經皮微創定向椎弓根釘短節段固定治療單純性胸腰椎壓縮性骨折

李曉東 李冠軍 王琳 步振英 劉鏡 李艷寶 苗潔 張存 江仲超

·論著·

經皮微創定向椎弓根釘短節段固定治療單純性胸腰椎壓縮性骨折

李曉東 李冠軍 王琳 步振英 劉鏡 李艷寶 苗潔 張存 江仲超

目的 探討微創經皮定向椎弓根螺釘內固定技術治療單純性胸腰椎骨折的臨床效果及應用價值。方法 52例無神經系統癥狀的單純性胸腰椎骨折的患者，隨機分為微創經皮組(n=28)和傳統開放組(n=24)。比較圍手術期參數， 影像學指標， 臨床疼痛評分(visualanalogscale，VAS)，Oswestry功能障礙指數(oswestrydisabilityindex，ODI)等指標。結果 術后微創組患者切口均一期愈合，開放組有2例患者切口愈合不良，有滲液，后經反復換藥，3～4周后愈合。2組病例均無術后神經損傷及螺釘置入失敗等并發癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間為12～24個月， 平均18.5個月。2組患者Cobb’s角， 椎體前緣高度， 椎間隙高度等術后較術前均有顯著的恢復(P<0.05)，2組之間差異無統計學意義(P>0.05)。 2組組內VAS評分，ODI指數術后較術前明顯減少(P<0.05)，2組間微創經皮組較傳統開放組明顯減少(P<0.05)。結論 微創經皮椎弓根釘內固定術與傳統后路開放手術相比，具有創傷小，患者痛苦小，住院時間短，術中出血，術后引流量均顯著減少，術后恢復快，臨床效果佳等優點。

微創；經皮；定向椎弓根釘；胸腰椎骨折

脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，其中多為胸腰段骨折。胸腰椎骨折臨床上發生率較高，在我國約為6～7百萬/年。對于不穩定性胸腰椎骨折，常需手術治療。目前臨床上對于胸腰椎骨折的手術治療仍是以傳統的后路切開復位，椎弓根螺絲釘內固定為最常用的術式[1]。但開放復位內固定手術也手術存在著手術創傷大，術中肌肉軟組織剝離廣泛，術后患者痛苦大，并發癥相對較多，腰背部肌肉粘連、纖維化等弊端。怎樣能用微創的手術方式完成椎弓根釘的置入，并達到良好的復位與固定效果，一直是骨科醫生孜孜以求的方向。近年來，隨著醫學技術及手術器械的發展，經皮微創椎弓根釘內固定術獲得了長足的進步。相較于開放手術，它具有創傷小，軟組織保護好，患者痛苦小，恢復快等優點。當前，骨科手術的微創化成為發展的方向，國內外對脊柱的微創治療也越來越重視，其應用發展前景巨大[2,3]。我科于2011年1月至2014年6月采用微創經皮定向椎弓根螺釘內固定治療無神經系統癥狀的單純性胸腰椎骨折患者28例，并與同期進行切開手術24例患者的比較臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取胸腰椎骨折患者共52例，其中男38例，女14例；年齡20～68歲，平均年齡(46.0±0.5)歲，均為無明顯神經癥狀的單純胸腰椎壓縮性骨折；致傷原因:交通事故傷20例，摔傷16例，高處墜落傷11例，重物壓砸傷5例；受傷手至術時間2～8d，平均(3.0±0.5)d；骨折部位：T12 9例；L1 23例；L2 10例；L3 4例；L4 3例；L5 1例；T12+L1 2例；按脊柱骨折AO分型：A1型21例；A2型16例；A3型13例；B1型2例。上述病例根據手術方式隨機分成微創經皮組(n=28)和傳統開放組(n=24)。微創經皮組中，男19例，女9例；年齡20～68歲,平均47.6歲;損傷節段:T12 6例，L1 11例；L2 4例；L3 2例；L4 2例；L5 1例；T12+L1 2例。傳統開放組中，男16例,女8例;年齡21～66歲,平均42.2歲。T12 3例，L1 12例，L2 6例，；L3 2例；L4 1例。微創組共置釘126釘，開放組置釘102釘。其中傷椎置釘14釘[4，5]。

