影響基層醫(yī)院臨床醫(yī)生手衛(wèi)生依從性的因素與對策

薛珍 葉仕英

·調(diào)查研究·

影響基層醫(yī)院臨床醫(yī)生手衛(wèi)生依從性的因素與對策

薛珍 葉仕英

目的 探討影響基層醫(yī)院臨床醫(yī)生手衛(wèi)生依從性的因素，制定并實施干預(yù)對策，觀察其干預(yù)效果。方法 通過下科室暗訪和問卷調(diào)查方式，了解臨床醫(yī)生手衛(wèi)生依從率，并分析影響其依從性的相關(guān)因素。針對性落實干預(yù)措施，觀察其干預(yù)效果。結(jié)果 手衛(wèi)生重要性的認識、手衛(wèi)生設(shè)施、工作強度是影響臨床醫(yī)生手衛(wèi)生依從性的主要因素。采取干預(yù)措施后臨床醫(yī)生手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生指征知曉率、六步洗手法正確率得到顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 加強醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育及手衛(wèi)生知識培訓(xùn)、改善手衛(wèi)生設(shè)施、加強監(jiān)察管理、合理調(diào)配人力資源能有效提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，對醫(yī)院感染防控有重要的促進作用。

手衛(wèi)生；依從率；影響因素；臨床醫(yī)生；防范意識；對策

醫(yī)院感染已經(jīng)成為影響患者和醫(yī)護人員安全的重要因素，研究顯示醫(yī)務(wù)工作者手傳播病菌所致感染占醫(yī)院感染發(fā)生率高達30%[1]。研究證實，手衛(wèi)生是減少醫(yī)院感染最簡便、最有效、最經(jīng)濟的方法[2]。醫(yī)院較易發(fā)生感染的場所，容易造成患者發(fā)生醫(yī)院感染，影響疾病治療效果。近年來我院高度重視手衛(wèi)生的院感防控工作，為了解臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，2015年院感專職人員到臨床科室暗訪醫(yī)護人員手衛(wèi)生五個關(guān)鍵時刻點的執(zhí)行情況，并通過問卷調(diào)查，了解醫(yī)護人員對手衛(wèi)生的認識，分析影響臨床醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性的因素，制定相應(yīng)的干預(yù)措施并實施。通過3個月的干預(yù)，取得了顯著效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年在崗的臨床科室醫(yī)務(wù)人員216名，其中醫(yī)師(實習(xí)醫(yī)師)100例，年齡22～52歲，平均年齡(30.2±3.9)歲；工齡0.5～32年，平均(13.3±2.8)年。護士(實習(xí)護士)116人，年齡18～50歲，平均年齡(25.9±5.2)歲，工齡0.5～30年，平均(12.4±5.0)年。所有人員為崗前培訓(xùn)考試合格人員。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 暗訪調(diào)查:調(diào)查時間為2015年1～3個月，院感專職人員到全院10個臨床科室暗訪臨床護士日常護理工作，包括護理查房和治療護理操作，了解護士在五個關(guān)鍵時刻點手衛(wèi)生的執(zhí)行情況。另外跟隨臨床醫(yī)生查房、觀摩醫(yī)生進行穿刺、換藥等操作前后手衛(wèi)生的落實。

1.2.2 問卷調(diào)查:自制問卷調(diào)查量表，調(diào)查時間為2015年4～6月，內(nèi)容包括：①醫(yī)務(wù)人員的一般資料；②手衛(wèi)生指征知曉；③本人在臨床工作中手衛(wèi)生五個關(guān)鍵時刻點的執(zhí)行情況；④本人認為影響手衛(wèi)生依從率的主要因素。采用無記名發(fā)放問卷，隨機調(diào)查，共發(fā)問卷216份，且全部回收，問卷有效率為100%。

1.3 對策 在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和配合下，我院在2015年7～9月實施了以下手衛(wèi)生干預(yù)措施。

