兩種胃切除術(shù)對遠端胃癌患者圍手術(shù)期臨床指標、生存時間及生活質(zhì)量的影響

李遠乾 李鋒 劉侃

·論著·

兩種胃切除術(shù)對遠端胃癌患者圍手術(shù)期臨床指標、生存時間及生活質(zhì)量的影響

李遠乾 李鋒 劉侃

目的 探討遠端胃切除術(shù)和全胃切除術(shù)對遠端胃癌患者圍手術(shù)期臨床指標、生存時間及生活質(zhì)量的影響。方法 選取收治的遠端胃癌患者100例，隨機分為對照組和觀察組，每組50例。分別采用全胃切除術(shù)和遠端胃切除術(shù)治療；比較2組患者圍手術(shù)期臨床指標，隨訪生存率，隨訪EORTC QLQ-C30評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著多于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者隨訪1年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者隨訪3年和5年生存率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者隨訪EORTCQLQ-C30評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；同時2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 相較于全胃切除術(shù)，遠端胃切除術(shù)治療遠端胃癌可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷程度，加快病情康復時間，提高遠期生存率，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險。

遠端胃切除術(shù)；全胃切除術(shù)；遠端胃腫瘤；治療結(jié)果

胃癌是臨床常見消化道惡性腫瘤類型之一，患者早期癥狀多隱匿，超過80%確診時已屬進展期。目前對于進展期胃癌治療常規(guī)行全胃或遠端胃局部切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)式，但對于何種術(shù)式在臨床療效及安全性方面更具優(yōu)勢仍存在較大爭議[1,2]；《日本胃癌處理規(guī)約》認為在無法保證近端切緣與腫瘤距離情況下應盡量行全胃切除，但該術(shù)式盡管可有效降低局部復發(fā)和殘胃癌發(fā)生幾率，但術(shù)后對患者正常飲食功能具有明顯影響[3]。本研究以我院收治的遠端胃癌患者100例作為研究對象，分別采用全胃切除術(shù)和遠端胃切除術(shù)治療；比較2組患者圍手術(shù)期臨床指標，隨訪生存率，隨訪EORTCQLQ-C30評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等，探討遠端胃切除術(shù)和全胃切除術(shù)對遠端胃癌患者圍手術(shù)期臨床指標、生存時間及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年3月至2015年3月收治的遠端胃癌患者100例，隨機分為對照組和觀察組，每組50例；對照組患者中，男32例，女18例;年齡54～76歲，平均年齡(65.15±4.73)歲；腫物平均直徑(4.34±0.87)cm；依據(jù)分化程度劃分，高分化6例，中分化18例，低分化26例；依據(jù)TNM分期劃分：Ⅰ期10例，Ⅱ期19例，Ⅲ期21例。觀察組患者中，男38例，女12例；年齡54～74歲，平均年齡(64.33±5.59)歲；腫物平均直徑(4.41±0.89)cm；依據(jù)分化程度劃分，高分化9例，中分化16例，低分化25例；依據(jù)TNM分期劃分，Ⅰ期12例，Ⅱ期17例，Ⅲ期21例；2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①經(jīng)胃鏡病理活檢確診胃癌；②術(shù)后病理活檢符合R0切除；③TNM分期Ⅰ～Ⅲ期[4]；④研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；⑤患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標準:①遠處轉(zhuǎn)移；②既往上腹部手術(shù)史；③術(shù)前已行規(guī)范化療；④精神系統(tǒng)疾病；⑤出血性疾病；⑥重要臟器功能障礙；⑦臨床資料不全。

1.3 治療方法 2組患者手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，患者行氣管內(nèi)插管全身麻醉，仰臥兩腿分開位下以常規(guī)弧形五孔法置入Trocar；全面探查腹腔并明確腫瘤位置；首先離斷大網(wǎng)膜翻起胃部頭側(cè)，夾閉離斷胃網(wǎng)膜左動靜脈，對第4s觀察組淋巴結(jié)進行清掃; 其次剝離暴露胃網(wǎng)膜右動靜脈，對第6組淋巴結(jié)進行清掃，再之剝離胰腺被膜，切斷胃左動靜脈，對第7、8a及9組淋巴結(jié)進行清掃; 同時游離解剖肝胃韌帶及胃右動靜脈，對第5組淋巴結(jié)進行清掃；最后離斷肝胃韌帶，對第1、3組淋巴結(jié)進行清掃[5,6]；術(shù)者于幽門下方游離并吻合十二指腸，上腹部正中切開，切口長度5～6cm，提拉胃部至切口外完成切除，其中對照組患者行全胃切除，觀察組患者則行遠端胃大部切除，吻合方式采用畢Ⅰ式或畢Ⅱ式。