1.2 手術方法 手術時患者全身麻醉，俯臥位，胸前及雙髂下墊枕，腹部懸空。所有手術均由同一主刀醫師完成。

1.2.1 微創經皮組：觸摸體表標志，將2.0克氏針組成“井”形框架定位骨折椎體及準備置入椎弓根釘的椎體。將“C”型臂機放置在正位透視，投射確定骨折椎及置釘椎體的椎弓根根部，即所謂正位像上椎體“眼睛”部位。確定體表投影，分別各用2根分別平行及垂直棘突連線，克氏針投射線通過椎弓根外緣切線與椎弓根交點，與該交點外1.5～2cm處記號筆標記。以標記點為中心分別作4個1.5cm長的縱行切口， 在“C”型臂引導下以椎弓根投影外上象限為進針點。正位透視進針在椎弓根投影中外1/3處，側位透視穿刺針位于椎弓根中點處，根據不同的椎體，注意外展10°～15°進針。進針時可用針尖輕探關節突“人字嵴”位置，憑借手感可確定該位置進針。更換導針，空心絲攻擴大釘道后， 擰入空心定向椎弓根螺釘，注意進釘深度。正側位透視椎弓根釘置入位置滿意后，通過深部肌肉隧道，放入預彎過的連接桿。使連接桿弧度向前，固定一端螺帽，用體外撐開器雙側同時撐開復位后擰緊另一端螺帽。最后“C”型臂透視后凸畸形矯正及壓縮椎體復位情況， 滿意后，沖洗縫合切口，無需放置引流，棉墊腹帶加壓包扎。

1.2.2 傳統開放組：以骨折椎體為中心取后正中切口，依層切開皮膚、皮下、深筋膜，剝離兩側骶棘肌，暴露傷椎及上下相鄰椎體椎板及關節突。在“C”型臂引導下將椎弓根釘置入骨折椎及上、下椎體的椎弓根內，用撐開器雙側同時撐開復位，擰緊各部件固定。“C”型臂透視壓縮椎體復位滿意后，止血，沖洗，放置負壓引流后縫合切口。

1.3 術后處理 微創經皮組因術中腰背部肌肉等軟組織未廣泛剝離，故術后1～3d即可在腰椎支具保護下，下床活動，10d后拆線；傳統開放組術后1～2周后支具保護下床活動，2周左右拆線。2組均支具保護3個月，定期復查。術后1年左右骨折愈合，取出內固定物。

1.4 主要觀察指標 2組手術時間，術中出血量，術后出血量，住院天數，下地時間，骨折愈合時間，術后疼痛。影像學觀察術前、術后Cobb’s角，椎體前緣高度(%)、椎間隙高度(mm)等參數指標。

2 結果

2.1 手術結果 微創組患者切口均一期愈合，無感染及切口血腫形成。開放組有2例患者切口愈合不良，有滲液，后經反復換藥，3～4周后愈合。2組病例均無術后神經損傷及螺釘置入失敗等并發癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均18.5個月，均未發生感染，置釘不良等并發癥。 骨折均順利愈合，無斷釘及螺釘退出，術后1年左右內固定均已去除。見圖1～8。

圖1 腰1椎體骨折(術前)圖2 腰1椎體骨折(術前)圖3 術中定位圖4 術中

圖5 術中圖6 術畢切口圖7 術后1個月圖8 術后1個月

2.2 2組手術參數比較 2組手術時間，術中出血量，術后出血量，下地時間，住院天數比較，差異有統計學意義(P<0.05)。骨折愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 2組術后影像學表現比較 術后2組Cobb’s角、椎體前緣高度、椎間高度均較術前有明顯恢復，差異有統計學意義(P<0.05)。但組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

觀察項目微創經皮組(n=28)傳統開放組(n=24)P值手術時間(min)56.7±10.385.2±17.4<0.05術中出血(ml)61.8±15.2260.5±86.3<0.01下地時間(d)2.5±0.89.8±6.5<0.01住院天數(d)7.4±4.810.6±5.2<0.05骨折愈合(月)5.2±0.56.7±0.8>0.05

