妊娠期TSH水平對產(chǎn)婦產(chǎn)程和母嬰并發(fā)癥的影響

吉莉琴 楊琳 朱艷 李慧敏

·論著·

妊娠期TSH水平對產(chǎn)婦產(chǎn)程和母嬰并發(fā)癥的影響

吉莉琴 楊琳 朱艷 李慧敏

目的 探討妊娠期促甲狀腺激素(TSH)水平對產(chǎn)婦產(chǎn)程和母嬰并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法 以2013年8月至2015年8月在醫(yī)院接受檢查的單胎產(chǎn)婦為觀察對象，所有產(chǎn)婦均從孕20周起記錄TSH水平的變化，根據(jù)其TSH水平分為A組(TSH≤1.61 μU/ml)和B組(TSH>1.61 μU/ml)。比較2組產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率的差異，觀察2組新生兒出生后Apgar評分的差異。結(jié)果 A組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、早產(chǎn)和胎頭下降停滯發(fā)生率明顯低于B組(χ2=3.881、4.993、8.481，P<0.05)，2組流產(chǎn)、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病發(fā)生率無明顯差別；A組胎兒生長受限、出生低體重、胎兒窘迫發(fā)生率明顯低于B組(χ2=6.721、5.481、6.721，P<0.05)，而2組胎兒糖耐量異常、宮內(nèi)發(fā)育遲緩和巨大兒發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程較B組短(t=-14.892，P<0.05)，而2組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(t=-0.201、0.927，P=0.421、0.178)；2組新生兒出生后1min和5min的Apgar評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.111、-0.098，P=0.456、0.461)。結(jié)論 妊娠期維持低水平的TSH對減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生率有積極的意義，提示妊娠期應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測TSH水平的變化。

妊娠期；促甲狀腺激素；妊娠結(jié)局；Apgar評分

甲狀腺激素對于妊娠中晚期胎兒正常生長發(fā)育具有重要的意義，甲狀腺功能異常導(dǎo)致的血清中激素水平的波動(dòng)，可以導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。相關(guān)研究證實(shí)，在妊娠人群中甲狀腺功能異常的發(fā)生率僅次于妊娠期糖尿病，可達(dá)0.7%以上[1]。妊娠晚期胎盤分泌的各種性激素、胎盤生乳素及各種生長因子等，均可影響到下丘腦-垂體-甲狀腺軸的穩(wěn)定，同時(shí)母體的自身免疫功能的亢進(jìn)或者T淋巴細(xì)胞免疫的激活等，可進(jìn)一步加劇甲狀腺激素的波動(dòng)[2,3]。其中T3、T4的分泌異常可以促進(jìn)胎膜早破、胎盤早剝及胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，并可促進(jìn)產(chǎn)褥期母體并發(fā)癥的發(fā)生[4,5]。促甲狀腺激素(thyroidstimulatinghormone，TSH)是評估甲狀腺功能的重要指標(biāo)，可以反應(yīng)甲狀腺的代償功能，本研究分析在我院接受檢查的單胎產(chǎn)婦，根據(jù)TSH水平分為TSH≤1.61μU/ml組和TSH>1.61μU/ml組，探討不同TSH水平與妊娠結(jié)局的關(guān)系，為臨床上甲狀腺功能的監(jiān)測提供可靠的血清學(xué)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月至2015年8月在我院檢查的單胎產(chǎn)婦100例，從孕20周開始記錄TSH等甲狀腺激素指標(biāo)水平。其中A組68例，年齡20～39歲，平均年齡(25.89±4.36)歲；B組42例，年齡20～40歲，平均年齡(25.95±5.12)歲。2組產(chǎn)婦年齡分等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^，且所有產(chǎn)婦知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②單胎妊娠；③既往無高血壓、糖尿病病史；④既往無甲狀腺功能疾病者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性較差，不能配合完成本項(xiàng)研究者；②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

