)短期內(nèi)不會(huì)發(fā)生重大變化，其他臨終時(shí)期的控制變量，本文延用老人臨終前最近一期日常調(diào)查數(shù)據(jù)。我們將所有變量在日常和臨終樣本中具體的定義都整理在表1中。

我們?cè)诒?和表3中分別報(bào)告了日常調(diào)查和臨終調(diào)查樣本的描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果。在日常調(diào)查中，33%,的老人享受了家庭照料；有家庭照料的老人平均每月可以得到 204小時(shí)的照料，按每月30天計(jì)算，大致每天獲得6.8小時(shí)的日常照料幫助。在臨終調(diào)查中，84%,的老人在臨終前一個(gè)月享受了生活照料；有生活照料的老人平均享受了 23天的照料。在老人最后的時(shí)間里，子女盡可能多地照料和陪伴了老人。

在日常調(diào)查和臨終調(diào)查中，老人近一年發(fā)生醫(yī)療支出的比例都很高，分別是 83%,和92%,，但老人去世前一年的醫(yī)療費(fèi)用平均為14,654元，是老人日常年均醫(yī)療支出的3倍以上。

在日常調(diào)查中使用家政服務(wù)的老人僅占 19%,，每月花銷(xiāo)平均為 1,870元。在臨終調(diào)查中，老人臨終前一個(gè)月使用家政服務(wù)的比例高達(dá)74%,，平均花費(fèi)達(dá)到3,666元。

在日常調(diào)查中，老人的平均年齡為74歲，身故時(shí)的平均年齡接近79歲。隨著年齡的增長(zhǎng)和健康的惡化，身故老人的生活自理能力退化，且患有癌癥的比例大大增加。

表1 變量標(biāo)簽表

表2 日常調(diào)查：樣本統(tǒng)計(jì)描述(N＝9,297)

表3 臨終調(diào)查：樣本統(tǒng)計(jì)描述(N＝2,327)

續(xù)表3

三、實(shí)證結(jié)果和穩(wěn)健性檢驗(yàn)

（一）家庭照料對(duì)家政服務(wù)的替代效益

1. 日常調(diào)查樣本

我們?cè)诒?4中報(bào)告了家庭照料對(duì)家政服務(wù)的影響的估計(jì)結(jié)果。為解決內(nèi)生性問(wèn)題，我們根據(jù)理論和文獻(xiàn)選擇了工具變量，并進(jìn)行了嚴(yán)格的檢驗(yàn)。從表4的第一階段估計(jì)結(jié)果可以看到，家庭中女性成員數(shù)作為工具變量，在第一階段回歸中高度顯著，且弱工具變量檢驗(yàn)的 F統(tǒng)計(jì)量至少在兩部分模型中的其中一部分是大于 10的，表明不存在弱工具變量問(wèn)題。因此，我們報(bào)告了所有模型工具變量法回歸的結(jié)果。

為了便于解釋，表4報(bào)告各變量的邊際效應(yīng)。表4第(1)列給出了第一部分模型的估計(jì)結(jié)果，家庭照料時(shí)間對(duì)發(fā)生家政支出的可能性有顯著的負(fù)面影響；表4第(2)列給出了第二部分模型的估計(jì)結(jié)果，給定在發(fā)生家政支出的情況下家庭照料時(shí)間對(duì)于家政支出的多少不再有顯著的影響。總的來(lái)看，家庭照料時(shí)間的增加將在總體上減少家政服務(wù)支出。將兩部模型的估計(jì)結(jié)果相結(jié)合，根據(jù)式(3)，我們計(jì)算出樣本平均家政支出

為每月 706元。再根據(jù)式(5)，我們計(jì)算出家庭照料時(shí)間對(duì)家政支出總的邊際效應(yīng)，若家庭照料時(shí)間每天增加 1小時(shí)，按照一個(gè)月 30天計(jì)算，每月的家政服務(wù)支出將減少197元(＝6.571元?30天)，降幅約占月均家政支出的28%,。也就是說(shuō)，鑒于子女照料和家政服務(wù)之間差異性更小，家庭照料對(duì)家政服務(wù)有較強(qiáng)的替代作用。

