甲氨蝶呤在異位妊娠腹腔鏡術后預防異位妊娠的應用研究

周麗紅 張菊平

·論著·

甲氨蝶呤在異位妊娠腹腔鏡術后預防異位妊娠的應用研究

周麗紅 張菊平

目的 探討甲氨蝶呤在異位妊娠腹腔鏡術后預防異位妊娠的應用效果。方法 選擇接受治療的異位妊娠164例患者，按隨機分為試驗組與對照組，每組82例。對照組患者予以單純腹腔鏡手術治療，試驗組則在對照組的基礎上予以甲氨蝶呤局部注射治療，比較2組患者術后血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平與恢復正常時間、輸卵管再通率、術后住院時間、PEP發生率以及術后治療效果。結果 2組患者經過相應治療后血β-HCG水平均有不同程度上的降低，試驗組術后血β-HCG水平較對照組降低明顯，且血β-HCG水平恢復正常時間也顯著短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。試驗組輸卵管再通率明顯高于對照組，術后住院時間短于對照組，PEP發生率顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。試驗組總有效率為93.90%顯著高于對照組的80.49%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 甲氨蝶呤在異位妊娠腹腔鏡術后可快速降低術后血β-HCG水平，縮短恢復正常時間，提高輸卵管再通率，減少住院時間，降低PEP發生率，臨床療效較好。

甲氨嘌呤；異位妊娠；腹腔鏡術；預防異位妊娠

異位妊娠在婦產科較為常見。由于初次性交年齡較低、多次人工流產等使異位妊娠患者年輕化，發病率呈明顯上升的趨勢，對我國育齡婦女身體健康造成影響。異位妊娠以輸卵管異位妊娠為主，約占95%以上，而大部分患者具有保留生育功能，因此保守治療的療效尤為重要[1]。近年來隨著超聲診斷及血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)的廣泛應用，使得異位妊娠患者在輸卵管破裂前就能夠確診，而行腹腔鏡術保守治療，具有創傷小、恢復快的特點，不僅不影響卵巢功能，還能減少輸卵管周圍的粘連，有利于輸卵管的暢通[2]。然而單純的應用腹腔鏡術治療異位妊娠患者臨床療效不太滿意，為探討甲氨蝶呤在異位妊娠腹腔鏡術后預防異位妊娠的應用效果，本次研究選擇在我院接受治療的164例異位妊娠患者作為研究對象，其中82例異位妊娠患者予以腹腔鏡術聯合甲氨蝶呤治療，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2016年1月在我院接受治療的異位妊娠患者164例，患者均經B超、實驗室檢查確診，妊娠囊未破裂，隨機分為試驗組與對照組，每組82例。試驗組：年齡20～41歲，平均年齡(23.21±3.31)歲；停經時間36～92d，平均停經時間(67.53±17.12)d；妊娠部位：傘部2例，峽部15例，壺腹部65例；妊娠囊直徑1～5cm，平均直徑(3.37±1.12)cm。對照組：年齡19～39歲，平均年齡(24.28±3.62)歲；停經時間34～97d，平均停經時間(70.02±15.43)d；妊娠部位：傘部2例，峽部17例，壺腹部63例；妊娠囊直徑1～5cm，平均直徑(3.25±1.26)cm。2組患者年齡、孕次、血β-HCG水平、妊娠部位、妊娠囊直徑、停經時間以及妊娠囊直徑等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別年齡(歲)孕次(次)血β-HCG(U/L)停經時間(d)妊娠囊直徑(cm)試驗組23.21±3.314.25±2.523184.57±152.6267.53±17.123.37±1.12對照組24.28±3.624.03±2.753104.84±143.7170.02±15.433.25±1.26t值0.3260.3030.3760.4280.411P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 方法 患者均予以氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，于患者肚臍上方或下方1.5cm處使用穿刺針穿刺建立CO2氣腹，使腹腔壓例維持在14mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右，接著在右下腹與恥骨聯合上方進行穿刺作為第二和第三操作孔，置入腹腔鏡。異位妊娠位于雙管壺腹部和峽部的患者采取開窗術取胚術，充分暴露術野，沿輸卵管中州切開1～2cm，使用電刀局部電凝，避免出血過多不利于手術操作，于切口處將切口壓向兩側，清除管內妊娠囊、絨毛及血塊，使用0.9%氯化鈉溶液多次沖洗，防止絨毛組織殘留。異位妊娠位于輸卵管散步的患者予以傘部擠壓術，使用鉗夾輸卵管壺腹部，向傘部位置擠壓，經妊娠囊、絨毛及血塊擠出，使用0.9%氯化鈉溶液多次沖洗，防止絨毛組織殘留。然后將絨毛、血塊取出，吸凈術野中的血液等，應用溫0.9%氯化鈉溶液反復沖洗盆腔、腹腔[3]。試驗組在腹腔鏡術的基礎上應用甲氨蝶呤(上海醫藥集團有限公司信義制藥總廠)20mg，于術中對手術部位噴灑。