1.4 觀察指標 (1)記錄患者圍手術(shù)期臨床指標，計算平均值；包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目及住院時間；(2)隨訪5年，記錄患者1年、3年及5年生存例數(shù)，計算百分比；(3)生活質(zhì)量評價采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心30問卷調(diào)查(EORTCQLQ-C30)[7]，分值越高提示生活質(zhì)量越差；(4)記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，計算百分比；包括肺部感染、切口感染、腸梗阻、腹腔出血及發(fā)熱等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)臨床指標比較 觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著多于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目(個)住院時間(d)對照組230.73±49.17254.33±30.2527.13±6.828.87±3.97觀察組194.15±34.61*187.15±19.61*23.65±4.68*6.53±2.42*

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者隨訪生存率比較 2組患者隨訪1年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者隨訪3年和5年生存率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者隨訪生存率比較 n=50,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者隨訪EORTCQLQ-C30評分比較 觀察組患者隨訪EORTCQLQ-C30評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者隨訪EORTC QLQ-C30評分比較 n=50,分

注：與對照組比較，*P<0.05

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=50，例(%)

3 討論

流行病學研究顯示，世界范圍內(nèi)每年因胃癌死亡病例數(shù)接近100萬，而其中50%～55%發(fā)生于我國；目前我國胃癌發(fā)病率和發(fā)病人數(shù)均呈逐年增高趨勢，2015年新發(fā)病例數(shù)已超過60萬[8,9]。最新美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)胃癌臨床實踐指南認為胃癌特別是早期胃癌治療應以手術(shù)切除為主，而腹腔鏡根治術(shù)式已逐漸取代開腹根治術(shù)式成為臨床治療首選[10]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷輕、腹腔內(nèi)臟器影響小及術(shù)后恢復時間短等優(yōu)勢，且在延長生存時間和改善遠期預后方面優(yōu)于傳統(tǒng)開放根治術(shù)式[11]；而隨著腔鏡技術(shù)改進及操作技巧熟練度增加，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已由早期胃癌領(lǐng)域普及至進展期胃癌；但對于遠端胃癌患者腹腔鏡下行局部切除還是全胃切除方面更具臨床收益優(yōu)勢國內(nèi)尚缺乏相關(guān)隨機對照研究。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均顯著優(yōu)于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)，提示遠端胃切除術(shù)用于遠端胃癌患者治療具有操作耗時少、微創(chuàng)及術(shù)后恢復快等優(yōu)勢；2組患者隨訪1年生存率比較差異無顯著性(P>0.05)；觀察組患者隨訪3年和5年生存率顯著高于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)，顯示兩種胃切除術(shù)式用于遠端胃癌治療在近期療效方面效果接近，但遠端胃切除術(shù)應用可有效提高遠期生存率，延長總體生存時間，與以往研究結(jié)果[12]相近；同時觀察組患者隨訪EORTCQLQ-C30評分顯著低于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)，證實遠端胃切除術(shù)治療遠端胃癌能夠有效改善日常生活質(zhì)量，提高臨床收益；有研究顯示，全胃切除術(shù)后因飲食受限、吞咽困難及反流癥狀，極易誘發(fā)患者出現(xiàn)營養(yǎng)障礙及貧血[13]，這可能是其導致術(shù)后生活質(zhì)量下降主要原因。

研究結(jié)果中，對照組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著多于觀察組，差異具有顯著性(P<0.05)，說明全胃切除術(shù)較遠端胃切除術(shù)可增加術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目；部分學者研究證實，對于胃癌特別是Ⅲ～Ⅳ期患者行擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)有助于延長生存時間，降低復發(fā)轉(zhuǎn)移率[14]，但在遠端胃癌方面是否具有相同療效尚存在一定爭議；而盡管本次研究中對照組清掃淋巴結(jié)數(shù)目增加，但在遠期生存率方面并無優(yōu)勢，故筆者認為對于遠端胃癌患者行常規(guī)D2淋巴結(jié)清掃即可，無需進行擴大淋巴結(jié)。

研究結(jié)果中，2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無顯著性(P<0.05)，提示遠端胃癌患者行遠端胃切除術(shù)治療并未導致并發(fā)癥發(fā)生幾率增加，與以往研究結(jié)論[15]不一致；筆者認為這可能與手術(shù)操作熟練程度、年齡及身體機能差異關(guān)系密切。

綜上所述，相較于全胃切除術(shù)，遠端胃切除術(shù)治療遠端胃癌可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷程度，加快病情康復時間，提高遠期生存率，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.028

727031 陜西省銅川市人民醫(yī)院(南院)質(zhì)控科(李遠乾)，外一科(李鋒、劉侃)

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1002-7386(2017)06-0896-03

2016-09-21)