血液灌流頻率差異對行維持性血液透析患者炎性細(xì)胞因子水平、鈣磷代謝及感染風(fēng)險的影響

羅進(jìn)輝

·論著·

血液灌流頻率差異對行維持性血液透析患者炎性細(xì)胞因子水平、鈣磷代謝及感染風(fēng)險的影響

羅進(jìn)輝

目的 探討血液灌流頻率差異對行維持性血液透析患者炎性細(xì)胞因子水平、鈣磷代謝及感染風(fēng)險的影響。方法 選取收治的行維持性血液透析患者160例，以隨機區(qū)組法分為對照組和觀察組，每組80例，分別在高通量血液透析基礎(chǔ)上給予血液灌流每1次/2周和1次/周；比較2組患者近期療效，治療前后腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、血鈣、血磷、鈣磷乘積、Hb、ALB、SF-36生活質(zhì)量評分及感染發(fā)生率等。結(jié)果 觀察組患者臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組患者治療后炎性細(xì)胞因子水平均明顯低于對照組、治療前(P<0.05)；觀察組患者治療后鈣磷代謝水平均明顯優(yōu)于對照組、治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者治療后Hb和ALB水平均明顯高于對照組、治療前(P<0.05)；觀察組患者治療后SF-36生活質(zhì)量評分明顯高于對照組、治療前(P<0.05)；2組患者感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 行維持性血液透析患者增加血液灌流頻率可有效緩解臨床癥狀體征，減輕機體微炎癥狀態(tài)，改善鈣磷代謝和營養(yǎng)狀態(tài)，提高日常生活質(zhì)量，且未增加感染發(fā)生幾率。

血液灌流；血液透析；炎性細(xì)胞因子；鈣磷代謝

隨著血液凈化技術(shù)發(fā)展及廣泛應(yīng)用，行維持性血液透析尿毒癥患者臨床療效及遠(yuǎn)期生存率均得到明顯改善，但心血管并發(fā)癥幾率仍居高不下[1]；有研究顯示，尿毒癥患者因長期血液透析所致機體微炎癥狀態(tài)、鈣磷代謝紊亂及營養(yǎng)不良均是誘發(fā)不同類型心血管疾病出現(xiàn)重要獨立危險因素，嚴(yán)重威脅生命安全[2]。如何有效降低性維持性血透尿毒癥患者機體炎性反應(yīng)水平，調(diào)節(jié)鈣磷代謝及改善營養(yǎng)狀態(tài)越來越受到人們的關(guān)注。近年來血液灌注聯(lián)合血液透析已成為維持性血透首選治療方案之一[3]，但對于血液灌注頻率選擇方面尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，增加治療頻率能否使患者獲得更佳臨床受益存在一定爭議。本研究以我院收治的行維持性血液透析患者160例作為研究對象，分別在高通量血液透析基礎(chǔ)上給予血液灌流1次/2周和1次/周；比較2組患者近期療效，治療前后TNF-α、hs-CRP、IL-6、血鈣、血磷、鈣磷乘積、Hb、ALB、SF-36生活質(zhì)量評分及感染發(fā)生率等，探討血液灌流頻率差異對行維持性血液透析患者炎性細(xì)胞因子水平、鈣磷代謝及感染風(fēng)險的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年3月至2016年3月收治的行維持性血液透析患者160例，以隨機區(qū)組法分為對照組和觀察組，每組80例。對照組患者中，男47例，女33例;年齡18～74歲，平均年齡(53.75±7.18)歲；透析時間1～7年，平均透析時間(3.83±1.20)年；平均甲狀旁腺素(195.33±31.15)μg/L；根據(jù)原發(fā)腎臟疾病劃分，慢性腎小球腎炎44例，糖尿病腎病31例，高血壓腎病5例。觀察組患者中，男49例，女31例;年齡18～72歲，平均年齡(53.65±7.14)歲；透析時間1～6年，平均透析時間(3.77±1.17)年；平均甲狀旁腺素(193.80±30.98)μg/L；根據(jù)原發(fā)腎臟疾病劃分，慢性腎小球腎炎47例，糖尿病腎病29例，高血壓腎病4例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)》(2003年)診斷標(biāo)準(zhǔn)和維持性血液透析指證[4]；②血液透析時間≥1年；③方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；④患者或家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①急慢性感染；②嚴(yán)重營養(yǎng)不良；③免疫系統(tǒng)疾病；④嚴(yán)重臟器功能障礙；⑤惡性腫瘤；⑥入組前1個月內(nèi)應(yīng)用激素及免疫抑制劑；⑦臨床資料不全。