1.3.1 加強宣傳教育，提高手衛(wèi)生認知:按照2009年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，落實院科二級培訓(xùn)計劃。注重將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本知識融匯于醫(yī)院感染培訓(xùn)中，讓醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染管理及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的關(guān)聯(lián)性逐漸有所認識。2015年將倫理學(xué)分析及考評與手衛(wèi)生工作對接，較密集的開展手衛(wèi)生倫理學(xué)教育，除開展集中式的全院講座外，科室針對新入科人員進行手衛(wèi)生操作培訓(xùn)考核。采取多種形式的手衛(wèi)生宣傳活動，制作形像生動的手衛(wèi)生宣傳畫，張貼在門診大廳、電梯、醫(yī)護辦公室、病區(qū)走廊等公共場所。同時印刷手衛(wèi)生宣傳小冊子，擺放在門診大堂、各門診及病區(qū)健康教育宣傳資料架上，方便就醫(yī)群眾及醫(yī)務(wù)人員隨手取閱。

1.3.2 成立手衛(wèi)生效能監(jiān)察小組:2015年7月，醫(yī)院成立了以業(yè)務(wù)副院長為組長的手衛(wèi)生效能監(jiān)察小組，成員包括院感專職人員、護理部主任、重點部門護士長、各科感控員等12人組成。院感辦制定《手衛(wèi)生考核細則》，由院感辦牽頭每月組織手衛(wèi)生效能監(jiān)察小組成員下科室進行手衛(wèi)生專項檢查，考核結(jié)果在院內(nèi)網(wǎng)公示，同時將各科手衛(wèi)生考核納入科主任績效考核內(nèi)容，并與科室獎金和個人績效獎掛鉤。全院營造了重視手衛(wèi)生工作的氛圍。

1.3.3 完善手衛(wèi)生設(shè)施:院感辦要求各科室根據(jù)本科特點完善手衛(wèi)生設(shè)施，臨床科室洗手池統(tǒng)一使用感應(yīng)水龍頭、洗手液和擦手紙。為了給臨床醫(yī)務(wù)人員落實手衛(wèi)生提供方便。在病區(qū)走廊、治療室、各診室、所有治療車、患者床尾等地方安裝潔膚柔免洗手液。院感辦定期到ICU、新生兒科等重點科室檢查手衛(wèi)生設(shè)施。

1.3.4 定期監(jiān)測手衛(wèi)生用品的消耗量:院感辦要求后勤倉庫每月統(tǒng)計各臨床科室手衛(wèi)生用品的領(lǐng)用量，包括洗手液、擦手紙、速干手消毒劑。院感專職護士將各科手衛(wèi)生用品的消耗進行統(tǒng)計，并計算出各臨床科室每床日免洗手消毒液的用量，評估臨床醫(yī)護人員手衛(wèi)生的執(zhí)行情況。院感辦每季度在護理部護理質(zhì)量分析會上反饋各科手衛(wèi)生用品的消耗情況，并在全院院內(nèi)網(wǎng)公示。力求通過現(xiàn)象揭露手衛(wèi)生依從性低的本質(zhì)，增強手衛(wèi)生工作中的責(zé)任感、義務(wù)感。同時形成不同科室間的良性比較及互動氛圍。從而提高臨床醫(yī)護人員對手衛(wèi)的認識。

1.3.5 合理調(diào)配人力資源:人力資源辦征求科室意見，并結(jié)合各科業(yè)務(wù)量，按照廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)二級綜合醫(yī)院人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)，由科室申請適當(dāng)增加臨床醫(yī)師及護理人員，同時要求科室實行彈性排班制，減輕臨床醫(yī)師及護理人員的工作強度和壓力。有利于提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性。

1.4 評估方法 根據(jù)2009年衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[6]要求，院感辦制定《手衛(wèi)生考核細則》，手衛(wèi)生效能監(jiān)察小組在干預(yù)前1周和干預(yù)后3個月進行現(xiàn)場評估和考核。抽查醫(yī)護人員手衛(wèi)生五個關(guān)鍵時刻的執(zhí)行情況來計算手衛(wèi)生依從率。評估手衛(wèi)生指征回答完全正確為知曉，任意一條錯誤為不知曉。六步洗手法動作全部標(biāo)準(zhǔn)為正確，任意一步不標(biāo)準(zhǔn)為錯誤。設(shè)計的制定科室的考核操作表，通過考查對照階段后護士知識及技能掌握情況以不斷的改進流程。理論考核的選擇，技能操作，過敏的處理等。技能考核部分由高年資護士進行考核，參照規(guī)范化的操作流程進行考核操作。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的影響因素 通過納入分析的216例醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性相關(guān)變量進行單因素條件的logistic回歸分析，結(jié)果顯示，醫(yī)護人員對手衛(wèi)生的認知不足、手衛(wèi)生設(shè)施配置不到位及工作強度大是影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的主要因素。見表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的影響因素