1.3 檢測方法 采用低溫高速離心機(jī)進(jìn)行離心，1 000r/min(離心半徑為15cm)，獲得血清后抽取50μl樣品加入96孔板內(nèi)，采用去離子水作為陰性對照，采用50μlcryab作為陽性對照，平衡搖晃20s混勻，室溫下孵育2h，采用TBSP緩沖液清洗3次，每次5min，加入100μl底物，平衡搖晃30～45s，25℃室溫下孵育40min，加入250μl終止物，直到96孔板中每孔的顏色變黃，最后已空白對照為基準(zhǔn)，采用分光光度計(jì)進(jìn)行讀數(shù)。TSH抗體購自羅氏檢測公司，相關(guān)配套試劑購自南京凱基生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書的要求進(jìn)行操作。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 比較2組產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率的差異，觀察2組新生兒出生后Apgar評分的差異。其中Apgar評分從皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)和反射5個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)，滿分為10分，得分越高表明新生兒健康狀況越好。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較A組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、早產(chǎn)和胎頭下降停滯發(fā)生率明顯低于B組(χ2=3.881、4.993、8.481，P<0.05)，2組流產(chǎn)、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 例(%)

2.2 2組新生兒結(jié)局比較A組胎兒生長受限、出生低體重、胎兒窘迫發(fā)生率明顯低于B組(χ2=6.721、5.481、6.721，P<0.05)，而2組胎兒糖耐量異常、宮內(nèi)發(fā)育遲緩和巨大兒發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組新生兒結(jié)局比較 例(%)

2.3 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較A組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程較B組短(t=-14.892，P<0.05)，而2組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.201、0.927，P=0.421、0.178)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較

項(xiàng)目A組(n=68)B(n=42)t值P值第一產(chǎn)程502.12±7.88525.34±8.05-14.892<0.01第二產(chǎn)程34.29±3.4235.15±2.48-0.2010.421第三產(chǎn)程11.15±3.0810.62±2.620.9270.178

2.4 2組新生兒Apgar評分比較 2組新生兒出生后1 min和5 min的Apgar評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.111、-0.098，P=0.456、0.461)。見表4。

表4 2組新生兒Apgar評分比較 分

3 討論

3.1 妊娠期甲狀腺激素代謝異常對于妊娠結(jié)局的病理影響 妊娠中晚期甲狀腺組織發(fā)生了較為明顯的生理變化，甲狀腺腺泡增大、腺泡內(nèi)的黏液增多，甲狀腺新生血管較多、血管通透性較高，這些病理變化均可促進(jìn)甲狀腺內(nèi)分泌功能的改變。甲狀腺腺泡間質(zhì)中的成分的減少可以降低細(xì)胞間的信號傳遞功能，導(dǎo)致細(xì)胞間分子信號耦聯(lián)的減弱，異常的甲狀腺內(nèi)分泌功能的紊亂更為常見。另外，胎盤分娩的促絨毛膜性腺激素由于具有與TSH相似的α及β亞單位，進(jìn)而可以促進(jìn)甲狀腺激素的微量分泌，同時(shí)胎盤生乳素的高分泌狀態(tài)、循環(huán)血中的甲狀腺球蛋白的合成障礙或者腎功能對于碘的清除速率的改變等，均可影響到下丘腦-垂體-甲狀腺軸[6,7]。研究表明，在妊娠32～37周的單胎足月孕產(chǎn)婦中，甲功異常的孕產(chǎn)婦的比例可達(dá)0.5%以上，特別是無明顯癥狀的甲狀腺功能異常的孕產(chǎn)婦比例更高[8,9]。妊娠晚期過度的甲狀腺激素T3、T4的變化，可以導(dǎo)致新生兒缺血缺氧性窘迫、胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩及胎肺成熟障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)后不佳。

