兒童難治性肺炎支原體肺炎的相關指標

路素坤 劉建華 帥金鳳 李蘭鳳 楊會榮 牛波 黃坤玲 曹麗潔 及立立

·論著·

兒童難治性肺炎支原體肺炎的相關指標

路素坤 劉建華 帥金鳳 李蘭鳳 楊會榮 牛波 黃坤玲 曹麗潔 及立立

目的 了解兒童難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)相關指標，提高對RMPP的認識及早期診治。方法 篩選100例入院前病程<10 d并行支氣管鏡住院治療的不同程度肺實變MPP患兒進行分析，根據現行相對嚴格的定義，分為RMPP組與普通MPP組，對比2組患兒的臨床資料及相關常用實驗室檢查指標。結果 (1)臨床資料：100例患兒均有發熱、咳嗽癥狀，RMPP 33例，其中男23例，女10例，應用糖皮質激素26例(78.8%)；整葉以上均一致密實變影22例(66.7%)；MPP 67例，其中男35例，女32例，應用糖皮質激素41例(61.2%)；整葉以上均一致密實變影20例(29.9%)。應有糖皮質激素48 h后體溫降至正常RMPP組9例，MPP組30例，MPP組激素有效率明顯增高(P<0.05)；2組患兒在性別、年齡，開始使用阿奇霉素時間及首次行支氣管鏡時間等方面差異均無統計學意義(P>0.05)。(2)實驗室指標：肺泡灌洗液菌量、黏液栓形成及通氣不良在2組患兒比較差異有統計學意義，RMPP組患兒C-反應蛋白(CRP)及乳酸脫氫酶(LDH)均較MPP組患兒增高，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 整葉以上均一致密實變影、高菌量、支氣管鏡下黏液栓形成及通氣不良，CRP及LDH增高，對小劑量糖皮質激素治療的反應性均是RMPP的相關指標,應引起兒科醫師的重視。

難治性肺炎支原體肺炎；相關指標；兒童

肺炎支原體(MP)已成為社區獲得性肺炎的常見病原體之一，在流行期，有10%～40%的社區獲得性肺炎由MP感染所引起[1-3]。近幾年難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)的報道不斷增多，這些病例常表現為高熱持續不退、肺內病變加重，少數發展迅速，表現為嚴重呼吸窘迫甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持及嚴重肺外并發癥，可導致死亡[4-6]。因此，如何早期識別這類患兒，已成為RMPP的重要問題。本文選取2012年6月至2014年6月于河北省兒童醫院住院的100例MPP患兒的臨床資料進行對比分析，探討RMPP的相關臨床指標，早期采取有效的治療方法，減少并發癥，提高治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組及診斷標準：(1)MP感染的診斷標準：應用顆粒凝集(particleagglutination，PA)方法檢測血清肺炎支原體MP抗體，MP-Ab≥1∶160 或對比2次采血抗體滴度4倍以上增高；(2)入院前病程<10d，且入院時肺部影像學均有不同程度的肺實變，符合行纖維支氣管鏡的條件并取得患兒家屬同意，均行肺泡灌洗液MP-PCR檢測；(3)RMPP的診斷：結合國內外文獻[4，7],初步采用正規應用大環內酯類抗生素治療7d，高熱仍持續不退，臨床癥狀和胸部影像表現加重。依據上述條件篩選出自2012年6月至2014年6月于河北省兒童醫院住院的100例MPP患兒，其中男58例，女42例，年齡1～10歲；100例患兒依據上述標準分為RMPP組(n=33)和普通MPP組(n=67)。RMPP組中，男23例，女10例；平均年齡(5.1±2.2)歲。普通MPP組中，男35例，女32例；平均年齡(6.1±2.7)歲。2組一般資料有可比性。見表1。

表1 2組患兒性別及年齡段分布情況 例(%)