2.2 干預(yù)前后手衛(wèi)生依從率比較 進行手衛(wèi)生干預(yù)前，手衛(wèi)生依從率僅為37.96%，其中醫(yī)師手衛(wèi)生依從率為26%，護士手衛(wèi)生依從率為48.28%，由此可見護士手衛(wèi)生依從率明顯高于臨床醫(yī)師。采取干預(yù)措施后手衛(wèi)生依從率顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.854，P<0.01)。見表2。

表2 干預(yù)前后手衛(wèi)生依從率比較 例(%)

2.3 干預(yù)前后手衛(wèi)生指征知曉率比較 手衛(wèi)生干預(yù)前，醫(yī)師對于手衛(wèi)生指征知曉率僅為54.%，護士為79.3%。干預(yù)后手衛(wèi)生指征知曉率分別顯著升高至92%和95.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.698，P<0.01和χ2=4.202，P<0.01)。見表3。

2.4 干預(yù)前后六步洗手法正確率比較 手衛(wèi)生干預(yù)前，總體六步洗手法正確率僅為70.4%，干預(yù)后則顯著升高至93.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.010，P<0.01)。見表4。

表3 手衛(wèi)生指征知曉率比較 例(%)

表4 六步洗手法演示正確率比較 例(%)

3 討論

手衛(wèi)生對于預(yù)防和控制醫(yī)院感染的作用，已經(jīng)得到越來越多的醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注[7,8]。研究顯示，每天堅持高質(zhì)量的洗手消毒可使醫(yī)院感染發(fā)生率降低25%～50%[9]。暫居菌可以通過手傳播，與醫(yī)護人員所導(dǎo)致的醫(yī)院感染直接相關(guān)。用皂液和流動水洗手可以清除手部皮膚污垢碎屑和部分致病菌，而使用速干手消毒劑揉搓雙手進行衛(wèi)生手消毒可以減少手部暫居菌。因此，規(guī)范化手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。

手衛(wèi)生依從率較低，71.0%是由于醫(yī)護人員主觀意識不夠造成的[10]。在手衛(wèi)生設(shè)施等外部條件都具備的情況下，觀念是制約手衛(wèi)生的第一要素，不同形式的教育及針對性教育可以發(fā)揮有效的作用。本研究從臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的角度，調(diào)查分析影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的因素，通過暗訪臨床醫(yī)生查房，外科換藥等操作，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生手衛(wèi)生依從率遠比臨床護士低。醫(yī)護人員對手衛(wèi)生的認知不足、手衛(wèi)生設(shè)施配置不到位及工作強度大是影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的主要因素，見表1。本研究顯示進行手衛(wèi)生干預(yù)措施前，臨床醫(yī)師手衛(wèi)生依從率為26%，與相關(guān)報道類似[11]。采取干預(yù)措施后手衛(wèi)生依從率顯著升高為62%。本次通過系統(tǒng)的手衛(wèi)生醫(yī)學(xué)倫理學(xué)講座、成立手衛(wèi)生效能監(jiān)察小組、監(jiān)測手衛(wèi)生用品消耗量、完善便捷的手衛(wèi)生設(shè)施、合理調(diào)配人力資源等干預(yù)措施，有效提高了臨床醫(yī)生的手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生指征知曉率和六步洗手法正確率，說明將醫(yī)學(xué)倫理教育貫穿于手衛(wèi)生培訓(xùn)對于快速提高手衛(wèi)生效果顯著[12]。

有了觀念的重視可以發(fā)揮主觀能動性去克服惰性的制約，如果觀念上不重視,就只能一味的強調(diào)困難。改變觀念僅靠一般的宣傳教育效果是有限的，從醫(yī)德、慎獨等深層次進行剖析，可以更深層次的觸動醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)心及職業(yè)良知，通過醫(yī)德教育、倫理分析及評價，將手衛(wèi)生規(guī)范化為醫(yī)務(wù)人員的自覺、自律的行為來重視及行動[13]。手衛(wèi)生暗訪調(diào)查醫(yī)師手衛(wèi)生依從性低于護士，操作前依從性干預(yù)前后均低于操作后依從性[14]。