此外，以 IADL、ADL和所患疾病衡量的健康狀況對(duì)于老人是否發(fā)生家政服務(wù)費(fèi)用以及發(fā)生多少家政服務(wù)費(fèi)用均具有顯著的正向影響；年齡、前來(lái)看望的子女人數(shù)也會(huì)對(duì)老人家政支出的利用和使用數(shù)量產(chǎn)生顯著的影響。

家庭照料可以替代專業(yè)照料的充分條件是相對(duì)于家庭照料，老人從專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)中獲得的邊際收益小于或等于零，也就是增加一單位專業(yè)照料所帶給老人的價(jià)值小于一單位家庭照料帶來(lái)的價(jià)值。但是，當(dāng)老人因疾病等原因處于較嚴(yán)重的無(wú)法自理狀態(tài)時(shí)，增加一單位專業(yè)照料，可能提高老人獨(dú)立生活的能力，減輕家庭照料者的負(fù)擔(dān)。在這種情況下，家庭照料和專業(yè)家政服務(wù)之間的替代效應(yīng)可能會(huì)減弱。我們進(jìn)而從日常調(diào)查的樣本中抽取至少有一項(xiàng) ADL完全不能自理的子樣本，考察家庭照料和家政服務(wù)的關(guān)系，結(jié)果如表4第(3)和第(4)列所示。對(duì)于喪失生活自理能力的老人，家庭照料對(duì)家政服務(wù)的替代作用明顯減弱，每增加 1小時(shí)家庭照料總體上可以替代的家政支出減少到 3.5元，每月將減少 106元(＝3.536元?30天)。失能老人的月均家政支出更高，為1,132元，因此降幅減少至9%,。

續(xù)表4

2. 臨終調(diào)查樣本

Lubitz和 Riley(1993)指出，美國(guó) 30%,左右的醫(yī)療總費(fèi)用用于支付死者最后一年的醫(yī)療費(fèi)用，其最后一年的費(fèi)用是其他人費(fèi)用的七倍。Hogan 等(2001)的研究發(fā)現(xiàn)，一個(gè)人在生命最后時(shí)期所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用占其一生醫(yī)療費(fèi)用的四分之一左右。Zweifel等(1999)提出了著名的“年齡中性”假說(shuō)，即醫(yī)療健康費(fèi)用的上漲并不是取決于年齡，而是取決于人的剩余壽命(time to death，TTD)。由此可見(jiàn)，無(wú)論從支出的絕對(duì)數(shù)量，還是從整個(gè)生命周期中支出的占比來(lái)看，臨終時(shí)期是老人醫(yī)療健康支出的重要時(shí)期，然而我們目前罕有對(duì)臨終老人醫(yī)療健康支出的研究。我們首次研究了在老人的臨終時(shí)期家庭照料對(duì)家政服務(wù)需求的影響。

由于 Wu-Hausman檢驗(yàn)在 10%,的顯著水平下未拒絕家庭照料時(shí)間為外生解釋變量的原假設(shè)，表5報(bào)告了兩部模型分別用Probit和OLS估計(jì)的結(jié)果。臨終時(shí)期，家庭照料和家政服務(wù)之間的關(guān)系與日常時(shí)期截然不同。從第(1)和(2)列可以看出，家庭照料時(shí)間對(duì)發(fā)生家政支出的可能性有顯著的正面影響，且在給定發(fā)生家政支出的情況下，家庭照料時(shí)間對(duì)于家政支出的多少同樣具有顯著的積極影響。因此，家庭照料時(shí)間的增加將在總體上增加了而非減少家政服務(wù)支出。將兩部模型的估計(jì)結(jié)果相結(jié)合，由式(3)我們計(jì)算出老人在臨終前一個(gè)月平均家政支出為每月 2,344元。再根據(jù)式(5)，我們計(jì)算出家庭照料時(shí)間對(duì)家政支出總的邊際效應(yīng)，若家庭照料時(shí)間每增加 1天，家政服務(wù)月均支出也將增加 65元。也就是說(shuō)，在老人臨終時(shí)期，家庭照料與家政服務(wù)之間呈現(xiàn)強(qiáng)互補(bǔ)關(guān)系，而非替代關(guān)系。在不同時(shí)期，家庭照料對(duì)家政服務(wù)影響的差異性體現(xiàn)了老人的日常生活時(shí)期和臨終時(shí)期的差異性。老人臨終前，專業(yè)護(hù)工的悉心照料有助于舒緩老人病痛的折磨，家人照料與陪伴亦是老人和家人心理上最需要的。因此，在臨終時(shí)期，來(lái)自專業(yè)照料者的護(hù)理和家人的照料呈現(xiàn)出顯著的互補(bǔ)關(guān)系。