1.3 治療方法 2組患者均行高通量血液透析，即透析液采用碳酸氫鹽，透析流量為500ml/min；透析儀器采用德國費森尤斯公司生產(chǎn)400B型，透析膜采用(德國費森尤斯公司)FX70型聚砜膜中空纖維膜，膜透析面積1.8m2，超濾系數(shù)30ml·mmHg-1·h-1·m-2，4h/次，3次/周；其中對照組患者加用血液灌流1次/2周；觀察組患者加用血液灌流1次/周；血液灌流方案相同，即灌流器采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)HA-120型一次性樹脂血液灌流器，治療前與透析儀串聯(lián)，首先以肝素(80mg) +0.9%氯化鈉溶液(2L)混合液沖洗灌流器及管道，待氣泡及固體微粒消失后以0.9%NaCl(1L)再次沖洗灌流器及管道；血液灌流過程中設(shè)置血液流速為(220～250)ml/min，每次灌流2h后繼續(xù)行血液透析2h；2組患者治療時間均為3個月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)炎性因子：指標(biāo)包括TNF-α、hs-CRP及IL-6，檢測儀器采用羅氏COBASINTEGRA800 全自動生化分析儀；(2)鈣磷代謝：指標(biāo)包括血鈣、血磷及鈣磷乘積；(3)營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：包括血紅蛋白(Hb)和血漿白蛋白(ALB)；(4)生活質(zhì)量評價：采用漢化版健康狀況調(diào)查問卷評分(SF-36)[5]進(jìn)行，包括生理職能、角色職能、情緒職能、認(rèn)知職能、社會職能及心理健康6項，分值0～600分，分值越高提示生活質(zhì)量越佳；(5)記錄患者治療期間相關(guān)感染發(fā)生例數(shù)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5](1)顯效，臨床癥狀體征明顯改善，Cr水平較治療前水平減少>20%；(2)有效，臨床癥狀體征有所改善，Cr水平較治療前水平減少≤20%；(3)無效，臨床癥狀體征未見改善，Cr水平較基礎(chǔ)值未見減少或增加。總有效=顯效+有效。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 觀察組患者臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 n=80，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者炎性細(xì)胞因子水平比較 觀察組患者治療后炎性細(xì)胞因子水平均明顯低于對照組、治療前(P<0.05)。見表2。

組別TNF-α(pg/ml)治療前治療后hs-CRP(mg/L)治療前治療后IL-6(pg/ml)治療前治療后對照組169.27±41.64143.92±30.47*15.85±3.7810.51±2.18*149.24±22.49110.93±14.35*觀察組172.02±42.60118.05±24.16*#15.90±3.817.79±1.42*#152.78±24.1194.46±10.23*#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 2組患者鈣磷代謝水平比較 觀察組患者治療后鈣磷代謝水平均明顯優(yōu)于對照組、治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別鈣磷乘積治療前治療后血鈣(mmol/L)治療前治療后血磷(mmol/L)治療前治療后對照組52.01±4.7141.03±3.26*1.87±0.512.15±0.75*2.10±0.971.63±0.72*觀察組52.08±4.7336.62±2.50*#1.90±0.532.44±0.90*#2.14±0.991.40±0.57*#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.4 2組患者Hb和ALB水平比較 觀察組患者治療后Hb和ALB水平均明顯高于對照組、治療前(P<0.05)。見表4。

組別Hb治療前治療后ALB治療前治療后對照組84.67±5.1687.08±6.03*32.24±2.4035.05±2.91*觀察組84.75±5.2089.20±6.89*#31.90±2.3336.47±3.30*#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.5 2組患者SF-36生活質(zhì)量評分比較 觀察組患者治療后SF-36生活質(zhì)量評分明顯高于對照組、治療前(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者SF-36前后生活質(zhì)量評分比較 n=80，分

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.6 2組患者感染發(fā)生率比較 對照組和觀察組患者感染發(fā)生率為10.00%(8/80)和12.50%(10/80)；2組患者感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