1.3 術后發生持續性異位妊娠(PEP)診斷標準[4]發生以下3項中的一項即為PEP：(1)腹腔鏡術后3d檢查血β-HCG仍升高，未下降或3d下降<55%；(2)術后12d檢查血β-HCG仍未恢復正常；(3)術后發生腹腔內出血的癥狀。

1.4 納入標準[5](1)經引導超聲及血β-HCG診斷為異位妊娠的患者；(2)保留生育功能者；(3)無明顯內出血或內出血較少，盆腔內積血在100ml以下；(4)附件區包括直徑小于5cm；(5)試驗組患者無甲氨蝶呤使用禁忌；(6)符合手術指征；(7)無嚴重心、肺、腎等嚴重器官疾病；(8)患者均了解本次研究的方法及意義，同意參與研究并在知情同意書上簽字。

1.5 療效評價[6](1)顯效：經治療后腹痛、陰道流血、腹部包塊等臨床癥狀消失，術后未出現不良反應，血β-HCG下降明顯，且在術后2周內恢復正常水平；(2)有效：經治療后腹痛、陰道流血、腹部包塊等臨床癥狀明顯改善，未發生較為明顯的不良反應，檢查血β-HCG下降明顯，于治療后2周基本恢復正常水平；(3)無效：經治療后腹痛、陰道流血、腹部包塊等臨床癥狀無明顯改善或加重，發生嚴重不良反應，檢查血β-HCG未明顯降低或上升。

2 結果

2.1 2組患者血β-HCG水平及恢復正常時間比較 2組患者治療后血β-HCG水平均有不同程度上的降低，試驗組術后血β-HCG水平較對照組降低明顯，且血β-HCG水平恢復正常時間也顯著短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別治療前治療后1d治療后3d治療后7d治療后14d恢復正常時間(d)試驗組3184.57±152.621644.75±134.56565.81±77.52113.63±12.3810.69±3.228.62±2.28對照組3104.84±143.711682.37±141.071328.13±168.26357.67±518136.27±14.5512.54±5.15t值0.3763.0287.0429.41710.1794.364P值>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 2組患者輸卵管再通率、術后住院時間及PEP發生率比較 試驗組輸卵管再通率明顯高于對照組，術后住院時間短于對照組，PEP發生率顯著低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者輸卵管再通率、術后住院時間及PEP發生率比較 n=82

2.3 2組患者療比較 試驗組總有效率為93.90%顯著高于對照組的80.49%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者療效比較 n=82,例(%)

3 討論

在婦產科異位妊娠為臨床常見疾病，尤其是隨著未婚先孕、多次流產的患者不斷增加，大部分患者要求保留輸卵管、保留生育功能。在異位妊娠中輸卵管妊娠最為常見，嚴重影響患者的身體健康與生活質量。腹腔鏡術為目前治療異位妊娠有生育要求妊娠囊未破裂患者的新手段，手術只切開患側的輸卵管，對患者的卵巢功能不產生影響，腹腔鏡手術還能減少輸卵管周圍的粘連，有利于輸卵管的暢通，可降低再次異位妊娠的機會[7]。而單純的腹腔鏡手術治療異位妊娠可將輸卵管內妊娠囊、血塊等清除，但不能將輸卵管內妊娠物徹底清除，易使輸卵管內滋養細胞殘留發生持續性異位妊娠[8]。

