拇外翻術后患者的康復及中西醫結合治療效果分析

閆世杰 付強 侯熙智 張國輝 王江泳 王海濤 馮建書

·論著·

拇外翻術后患者的康復及中西醫結合治療效果分析

閆世杰 付強 侯熙智 張國輝 王江泳 王海濤 馮建書

目的 研究拇外翻術后患者康復及中西醫結合治療方案，為臨床治療提供參考。方法 收治拇外翻術后再次復發患者100例為研究對象，患者均采取中西醫結合微創手術治療，手術前后X線片檢查，分析X線片拇外翻角(HVA)、第1、2跖骨間角度(IMA)變化，并比較手術前后視覺模擬評分(VAS)、壓痛美國足踝外科協會評分標準(AOFAS)評分變化。結果 經過治療，患者足部X線片HVA、IMA指標顯著低于治療前(P<0.05)。患者VAS、壓痛和第一跖趾關節活動度顯著低于治療前(P<0.05)，AOFAS評分顯著高于手術前(P<0.05)。術后1年患者未出現切口感染、骨髓炎等嚴重并發癥，出現術區麻木2例，殘留中度拇外翻1例。結論 中西醫結合微創治療拇外翻術后復發能夠改善跖趾關節活動度，提高治療效果，具有推廣價值。

拇外翻；中西醫結合微創；康復；X線

拇外翻是臨床常見足部畸形之一，拇指近節跖骨與第一跖骨角度超過15°[1]，以拇指外展、外翻為主要表現，嚴重影響患者生活質量，常合并拇囊炎疼痛，目前治療方法有很多，多采取手術治療，包括軟組織手術、假體置管、關節融合等[2]，傳統手術治療采取大切口，直視下矯形手術，患者存在較大痛苦，而且恢復慢。隨著微創技術的廣泛使用，足部治療開始采用小切口手術治療[3]，中西結合結合微創手術切口小、恢復快，能夠盡早下地，有很好的效果，為分析拇外翻術后患者康復及中西醫結合治療方案，以我院收治拇外翻術后復發患者為研究對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2013年11月至2015年2月收治的拇外翻術后再次復發患者100例為研究對象，均符合拇外翻診斷標準，外觀拇指外展外翻畸形、穿鞋行走受限，術前存在拇囊炎、足疼痛，穿鞋行走受限。患者均拍攝足正側位X線片，X線片(負重位)顯示拇外翻角(HVA)>25°，第1、2跖骨間角度(IMA)超過11°。其中男29例，女71例；年齡20～80歲，平均年齡(46.3±6.8)歲；依照Doll臨床病例分型標準，輕度11例，中度57例，重度32例;單足22例，雙足78例。排除拇指外翻既往手術史、伴隨痛風、風濕性關節炎、既往其他結締組織病變、合并其他嚴重脊柱炎、嚴重神經損傷、僵硬拇、類風濕、痛風癥、拇指關節完全融合、足部外傷引起拇指外翻等患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：患者局部麻醉后，取仰臥位，在第一跖趾關節背外側做切口，直達關節囊，切口長約0.3cm，利用效骨膜剝離器松懈關節囊以及關節外側組織，校正拇指處于無張力狀態，伴隨拇手肌撕裂骨折者，可以不做特殊處理。拇指近節趾骨做橫切口，分離骨贅表面，磨去骨頭內側骨贅，小骨銼處理趾骨頭內側，消除棱角。在第一跖骨做內側切口，磨鉆斜形截骨，背側向跖測截骨10°。外推跖骨頭1個皮質，整復跖趾關節。術后沖洗切口，采用紗布卷成圓柱狀，在第1～2跖間做“8”字形包扎，拇指固定在輕度跖屈內翻5°～10°位。X線檢查復位情況，術后穿硬底鞋或者矯正鞋，術后每周換藥1次，術后第6周除去包扎，術后下床活動。

1.2.2 術后康復：手術當天患者可自主活動踝關節，盡量牽拉小腿肌肉，4～5次/d。鼓勵患者主動活動跖骨、背伸，指導患者進行患肢肌肉收縮鍛煉，3次/d以上，從手術當天開始，直至取出包扎。教導患者做第一跖趾關節被動活動，逐漸增加跖趾活動量，并指導患者做第一跖趾關節松懈粘連手法，根據患者關節功能恢復情況使用。采用足外洗2號方外洗，藥方包括桃仁、生大黃、桂枝、紅花、雞血藤、伸筋草等。

1.3 觀察指標 觀察患者治療效果。X線正位片包括HVA和IMAS，專業圖像分析軟件ipp6.0測量。采用美國足踝外科協會評分標準(AOFAS)評價手術前后關節功能。第一跖趾關節活動度為最大主動跖屈與背伸第一跖趾關節夾角。分析患者手術前后壓痛指數變化，無壓痛為0分，關節邊緣重壓稍有疼痛為1分，重壓有疼痛感能夠忍受為2分，重壓疼痛無法忍受為3分。并采用視覺模擬評分法評價(VAS)疼痛變化。