項目微創經皮組(n=28)術前術后P值傳統開放組(n=24)術前術后P值Cobb’s角 18.8±5.36.2±0.6<0.0116.6±4.77.4±2.1<0.01椎體前緣高度(%)48.6±7.593.7±2.4<0.0546.7±6.991.8±5.3<0.01椎間隙高度(mm) 6.8±1.525.3±5.1<0.056.5±1.825.2±4.4<0.01

2.4 2組術后疼痛(VAS)及Oswestry功能障礙指數(ODI)功能改善比較 2組組內VAS評分，ODI指數術后較術前明顯減少(P<0.05) ，末次隨訪較術后也有明顯減少(P<0.05)，2組組間術后及末次隨訪，微創經皮組較傳統開放組VAS評分，ODI指數減少明顯(P<0.05)。見表3。

時間疼痛評分(VAS)微創經皮組(n=28)傳統開放組(n=24)Oswestry功能障礙指數(ODI)微創經皮組(n=28)傳統開放組(n=24)術前 9.6±0.710.1±0.457.5±8.462.5±5.6術后 3.1±0.5*5.3±1.6*17.3±2.8*36.9±5.4*末次隨訪0.8±0.2*#2.6±1.5*#7.1±1.2*#11.8±4.6*#

注：與術前比較，*P<0.05；與術后比較,#P<0.05

3 討論

3.1 經皮椎弓根釘內固定術的優勢 脊柱骨折臨床上發生率較高，其中多數為胸腰椎壓縮性骨折。患者骨折在不良條件下愈合后，隨著活動的增多，脊柱負重造成應力集中于骨折椎體，容易發生繼發性腰痛。遠期可能出現傷椎椎體高度進一步喪失，楔形變及后凸加重，進而造成椎體不穩，甚至出現遲發性椎管狹窄，最終出現雙下肢神經癥狀。因此越來越多的學者主張在掌握好適應證的情況下，積極手術干預治療。目前手術方式上仍以后路切開復位，椎弓根釘內固定術應用最為廣泛。但開放手術本身存在創傷大，術中腰背筋膜和骶棘肌等軟組織剝離廣泛，出血多。患者手術時間及住院時間長。因肌肉、筋膜剝離和長時間反復牽拉，導致椎旁肌缺血，壞死，失神經支配和纖維化。術后對腰背肌的功能影響較大，造成長期頑固性腰背部僵硬與疼痛。因此如何能在付出最小創傷代價的情況下取得良好的療效成為脊柱創傷修復發展和研究的方向。隨著技術和器械的不斷發展，微創經皮椎弓根釘內固定術無論從理論知識還是手術技術上均獲得了長足進步，為單純性胸腰椎骨折治療提供了新的思路和治療方法，正越來越多的受到重視。經皮微創手術出血少，創傷小，術后感染率低。經臨床隨訪其術后骨折椎體各項恢復指標均等同或優于開放手術。患者痛苦小，對手術接受程度高，術后亦可早期下地活動，恢復快。術中不剝離椎旁肌群，微創置入椎弓根釘，最大程度減少了對腰背部肌肉軟組織的損傷，減少了術后椎旁肌群瘢痕粘連及纖維化，減少了術后繼發腰背部疼痛的發生率。倪文飛等[7]通過研究表明傳統開放手術因手術剝離及術中各種牽拉壓迫肌肉軟組織，使椎旁肌細胞產生缺血缺氧性應激反應，導致嚴重甚至不可逆的細胞損傷。而微創手術中椎旁肌細胞的應激反應明顯輕于前者，其對椎旁肌細胞損傷較輕[6-8]。

3.2 經皮微創椎弓根釘置入術的適應證和禁忌證 經皮微創手術雖有很多優勢，但應嚴格掌握適應證和禁忌證。否則隨意擴大手術適應范圍可能會帶來適得其反的效果。我們認為微創手術的適應證概況起來為：適用于無需直接減壓的胸腰段脊柱A型骨折和僅伴有后縱韌帶不全損傷的B型骨折。禁忌證為：(1)伴有神經損傷需行椎板減壓術。(2)雖無神經癥狀，但椎管內有明顯骨折碎塊突入，壓迫硬膜囊，考慮后凸畸形矯正后可能引起神經癥狀者。(3)椎體骨折脫位或關節突絞鎖，考慮微創手術無法恢復脊柱穩定性。(4)3周以上陳舊性骨折繼發嚴重后凸畸形，矯正困難者。(5)傷后出現神經癥狀進行性加重，考慮血腫壓迫者。(6)嚴重骨質疏松患者。