3.2TSH在評估妊娠結(jié)局中的背景研究 迄今為止對于甲狀腺功能調(diào)節(jié)異常與妊娠結(jié)局關(guān)系的研究不足，可靠的血清學(xué)指標(biāo)可以為評估甲狀腺代償功能異常患者的母嬰結(jié)局提供參考。血清T3、T4雖然可以直接反應(yīng)甲狀腺激素水平，但對于甲狀腺代償功能的反應(yīng)靈敏度及特異度均較低，不足55%[10]，臨床應(yīng)用具有一定的局限性。TSH是垂體分泌的促甲狀腺激素，可以在極低的甲狀腺激素波動(dòng)的基礎(chǔ)上發(fā)生負(fù)反饋性變化，靈敏度較高[11]。已有的研究探討了TSH在亞臨床型甲亢、亞臨床型甲減等妊娠合并癥中的預(yù)后評估作用，認(rèn)為血清TSH與胎兒生長受限、出生低體重、產(chǎn)后出血及早產(chǎn)等具有密切的聯(lián)系[12,13]，但缺乏對于以TSH為界值的妊娠結(jié)局的分析。本研究的創(chuàng)新性主要在于：(1)臨床資料的納入標(biāo)準(zhǔn)中的病例均為首次發(fā)現(xiàn)的TSH異常的患者， 既往無用藥病史，排除了基礎(chǔ)用藥差異導(dǎo)致的臨床偏移的發(fā)生；(2)探討了不同TSH情況下的各個(gè)產(chǎn)程的進(jìn)展情況。

3.3 不同TSH水平下的母嬰妊娠結(jié)局的改變 本次研究參考了國內(nèi)外關(guān)于TSH界值的相關(guān)研究，多數(shù)臨床薈萃研究分析研究TSH以1.61μU/ml為界限可以較為理想地反應(yīng)妊娠期孕產(chǎn)婦的甲狀腺功能的代償功能[11,14]。本研究發(fā)現(xiàn)，TSH>1.61μU/ml時(shí)可以顯著影響到孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，雖然妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病并未發(fā)現(xiàn)明顯差異，但產(chǎn)后出血、早產(chǎn)及胎頭下降遲緩的發(fā)生率均明顯上升，提示該類孕產(chǎn)婦體內(nèi)可能存在較為明顯的甲狀腺激素的下調(diào)，導(dǎo)致TSH>1.61μU/ml，而下調(diào)的T3或者T4可以導(dǎo)致胎膜的不穩(wěn)定性及張力的下降，容易發(fā)生感染而出現(xiàn)早產(chǎn)。同時(shí)T3等激素的下調(diào)可以抑制產(chǎn)后縮宮素受體的敏感性，抑制子宮回縮，促進(jìn)產(chǎn)后出血的發(fā)生。Zornitzki等[15]通過回顧性分析45例單胎足月分娩的孕產(chǎn)婦的臨床資料，發(fā)現(xiàn)TSH大于1.61μU/ml的孕產(chǎn)婦，其產(chǎn)后平均出血量可達(dá)350ml左右，明顯高于對照組，且TSH>1.61μU/ml組的產(chǎn)褥期感染等母體產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯上升。對于新生兒妊娠結(jié)局的研究發(fā)現(xiàn)，高水平的TSH可以增加生長受限、出生低體重、胎兒窘迫等的發(fā)生率[16-18]，但本研究中并未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育遲緩和巨大兒發(fā)生率的差異，考慮宮內(nèi)發(fā)育遲緩和巨大兒的發(fā)生主要與胎盤血流供應(yīng)及妊娠期基礎(chǔ)合并癥等的有關(guān)，與甲狀腺激素的關(guān)系不大。從規(guī)律宮縮導(dǎo)致宮口開大時(shí)間的縮短，可以避免過度的體力消耗導(dǎo)致的產(chǎn)后子宮收縮乏力等的發(fā)生，TSH偏高組患者的第一產(chǎn)程平均為(525.34±8.05)min，較對照組延長，但TSH水平異常并不影響到胎兒、胎盤娩出過程，同時(shí)不影響新生兒的生理評分。

綜上所述，血清TSH水平可以作為評估妊娠結(jié)局的重要參考指標(biāo)，TSH>1.61μU/ml組的孕產(chǎn)婦，發(fā)生產(chǎn)后出血、早產(chǎn)和胎頭下降的幾率較高，同時(shí)新生兒容易出現(xiàn)受限、出生低體重、胎兒窘迫。臨床上可以通過監(jiān)測血清TSH指標(biāo)，為足月孕產(chǎn)婦的臨床結(jié)局提供參考。本研究的局限性在于：(1)臨床上對于不同TSH節(jié)點(diǎn)的分析較多，以TSH>1.61μU/ml為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行妊娠結(jié)局的分析的可靠性仍然需要進(jìn)一步研究；(2)對于不同TSH影響剖宮產(chǎn)率的分析不足。

1BestwickJP,JohnR,MainaA,etal.Thyroidstimulatinghormoneandfreethyroxineinpregnancy:expressingconcentrationsasmultiplesofthemedian(MoMs).ClinChimActa,2014,430:33-37.