2 結果

2.1 足部X線片HVA、IMA指標指標變化 經過治療，患者足部X線片HVA、IMA指標顯著低于治療前(P<0.05)。見表1，圖1、2。

觀察指標術前術后t值P值HVA29.36±2.6314.12±1.2852.1040.000IMA11.81±0.9411.26±1.083.8410.000

圖1 術前X線片

圖2 術后X線片

2.2 手術前后第一跖趾關節活動度、AOFAS評分比較 經過治療，患者關節活動度得到改善，患者VAS、壓痛和第一跖趾關節活動度顯著降低，AOFAS評分顯著提高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

觀察指標手術前手術后t值P值AOFAS(分)30.27±2.6487.94±6.3883.5240.000第一跖趾關節活動度(°)67.60±4.4253.28±4.2723.3010.000

2.3 術后疼痛情況變化 患者疼痛情況得到顯著改善，采用VAS和壓痛評分評價， 與治療前相比，治療后患者VAS、壓痛顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 術后疼痛情況變化 n=100，分

2.4 術后1年并發癥 術后1年患者未出現切口感染、骨髓炎等嚴重并發癥，出現術區麻木2例，殘留中度拇外翻1例。

3 討論

拇外翻是臨床常見前足疾病之一，多發生在女性人群中，發病原因不明確，一般認為包括內因和外因[4]，內因如骨性結構異常、韌帶松弛、激素影響等，外因包括鞋襪、嚴重創傷等，嚴重影響患者生活質量，研究采用何種治療方法對患者有現實意義。拇外翻治療方法有很多，早在18世紀初期已經有手術治療，但是大多數手術方法弊大于利，傳統手術治療對軟組織有較大損害，而且造成較大痛苦，術后并發癥發生率較高，足部微創技術的推廣解決這些問題[5]。微創技術能夠實現功能和美觀的統一，結合中醫手法，對消磨骨鏊進行改進[6]，同時結合中醫治療骨折經驗，強調術后早期拇指關節功能的鍛煉[7]，操作簡單，術后疼痛小，患者恢復快，不少研究在使用中發現中西醫結合微創治療能夠提高治療效果[8]。中西醫結合治療拇外翻，采用小切口入路方式，微型鉆頭打第一跖骨，術后固定，術中操作可能會導致骨量的缺失，導致第一恥骨縮短，為避免出現這種情況，術中需要盡量保存跖骨骨量，保留第一跖骨長度，術前已經存在其他跖骨疼痛者，應做跖骨透鏡不截骨抬高手術[9,10]，術后抬高跖骨頭下墊起。

拇外翻術后認為骨折校正畸形，術后如果不保持靜止，很難以愈合，因此在術后康復中要求恢復肢體活動為目的，同時不能影響的愈合[11]。康復過程中，中藥熏洗是一大特點。術后患者需要局部固定，患者從心理上可能感覺恐懼不敢亂動，氣血運動補償，長期保持一個姿勢很容易導致關節黏連，影響術后功能的恢復，微創手術能夠充分避免這些缺點[12]。在本組分析中主要研究拇外翻術后患者康復及中西醫結合治療方案，中西醫微創手術在松質骨內截骨，愈合快，截骨面穩定性好[13,14]，對患者術后恢復非常有利，采用斜形截骨結合中醫療法，能夠校正之骨頭的畸形，從研究結果中可以看出經過治療，患者足部X線片HVA、IMA指標顯著低于治療前(P<0.05)。患者VAS、壓痛和第一跖趾關節活動度顯著低于治療前VAS、壓痛和第一跖趾關節活動度(P<0.05)，AOFAS評分顯著高于手術前(P<0.05)。術后1年患者未出現切口感染、骨髓炎等嚴重并發癥，出現術區麻木2例，殘留中度拇外翻1例，通過中西醫結合微創手術治療，拇外翻畸形得到校正，未出現明顯并發癥，說明中西醫結合治療拇外翻效果顯著。

中西醫集合微創技術采用小切口如露，術中微型鉆頭的使用可能縮短第一跖骨，逐漸引起轉移性疼痛[15,16]，因此術中操作中需要盡量保存跖骨骨量。術前存在其他跖骨頭下疼痛患者，可以做跖骨頭側調高手術，清洗干凈骨屑。中醫對預防手術感染有很好效果，術前建議采用清熱解毒中藥外洗，必要時注射消腫藥物，減少并發癥的發生。中西醫結合微創術治療中，需要定期復查，術后進行X線檢查，及時更換綁帶，充分避免拇外翻治療不佳情況。中西醫結合微創治療中，需要保證操作者能夠熟練掌握解剖學相關指標，具備良好想象力，避免出現拇外翻、內翻等異常情況，術后X線復查時，如果出現這種情況，可以通過手術修復方法調整拇位置，或者在透視下整復。中醫在預防手術后感染方面有很大優質，針對術后存在足部重度重癥患者，可以采用中藥方法治療，抬高患肢，有利于骨折的愈合。

總之，中西醫結合微創治療拇外翻術后復發能夠改善跖趾關節活動度，提高治療效果，具有推廣價值，在推廣使用中，患者可能因為對治療方法不夠清楚后者了解，在還存在疼痛情況的大量行走，導致骨折愈合緩慢或者骨質疏松等異常情況，也可能有部分患者沒有開展足部功能鍛煉，需要重視患者治療依從性。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.038

050011 河北省石家莊市第三醫院

馮建書，050011 河北省石家莊市第三醫院；

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1002-7386(2017)06-0924-03

2016-10-21)