表5 家庭照料家政服務(wù)的替代效應(yīng)——臨終樣本

續(xù)表5

在臨終樣本中，至少有一項(xiàng)ADL完全不能自理的老人占比增加至83%,，第(3)和(4)列報(bào)告了失能老人的家庭照料對(duì)家政服務(wù)的影響。臨終前一個(gè)月，失能老人的月平均家政支出也增加至2,479元；由于家政支出已經(jīng)處于較高的水平上，家庭照料時(shí)間變動(dòng)帶來(lái)的家政支出變動(dòng)縮小至47元。

（二）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

如前所述，家庭成員提供的非專業(yè)照料和專業(yè)人員提供的家政服務(wù)之間更具有同質(zhì)性，因此替代性較強(qiáng)。但是，家庭照料和醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)之間，在專業(yè)性和技術(shù)性上都存在較大差異，因此其替代關(guān)系應(yīng)較弱。我們?cè)诒?6,A中報(bào)告了正常調(diào)查樣本中家庭照料對(duì)老人醫(yī)療服務(wù)利用和支出的影響，總的來(lái)看，家庭照料與醫(yī)療服務(wù)之間沒(méi)有明顯的關(guān)系。

在日常調(diào)查樣本中，67%,的老人沒(méi)有獲得任何家庭照料，因此大量老人的家庭照料時(shí)間為0。為了檢驗(yàn)上述結(jié)論的穩(wěn)健性，我們截取了家庭照料時(shí)間大于0的子樣本，重新考察家庭照料的替代效應(yīng)。如表 6,B所示，家庭照料對(duì)于老人家政服務(wù)利用仍具有顯著的替代作用。

表6 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

在日常調(diào)查樣本中 88%,的老人在居住安排上都和其他家庭成員居住在一起，其他12%,的老人則獨(dú)居。考慮到居住安排對(duì)家庭照料的影響，我們刪除了獨(dú)居老人的樣本，如表6,C所示，家庭照料對(duì)于老人家政服務(wù)利用的影響受老人居住安排的影響較小。

表6D和6E相應(yīng)給出了臨終時(shí)期在家庭照料時(shí)間大于0的子樣本和與家庭成員同住的子樣本中家庭照料對(duì)老人使用家政服務(wù)的影響，家庭照料和家政服務(wù)之間仍呈現(xiàn)較強(qiáng)的互補(bǔ)關(guān)系。

四、結(jié)論和政策建議

本研究運(yùn)用最新的中國(guó)老年健康影響因素調(diào)查(2005年，2008—2009年，2011—2012年)最新數(shù)據(jù)，分別刻畫(huà)了老人在日常時(shí)期和臨終時(shí)期家庭照料、家政服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)利用和支出的最新特征，利用工具變量法解決了家庭照料的內(nèi)生性問(wèn)題，首次考察了家庭照料對(duì)于老年人家政服務(wù)利用和支出的影響。研究發(fā)現(xiàn)，一般情況下，家庭照料對(duì)于家政服務(wù)都有顯著的替代作用，但對(duì)醫(yī)療服務(wù)不存在替代作用；當(dāng)老人處于較為嚴(yán)重的失能狀態(tài)時(shí)，家庭照料對(duì)于家政服務(wù)利用和支出的替代作用開(kāi)始弱化。僅當(dāng)老人處于臨終特殊時(shí)期，家庭照料和家政服務(wù)之間才呈現(xiàn)出互補(bǔ)的關(guān)系。