3.3 經皮椎弓根螺釘內固定的技術要點 (1)術前準確定位傷椎及椎弓根投影：在“C”型臂透視下定位，患者俯臥位后調整至水平位，正位透視要清楚顯示椎弓根投影，即所謂椎體“眼睛”，使棘突投影位于“眼睛”正中。(2)進針點選擇：“C”型臂透視正位像為兩側椎弓根投影外上象限中外1/3處，針尾向外10°～15°。如進針點偏外，置釘有穿破椎弓根外側壁的可能。莊彥認為：椎弓根外側壁破壞后，椎弓根釘在最大擰入扭矩、鎖緊扭矩、螺釘松動力和軸向拔出力方面均顯著降低[9]。進針點過于偏內,則置釘有穿入椎管，損傷硬膜囊的可能。(3)進針方向：進入椎弓根后穿刺定位針針尖在正位像在椎弓根投影中內1/4處，側位像上應為椎弓根中上或正中，平行于上終板。胸腰椎處神經根位于椎間孔上緣，故定位針靠近椎弓根投影上內緣或內下緣，置入椎弓根釘時可能會穿破椎弓根內壁或下壁，進入椎管刺破硬膜囊或神經根，引起相應的神經損傷。所以正位像進釘點偏椎弓根內下緣是手術操作需要避免的。本文中涵蓋患者共經皮置入126枚椎弓根螺釘，術后復查X線片或CT，顯示所有椎弓根釘均未穿破內側壁。椎弓根外側壁破裂4枚，但螺釘主體仍位于椎弓根內。椎弓根釘方向過于貼近椎體上緣2枚，過于向尾端偏斜1枚，均未進入椎間隙。失誤率僅為5.5%。因此，該法置入椎弓根螺釘更為安全可靠。(4)萬向釘與定向釘：萬向椎弓根釘雖然在安裝連接棒時具有操作簡便的好處，但萬向釘因自身設計的原因，置釘時容易產生工具與螺釘連接不緊密或滑絲，導致進釘及取釘困難。更重要的是萬向釘不能隨著棒的形狀改變與連接棒保持正交效應，且存在微動效應，導致術后矯正度丟失明顯。所以，定向釘在椎體復位和恢復椎間隙高度上明顯優于萬向釘[10-16]。

3.4 經皮椎弓根螺釘內固定手術的并發癥 與常規開放手術相似，經皮椎弓根釘內固定手術的關鍵是掌握正確的進針點、進針角度及方向，防止出現螺釘偏出，固定失效及因置入失誤導致神經損傷。由于脊柱的解剖復雜,錯誤的進針可導致嚴重的并發癥如:(1)脊髓和硬膜囊損傷：術中進針時向內角度>15°，或進針點過于靠近椎弓根內側壁，都易刺破硬膜囊，造成脊髓銳性損傷，進而出現術后腦脊液漏和神經功能障礙。(2)神經根損傷：椎弓根螺釘過于偏向椎弓根下方，螺釘可能穿破椎弓根下緣進入椎間孔,有可能刺傷神經根，造成相應的神經癥狀。(3)內臟或大血管損傷：由于應用“C”型臂，術者在正位下操作時，不能同時進行側位觀察進針深淺，導針進入過深會穿破椎體前緣皮質，傷及內臟和大血管。上述情況雖然發生率不高，但需要加倍謹慎，術中應用“G”型臂可減少進針過深的風險。(4)切口感染及血腫形成：經皮置釘手術雖然微創，但畢竟對深部組織也有損傷。因切口較小，一般無需放置引流。但少數患者術后切口內積血，形成血腫。故術后1～2d內要密切觀察患者切口周圍情況。如短期內切口腫脹，滲血較多，必要時拆除縫線，引流積血[17-19]。