有效地監(jiān)督檢查手段是提高手衛(wèi)生依從性的必要、有力舉措。“以監(jiān)促改”，根據(jù)臨床醫(yī)護人員的不同工作特點，采取定期監(jiān)察和隨機問卷調(diào)查的方法監(jiān)測其手衛(wèi)生的執(zhí)行及知曉情況，明確進行手衛(wèi)生的目的和作用，以提高醫(yī)護人員的主觀能動性。“以獎促改”和“以罰促改”，根據(jù)監(jiān)察結(jié)果將手衛(wèi)生納入日常監(jiān)管和考核內(nèi)容，獎罰鮮明。但在執(zhí)行和實施過程中，堅決杜絕不切實際的“一刀切”和粗暴的“行政干預(yù)”，廣泛吸取意見和建議，立足于為醫(yī)護人員提供便捷，真正將意識與行動達到一致[15]。研究認為合理使用抗生素可有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，違規(guī)操作造成輸液污染，侵襲性操作及違規(guī)操作都是導(dǎo)致醫(yī)院感染的因素，侵襲性操作導(dǎo)致患者機體抵抗力降低，同時滅菌不達標(biāo)的醫(yī)療器械和不按規(guī)章洗手則很容易導(dǎo)致患者感染，以上均需要在感控中作為重點監(jiān)控。

值得關(guān)注的是，將系統(tǒng)性醫(yī)學(xué)倫理教育貫穿于手衛(wèi)生培訓(xùn)與改善基礎(chǔ)設(shè)施和加強監(jiān)察干預(yù)綜合進行，臨床醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從率均顯著提高。這提示通過控制手衛(wèi)生可以短期內(nèi)即達到目的，但是作為習(xí)慣的養(yǎng)成，依從性的提高是一項長期的工作，只有通過反復(fù)強化和訓(xùn)練才能實現(xiàn)。因此，通過采取多方位的綜合措施，才能有效提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，對醫(yī)院感染防控有重要的促進作用。

1 牟玉英,王新,李君.不同病區(qū)醫(yī)護手監(jiān)測調(diào)查與分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13:440-441.

2 任南，馮麗.醫(yī)院感染橫斷面研究報告.實用醫(yī)院感染監(jiān)測學(xué),2012,11:187.

4 尹丹萍,肖鵬云.實施手衛(wèi)生持續(xù)改進方案提高手衛(wèi)生依從性.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24:2834-2836.

5 Barnett AG,Page K,Campbell M,et al.Changes in healthcare-associated Staphylococcus aureus bloodstream infections after the introduction of a national hand hygiene initiative.Infect Control Hosp Epidemiol,2014,35:1029-1036.

6 中華人民共和國衛(wèi)生部．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19:1-2．

7 Ellingson K,Haas JP,Aiello AE,et al.Strategies to prevent healthcare-associated infections through hand hygiene .Infect Control Hosp Epidemiol,2014,35:937-960.

8 Salama MF,Jamal WY,Mousa HA,et al.The effect of hand hygiene compliance on hospital-acquired infections in an ICU setting in a Kuwaiti teaching hospital.J Infect Public Health,2013,6:27-34.

9 王榮之,龔明勛,放淑清,等.醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人員手微生物監(jiān)測及消毒方法.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2000,10:46.

10 Naik S,Khanagar S,Kumar A,et al.Knowledge,attitude,and practice of hand hygiene among dentists practicing in Bangalore city - A cross-sectional survey.J Int Soc Prev Community Dent,2014,4:159-163.

11 Kouni S,Kourlaba G,Mougkou K,et al.Assessment of Hand Hygiene Resources and Practices at the 2 Children’s Hospitals in Greece.Pediatr Infect Dis J,2014,33:e247-e251.

12 韓黎,朱士俊,郭燕紅,等.中國醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生的現(xiàn)狀調(diào)查.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16:140-142.

13 Hill JN,Hogan TP,Cameron KA,et al.Perceptions of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and hand hygiene provider training and patient education:results of a mixed method study of health care providers in Department of Veterans Affairs spinal cord injury and disorder units.Am J Infect Control,2014,42:834-840.

14 Wu YC,Tang CS,Huang HY,et al.Chemical Production in Electrocautery Smoke by a Novel Predictive Model.Eur Surg Res,2011,46:102-107.

15 Varghese GM,Abraham OC,Mathai D.Post-exposure prophylaxis for blood borne viral infections in healthcare workers.Post grad Med J,2013,79:324-328.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.042

523290 廣東省東莞市石碣醫(yī)院

R

A

1002-7386(2017)06-0936-03

2016-07-11)