2 黃彥紅，楊柳，張莉，等.妊娠婦女甲狀腺功能變化及其與妊娠并發(fā)癥、妊娠結(jié)局及新生兒甲狀腺功能的相關(guān)性研究.中國婦幼保健,2014,22:1025-1028.

3NishiokaE,HirayamaS,UenoT,etal.Relationshipbetweenmaternalthyroid-stimulatinghormone(TSH)elevationduringpregnancyandlowbirthweight:alongitudinalstudyofapparentlyhealthyurbanJapanesewomenatverylowrisk.EarlyHumDev,2015,91:181-185.

4KhanI,WitczakJK,HadjieconomouS,etal.Preconceptionthyroid-stimulatinghormoneandpregnancyoutcomesinwomenwithhypothyroidism.EndocrinePracticeOfficialJournaloftheAme,2013,34:90-93.

5 黃蕾.33例合并甲狀腺功能減退孕婦的妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局分析.山東醫(yī)藥,2015,42:107-108.

6 張耐茹，王冬梅.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者糖耐量與胰島素抵抗的臨床研究.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2014,25:69-71.

7 鄒冬冬，管曉麗，洪梅，等.妊娠合并甲狀腺功能減退與不良妊娠結(jié)局的研究.中國婦幼保健,2014,34:3724-3726.

8 王紅菊，陳冬，鄧大同，等.TPO抗體和TSH水平對孕早期婦女妊娠結(jié)局的影響與干預(yù)研究.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,25:663-665.

9 佘廣彤，王慧艷，陳麗云，等.妊娠晚期亞臨床甲狀腺功能減退癥對妊娠結(jié)局的影響.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17:738-742.

10 郭加宏，陳劍峰，周紅衛(wèi)，等.江蘇省泰州市不同妊娠期孕婦碘營養(yǎng)狀況與甲狀腺功能監(jiān)測結(jié)果分析.中華地方病學(xué)雜志,2015,34:829-832.

11OngGS,HadlowNC,BrownSJ,etal.Doesthethyroid-stimulatinghormonemeasuredconcurrentlywithfirsttrimesterbiochemicalscreeningtestspredictadversepregnancyoutcomesoccurringafter20weeksgestation.JClinEndocrinolMetab,2014,99:2668-2672.

12 婁穎毅.PTU免疫療法在治療妊娠合并甲亢中對母嬰的影響研究.中國地方病防治雜志,2015,22:67-68.

13 劉俊，景秀，李杰，等.2013年重慶地區(qū)計(jì)劃妊娠婦女促甲狀腺素水平檢測和分析.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2015,24:510-514.

14 李晨嫣，單忠艷，毛金媛，等.評估妊娠早期甲狀腺功能:中國妊娠婦女妊娠早期TSH參考上限的合理制定.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2014,30:1047-1052.

15ZornitzkiT,FroimoviciM,AmsterR,etal.Pointprevalenceofabnormalthyroid-stimulatinghormoneduringthefirsttrimesterofpregnancyinIsrael.IsrMedAssocJ,2014,16:564-567.

16 焦亞樓,高敏,張圣.妊娠期代謝性疾病對妊娠結(jié)局的影響.河北醫(yī)藥,2016,38:1072-1073.

17 車素俠,周力,何衛(wèi)社,等.妊娠期女性甲狀腺功能的相關(guān)指標(biāo)分析.河北醫(yī)藥,2016,38:2999-3001.

18 武敏,吳桂清,李靜.西安地區(qū)妊娠期婦女甲狀腺功能測定及其臨床意義.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44:610-611.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.021

712000 陜西省咸陽市，陜西省核工業(yè)215醫(yī)院

R

A

1002-7386(2017)06-0878-03

2016-10-11)