1.2 研究方法

1.2.1 標本采集：抽取患兒入院后靜脈血4ml，進行凝血四項等支氣管鏡術前檢查及MP抗體等檢測。嬰幼兒采用無菌負壓吸引法采集痰標本，年長兒晨起漱口后用力咯出痰用于痰培養、呼吸道病毒檢測。支氣管鏡檢查及BALF標本的收集參考文獻[6]。收集BALF后取1ml用于DNA提取及MP-DNA定量檢測。

1.2.2MP-DNA定量檢測：用FQ-PCR法檢測MP-DNA，試劑盒由中山大學達安基因股份有限公司提供。應用PE5700型基因檢測系統進行PCR擴增及數據處理。PCR循環條件：93℃、2min，93℃、45s、55℃、60s，共10個循環，93℃、30s、55℃、45s，共30個循環；具體按說明書操作，據其基因拷貝數分為低菌量(≤105/ml)，和高菌量(≥106/ml)。

1.2.3 臨床資料:根據病史資料，記錄以下指標：性別、年齡、病程，發熱、咳嗽情況、實驗室常規檢查、影像學檢查結果,應用激素治療情況等。

2 結果

2.1 2組患兒主要臨床癥狀及治療情況 100例患兒均有發熱、咳嗽癥狀，影像學表現均有不同程度肺實變，均行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術，其中67例應用了小劑量糖皮質激素(甲潑尼龍琥珀酸鈉，劑量為1～2mg·kg-1·d-1。RMPP組應用糖皮質激素26例(78.8%)；普通MPP組應用糖皮質激素41例(61.2%)。應有糖皮質激素48h后體溫降至正常RMPP組9例，普通MPP組30例，普通MPP組激素有效率明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患兒在阿奇霉素開始使用時間及首次行支氣管鏡時間等方面差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒的臨床治療情況比較

2.2 主要相關檢查及實驗室指標 整葉以上均一致密實變影：RMPP組 22例(66.7%)，普通MPP組20例(29.9%)，差異有統計學意義(χ2=12.302,P=0.000)。支氣管鏡下肺泡灌洗液菌量：RMPP組高菌量25例、低菌量8例，普通MPP組高菌量23例、低菌量44例，2組患兒菌量比較差異有統計學意義(P<0.05)；支氣管鏡下黏液栓形成及通氣不良：RMPP組及普通MPP組各有19例，分別占(57.6%,19/33)及(28.4%,19/67)，差異有統計學意義(P<0.05)；RMPP組患兒CRP及LDH均較普通MPP組患兒增高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒的臨床主要相關檢查及實驗室指標

3 討論

盡管，已往普遍認為MPP好發于學齡期兒童，但近年來5歲以下兒童MPP的報道有增多[8,9]。本研究中100例患兒各年齡段均有發病，以學齡期及學齡前兒童為主，嬰幼兒少見，但在RMPP組與普通MPP組各年齡段例數及性別比較無顯著差異，故考慮年齡與性別可能不是引起RMPP的危險因素。

RMPP的發病機制是涉及多方面的，但有研究指出免疫異常是MP感染患兒表現出的有別于其他肺炎(諸如肺炎鏈球菌肺炎)的另一特征[10]。因此，在感染患兒同時使用抗菌藥物的前提下合理使用激素可減輕患兒病情，加速恢復，縮短住院時間[11]。本文中67%的患兒應用了小劑量糖皮質激素，但在RMPP組患兒中在應有糖皮質激素48h后體溫降至正常僅占34.6%，而在普通MPP組高達73.2%，兩者比較差異有統計學意義，這間接說明2組患兒的免疫強度不同或存在其他影響因素。

本研究發現，RMPP患兒的高菌量患兒明顯增多，考慮菌量可能是影響RMPP的形成因素之一。局部高MP菌量可伴隨局部高水平抗原，而MP作為抗原過多的存在可能誘發機體局部更為嚴重的免疫炎性反應[12]，這可能與RMPP組患兒中在應有糖皮質激素的有效率較低有關。