綜上所述，與傳統的開放性手術相比，經皮穿刺椎弓根螺釘內固定技術具有術中出血和輸血少，肌肉及軟組織剝離少，術后疼痛輕，恢復快，切口和疤痕小，住院時間短等優點。但由于其設備和技術要求比較高，因此開展此類手術時必須嚴格把握手術適應證，根據自身和醫院的條件謹慎地開展。另外微創手術目前還不能完全代替常規手術，雖然有著良好的應用前景，但遠期療效還需要進一步觀察研究。

1DefinoHL，CantoFR.Lowthoracicandlumberburstfracturesradiographicandfunctionaloutcomes.Eurspine,2007，16:1934-1943.

2 王善金，楊明杰，潘杰,等.微創經皮椎弓根螺釘技術應用進展.中國矯形外科雜志，2013,21:479-481.

3 李濤，李偉，牛占嶺,等.微創經皮椎弓根置釘內固定治療胸腰椎壓縮性骨折.中國骨與關節損傷雜志,2013,28:1065-1066.

4 唐康，張文志，段麗群.微創經皮椎弓根螺釘聯合傷椎置釘治療胸腰段脊椎骨折.臨床骨科雜志,2014,17:253-257.

5 印飛，孫振中，殷渠東,等.傷椎植骨植釘與跨節段椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折的比較研究.中國修復重建外科雜志，2014,28：227-232.

6 王洪偉，周躍，李長青,等.經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的生物力學及臨床研究.中華骨科雜志,2011，31：932-937.

7 倪文飛，尹麗慧，池永龍,等.經皮與開放手術治療胸腰椎骨折術中椎旁肌細胞應激反應的比較研究.浙江創傷外科，2008，13:6-8.

8 趙洪波，苗潔，李曉東,等.椎體后凸成形技術與微創經皮椎弓根釘技術治療胸腰段椎體壓縮骨折的對比研究.中國骨與關節損傷雜志,2015,30:42-44.

9 莊彥，曹曉建.椎弓根外側壁破壞對脊柱椎弓根內固定生物力學強度的影響.中國修復重建外科雜志，2015,29：189-193.

10 明江華，鄭慧鋒，趙奇,等.Sextant經皮椎弓根釘棒微創系統治療胸腰椎骨折:隨訪評價.中國組織工程研究,2013,17:8343-8348.

11 秦衛，司衛兵，焦健,等.經皮微創椎弓根釘內固定治療青壯年單純胸腰椎壓縮骨折.中國骨與關節損傷雜志，2013,28:249-250.

12 陳建，郭龍，田進財,等.微創經皮椎弓根螺釘短節段內固定治療胸腰椎骨折.寧夏醫科大學學報,2009,31:794-796.

13 夏天，董雙海，王雷,等.胸腰椎經皮椎弓根螺釘置釘的準確性分析.中國脊柱脊髓雜志，2013，23：794-797.

14 毛路，趙杰，楊惠林,等.微創經皮置人經關節椎弓根螺釘的影像解剖學觀察.中國矯形外科雜志,2014,22:1124-1128.

15 葛志強，苗潔，李冠軍,等.經皮微創椎弓根螺釘內固定治療胸腰段爆裂骨折.實用骨科雜志，2014,20:336-339.

16 錢濟先，紀振鋼，高浩然,等.微創經皮并結合傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折.中國矯形外科雜志,2013,21:1591-1596.

17 孔祥清，孟純陽，張衛紅,等.微創經皮穿刺椎弓根內固定術治療胸腰椎骨折的臨床療效觀察.中國矯形外科雜志,2015,23:692-695.

18 陳賓，潘玉林，郭小偉,等.經皮微創與常規切開椎弓根螺釘內固定治療不穩定性胸腰椎骨折的對比研究.中國骨與關節外科,2014,7:203-207.

19 賀新寧，歐曄靈，杜志勇,等.經皮椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折.實用骨科雜志,2014,20:484-487.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.019

056001 河北省邯鄲市中心醫院骨五科

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A

1002-7386(2017)06-0871-04

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