基于上述發(fā)現(xiàn)，我們至少可以為當(dāng)前的公共養(yǎng)老服務(wù)政策提供以下建議。

首先，在政府為失能老人購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老服務(wù)的同時(shí)，應(yīng)允許家庭選擇使用政府購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)，或者領(lǐng)取相應(yīng)的現(xiàn)金補(bǔ)貼，由家庭內(nèi)部為老人提供照護(hù)服務(wù)，并通過(guò)現(xiàn)金補(bǔ)貼的額度設(shè)定，優(yōu)先鼓勵(lì)和支持家庭照料活動(dòng)。根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)，家庭照料對(duì)于專業(yè)照護(hù)具有良好的替代作用，而且比政府購(gòu)買(mǎi)的養(yǎng)老服務(wù)以及機(jī)構(gòu)護(hù)理更具有成本效益優(yōu)勢(shì)，能夠減輕政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。從中國(guó)的國(guó)情出發(fā)，我國(guó)是典型的“家庭關(guān)系緊密型”國(guó)家，無(wú)論是從法律道德的角度，還是文化習(xí)俗的角度，子女都有贍養(yǎng)老人的責(zé)任和義務(wù)，幾千年來(lái)家庭養(yǎng)老在中國(guó)養(yǎng)老模式中均處于絕對(duì)的主導(dǎo)地位。因此，在老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃中，也明確提出探索“家庭養(yǎng)老保障和照料服務(wù)扶持政策”①《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知(國(guó)發(fā)〔2011〕28號(hào))》。，鞏固家庭養(yǎng)老在中國(guó)特色的養(yǎng)老模式中的基礎(chǔ)地位。

其次，政策的制定應(yīng)與老人在不同的生命階段對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的需求特點(diǎn)相適應(yīng)。在一般日常的生活狀態(tài)下，政府提供免費(fèi)或者低價(jià)的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)會(huì)激勵(lì)家庭減少來(lái)自家庭成員的照料，對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)的養(yǎng)老服務(wù)過(guò)度使用，增加了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，造成了養(yǎng)老資源的浪費(fèi)，因此政府的養(yǎng)老政策需要采取合理的激勵(lì)方式盡可能地減少家庭的道德風(fēng)險(xiǎn)。在老人臨終或者嚴(yán)重失能生命狀態(tài)下，家庭照料與社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)(如家政服務(wù))互為補(bǔ)充。此時(shí)家庭照料不能提供專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，政府提供的養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該補(bǔ)充家庭照料在這些方面的短板。由此可見(jiàn)，對(duì)老人健康狀況科學(xué)評(píng)估，并據(jù)此提供不同的服務(wù)和現(xiàn)金補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，才能使社會(huì)養(yǎng)老資源得到最大化的合理利用。

最后，公共養(yǎng)老服務(wù)政策的制定應(yīng)當(dāng)著眼全局，堅(jiān)持“家庭養(yǎng)老與社會(huì)養(yǎng)老相結(jié)合”的基本原則，建立完整的養(yǎng)老服務(wù)制度體系，使家庭照料和專業(yè)護(hù)理之間可以無(wú)縫銜接，使家庭、社區(qū)和護(hù)理機(jī)構(gòu)之間可以相互協(xié)調(diào)，最終使老人公平地、可持續(xù)地獲得成本效益最好的照料服務(wù)。

［1］ 林莞娟，王 輝，鄒振鵬. 中國(guó)老年護(hù)理的選擇：非正式護(hù)理抑或正式護(hù)理——基于CLHLS和CHARLS數(shù)據(jù)的實(shí)證分析[J]. 上海財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014(6)：54-62.

［2］ 曾 毅，陳華帥，王正聯(lián). 21世紀(jì)上半葉老年家庭照料需求成本變動(dòng)趨勢(shì)分析[J]. 經(jīng)濟(jì)研究，2012(10)：134-149.

［3］ 趙 曼，韓 麗. 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的選擇：一個(gè)研究綜述[J]. 中國(guó)人口科學(xué)，2015(1)：97-105.