MP感染損害支氣管上皮細胞和纖毛，存在黏膜壞死以及黏液高分泌[13]，本研究發現在纖維支氣管鏡下RMPP組患兒，黏液栓形成及通氣不良患兒所占比例明顯增高，這也可能與菌量越多對黏膜的直接損害越強有關。另外RMPP組患兒CRP及LDH均較普通MPP組患兒顯著增高，考慮與MP感染引起的免疫炎性反應過于強烈有關[14]。

目前，國內外對于RMPP尚未有統一的定義，本研究提供了RMPP的多項相關指標，可為各級醫院醫生提供臨床參考依據，但由于本研究樣本量較小，且均存在不同程度的肺實變，缺乏支氣管肺炎的對照，因此有待于更深入的后期研究。

1LeeKY,LeeHS,HongJH,etal.RoleofprednisolonetreatmentinsevereMycoplasmapneumoniapneumoniainchildren.PediatrPulmonol,2006,41:263-268.

2PereyreS，RenaudinH，CharronA，etal．Clonalspreadofmycoplasmapneumoniaeinprimaryschool，Bordeaux，France．EmergInfectDis，2012，18:343-345.

3JuvenT,MertsolaJ,LeinonenM,etal.Etiologyofcommunity-acquiredpneumoniain254hospitalizedchildren.PediatrInfectDis,2000,19:293-298.

4ParkIH，ChoiDY，OhYK，etal．ACaseofAcutemyopericarditisassociatedwithMycoplasmapneumoniaeinfectioninachild．KoreanCircJ，2012，42:709-713.

5WangY，XuD,LiS,etal．Mycoplasmapneumoniae-associatednecrotizingpneumonitisinchildren．PediatrInt，2012，54：293-297．

6GarciaAV，FingeretAL，ThirumoorthiAS，etal．SevereMycoplasmapneumoniaeinfectionrequiringextracorporealmembraneoxygenationwithconcomitantischemicstrokeinachild．PediatrPulmonol，2013，48：98-101．

7 陳志敏.合理治療難治性肺炎支原體肺炎.中華兒科雜志，2008,10:38-41.

8 中華醫學會兒科學分會呼吸學組.《中華兒科雜志》編輯委員會兒童社區獲得性肺炎管理指南(試行)(上)．中華兒科雜志，2007，45：83-89．

9HarrisM，ClarkJ，CooteN，etal．Britishthoracicsocietyguidelinesforthemanagementofcommunityacquiredpneumoniainchildren：update2011．Thorax，2011，66：ii1-ii23.

10RemmehsHH,MeijvisSC,BiesmaDH,etal．Dexamethasonedownregulatesthesystemiccytokineresponseinpatientswithcommunity-acquiredpneumonia．ClinVaccineImmunol,2012，19：1532-1538．

11ShenY，ZhangJ，HuY，etal．Combinationtherapywithimmune-modulatorsandmoxifloxacinonfulminantmacrolide-resistantMycoplasmapneumoniaeinfection：acasereport．PediatrPulmonol，2013，48：519-522．

12WaitesKB，TalkingtonDF．Mycoplasmapneumoniaeanditsroleasahumanpathogen．ClinMicrobiolRev，2004，17：697-728．

13KraftM，AdlerKB，IngramJL，etal.MycoplasmapneumoniaeinducesairwayepithelialcellexpressionofMUC5ACinasthma.EurRespirJ，2008，31：43-46.

14WaitesKB．What’snewindiagnostictestingandtreatmentapproachesforMycoplasmapneumoniaeinfectionsinchildren?AdvExpMedBiol,2011，719：47-57．

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.022

項目來源:河北省科學技術研究與發展支撐計劃項目(編號:13277753D)

050031 石家莊市，河北省兒童醫院呼吸二科

劉建華，050031 石家莊市，河北省兒童醫院呼吸二科；

E-mail：liuwjm@sina.com

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1002-7386(2017)06-0881-03

2016-09-29)