腹腔鏡術后持續性異位妊娠發生的主要原因為患者體內殘留的滋養細胞繁殖。有報道指出，異位妊娠剖腹手術后異位妊娠的發生率為5%，而腹腔鏡術后其發生率為12%～15%[9]。正常情況下，腹腔鏡術治療可將輸卵管官腔內、肌層與漿膜或肌層間的滋養細胞大部分清除掉，殘留的少量滋養細胞常自行壞死被吸收，而極少的滋養細胞持續存活增殖而引起異位妊娠[10]。發生輸卵管異位妊娠時，部分滋養細胞能夠穿入輸卵管管壁進入到內部。輸卵管異位妊娠患者接受腹腔鏡保守治療后，浸潤到其輸卵管壁漿肌層的滋養葉細胞仍可繼續增殖、術中絨毛組織未清除徹底或取出妊娠組織時散落在盆腔內繼續生長，均可引起異位妊娠的發生，致使血β-HCG水平下降緩慢甚至不降反升，嚴重者能夠引發內出血，威脅生命安全[11]。異位妊娠再次手術治療，手術創傷可影響再次受孕。對于異位妊娠患者采取保守治療常在術中輸卵管切開取胚時給予注射甲氨蝶呤預防異位妊娠的發生。甲氨蝶呤為葉酸競爭性拮抗劑，能夠與二氫葉酸還原酶結合，對二氫葉酸還原酶轉化為四氫葉酸造成障礙，抑制嘌呤和嘧啶核苷酸的合成，致使胚胎滋養細胞分裂，引起胚胎組織的壞死、脫落，最終壞死、脫落的胚胎組織被機體吸收[12]。在本次研究中，2組患者經過相應治療后血β-HCG水平均有不同程度上的降低，試驗組術后血β-HCG水平較對照組降低明顯，且血β-HCG水平恢復正常時間也顯著短于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。試驗組輸卵管再通率明顯高于對照組，術后住院時間短于對照組，2年內異位妊娠發生率顯著低于對照組，2組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。試驗組總有效率為93.90%顯著高于對照組80.49%，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，甲氨蝶呤在異位妊娠腹腔鏡術后可快速降低術后血β-HCG水平，縮短恢復正常時間，提高輸卵管再通率，減少住院時間，降低異位妊娠發生率，臨床療效較好。

1 王秀花，腹腔鏡保守手術聯合甲氨蝶呤局部注射治療異位妊娠的療效分析.當代醫學，2013,19：138-139.

2 王勤，李蘭.腹腔鏡手術中米非司酮聯合MTX預防輸卵管妊娠后持續性異位妊娠臨床療效和安全性.中國婦幼保健，2014,29：2757-2759.

3 李梅桂，張妮，何遠紅.甲氨蝶呤聯合米非司酮預防腹腔鏡手術后持續性異位妊娠的療效觀察.中國醫藥導報，2010,18：49-50.

4 龍濱，徐高生.甲氨蝶呤預防腹腔鏡手術后持續性異位妊娠的研究.使用婦科雜志，2006,22：351-353.

5 朱群飛.甲氨蝶呤預防腹腔鏡下輸卵管切開取胚術后持續性異位妊娠的療效.中國藥師，2012，15:1159-1160.

6 林心苗.甲氨蝶呤用于腹腔鏡治療異位妊娠 84 例臨床體會.當代醫學，2013,19：122-124.

7 鄭芳，杜連芳.妊娠黃體剝除結合甲氨蝶呤(MTX)局部注射預防持續性異位妊娠的臨床研究.中國衛生產業，2014,14：26-28.

8 王靜，俞娟，黃海星.單次肌注甲氨蝶呤在腹腔鏡術后預防持續性異位妊娠的效果.中國婦幼保健，2014,29：2990-2992.

9 楊芳，劉小樂，韋瑞紅，等.腹腔鏡術中局部注射甲氨蝶吟對持續性異位妊娠的預防效果.檢驗醫學與臨床，2013,10:3248.

10 侯鳳蓮.米非司酮聯合甲氨蝶吟預防輸卵管妊娠術后持續性異位妊娠的療效觀察.中國醫藥指南，2012,10：205-206.

11 張麗芳，李發紅，韓娜，等.腹腔鏡手術前后應用甲氨蝶吟預防持續性異位妊娠的效果比較.中國醫藥指南，2013,11：222-223.

12 李立安，尤艷琴，胡凌云，等.甲氨蝶呤對輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術治療后持續性異位妊娠發生的影響.解放軍醫學雜志，2013,13：409-411.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.030

215300 江蘇省昆山市第一人民醫院婦科

張菊平，215300 江蘇省昆山市第一人民醫院婦科;

E-mail:xin8014@sina.com

R

A

1002-7386(2017)06-0901-03

2016-09-27)