［4］ Bonsang E. Does Informal Care from Children to Their Elderly Parents Substitute for Formal Care in Europe? [J]. Journal of Health Economics，2009，28(1)：143-54.

［5］ Campbell J. C.，Ikegami N.，Gibson M. J. Lessons from Public Long-term Care Insurance in Germany and Japan [J]. Health Affairs，2010，29(1)：87-95.

［6］ Duan N. Smearing Estimate：A Nonparametric Retransformation Method [J]. Journal of the American Statistical Association，1983，78(383)：605-10.

［7］ Ettner S. L. The Impact of ″Parent Care″on Female Labor Supply Decisions [J]. Demography，1995，32(1)：63-80.

［8］ Feng Z.，Liu C.，Guan X.，Mor V. China's Rapidly Aging Population Creates Policy Challenges in Shaping a Viable Long-term Care System [J]. Health Affairs，2012，31(12)：2764-73.

［9］ Forder J. Long-term Care and Hospital Utilisation by Older People：An Analysis of Substitution Rates [J]. Health Economics，2009，18(11)：1322-38.

［10］ Hogan C.，Lunney J.，Gabel J.，et al. Medicare Beneficiaries Cost of Care in the Last Year of Life [J]. Health Affairs，2001，20(4)：188-95.

［11］ Lubitz J. D.，Riley G. F. Trends in Medicare Payments in the Last Year of Life [J]. The New England Journal of Medicine，1993，328(15)：1092-96.

［12］ Norton E. Long Term Care [G]// Cuyler A. & Newhouse J. (Eds. )Handbook of Health Economics. Holland：North Holland，2000.

［13］ Orsini C. Changing the Way the Elderly Live：Evidence from the Home Health Care Market in the United States [J]. Journal of Public Economics，2010，94(1)：142-52.

［14］ Van Houtven C. H.，Norton E. C. Informal Care and Health Care Use of Older Adults [J]. Journal of Health Economics，2004，23(6)：1159-80.

［15］ Van Houtven C. H.，Norton E. C. Informal Care and Medicare Expenditures：Testing for Heterogeneous Treatment Effects [J]. Journal of Health Economics，2008，27(1)：134-56.

［16］ Yoo B.，Bhattacharya J.，McDonald K. M.，et al. Impacts of Informal Caregiver Availability on Long-term Care Expenditures in OECD Countries [J]. Health Services Research，2004，39(6)：1971-92.

［17］ Zweifel P.，F(xiàn)elder S.，Werblow A. Ageing of Population and Health Care Expenditure：A Red Herring? [J]. Health Economics，1999，8(6)：485-96.

JEL Classification：I12 J14 D13

Formal or Informal? The Impact of Informal Caregiving on Formal Home Care

Huang Feng1and Fu Wei2
(1. School of Economics and Key Laboratory of Mathematical Economics，Shanghai University of Finance and Economics，Shanghai 200433，China；2. Department of Economics，Lehigh University，Bethlehem，Pennsylvania 18015，USA)

As the rapid growth of aging populations in both developed and developing countries，public long-term care policies become increasingly important. Much of long-term care is provided informally. As needs expand and expenses rise，understanding the role of informal care in meeting this escalating demand becomes crucially important. To develop and refine longterm care policies，we investigate the substitutability of informal for formal care. We find that informal care reduces formal home health care. The reductions are heterogeneous across the physical function level and lifetime. Therefore，public policies shouldencourage and support family caregivers，rather than replace or attenuate the role of informal care. Public long-term care must be provided when informal care is not available.

Long-term Care；Informal Care；Substitutability

? 黃 楓(通訊作者)，上海財(cái)經(jīng)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院和數(shù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(郵編：200433)，E-mail：huang.feng@mail.shufe.edu.cn；傅 偉，美國(guó)里海大學(xué)經(jīng)濟(jì)系(郵編：18015)，E-mail：fuwei_1991@126.com。本研究感謝國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(71203133)和上海市浦江人才計(jì)劃(12PJC049)的資助。