終末期腎病即尿毒癥患者因原發(fā)疾病導(dǎo)致腎臟功能呈慢性進(jìn)行性損傷，無法有效排出機體毒素，而毒素與體內(nèi)大量潴留可誘發(fā)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)喪失，鈣磷代謝紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚瘙癢、骨痛等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量[6]。目前維持性血液透析已成為尿毒癥患者主要甚至惟一治療手段。高通量血液透析是通過將人體內(nèi)血液導(dǎo)入體外透析治療儀器，經(jīng)高通透性濾過器對血液中小分子毒素進(jìn)行有效清除，而大中分子毒素亦能夠經(jīng)對流傳送、吸附等效應(yīng)自體內(nèi)排出，具有良好生物相容性；有研究顯示，高通量血液透析可有效改善機體微炎癥狀態(tài)，保護(hù)殘留腎單位功能，并有助于降低透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率[7]；但臨床報道證實，單純采用血液透析無法徹底清除尿毒癥患者血液中大分子毒素物質(zhì)，難以有效延緩病情進(jìn)展[8]。

近年來血液灌流開始被輔助用于行維持性血透尿毒癥患者臨床治療，并取得令人滿意療效；血液灌流是一種依靠體外循環(huán)吸引患者血液進(jìn)入血液灌流器中，通過其中固態(tài)吸附劑對內(nèi)源性或外源性毒素特別是大分子物質(zhì)進(jìn)行有效凈化，再將血液回輸患者體內(nèi)的治療手段；其中中性樹脂型吸附劑所具有吸附容量大、吸附速率快等優(yōu)勢對于提高大中分子毒素清除效果具有重要意義[9]。目前血液灌流用于尿毒癥治療頻率多為每2～4周1次，但約15%～20%患者應(yīng)用后臨床癥狀仍未見有效改善，存在較為明顯炎性反應(yīng)和鈣磷代謝紊亂[10]；而能否通過增加治療頻率提高行維持性血液透析患者臨床療效尚缺乏相關(guān)臨床研究證實。

本研究結(jié)果中，觀察組患者臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組患者治療后炎性細(xì)胞因子水平均明顯低于對照組、治療前(P<0.05)；提示增加血液灌注頻率用于行維持性血液透析患者在緩解臨床癥狀體征，改善機體微炎癥狀態(tài)方面優(yōu)勢明顯，筆者認(rèn)為這與血液灌流應(yīng)用頻率增加可加大血液大中分子毒素清除效率和總量有關(guān)。有研究顯示，行維持性血液透析患者機體度處于微炎癥狀，可見TNF-α、hs-CRP及IL-6等細(xì)胞因子水平異常升高；腎臟功能對炎癥相關(guān)因子清除能力降低，病原菌、內(nèi)毒素及免疫復(fù)合物等促進(jìn)炎性細(xì)胞因子釋放可能是導(dǎo)致這一現(xiàn)象發(fā)生主要機制[11]；此外透析液中存在內(nèi)毒素成分亦可經(jīng)透析膜進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而加重機體炎性反應(yīng)狀態(tài)；微炎癥狀態(tài)已被證實與行維持性血液透析患者心血管并發(fā)癥風(fēng)險具有相關(guān)性，是評價臨床預(yù)后關(guān)鍵指標(biāo)之一[12]。

本研究結(jié)果中，觀察組患者治療后鈣磷代謝水平均明顯優(yōu)于對照組、治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者治療后Hb和ALB水平均明顯高于對照組、治療前(P<0.05)；證實每周1次血液灌注輔助用于行維持性血液透析患者有助于調(diào)節(jié)機體鈣磷代謝紊亂，提高營養(yǎng)狀態(tài)水平；終末期腎病患者因腎單位進(jìn)行性損傷，難以維持PTH-維生素D軸調(diào)節(jié)功能，進(jìn)而誘發(fā)高磷、低鈣及甲狀旁腺激素水平上升，進(jìn)而誘發(fā)鈣磷代謝紊亂現(xiàn)象出現(xiàn)；而患者機體長期處于炎癥狀態(tài)還可引起食欲減退、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，并已成為影響患者生活質(zhì)量主要原因[13]；而觀察組患者治療后SF-36生活質(zhì)量評分明顯高于對照組、治療前(P<0.05)，說明高頻率下行血液灌注可有效提高行維持性血透患者生活質(zhì)量，改善治療依從性。

有研究認(rèn)為增加血液灌注頻率可能導(dǎo)致透析相關(guān)感染發(fā)生風(fēng)險上升[14]；本研究結(jié)果中，2組患者感染發(fā)生率比較差異無顯著性(P<0.05)，顯示維持性血液透析患者增加血液灌流頻率安全性符合臨床需要，筆者認(rèn)為這一差異可能與患者年齡、有無罹患感染性疾病及治療操作無菌原則執(zhí)行情況等有關(guān)。

綜上所述，行維持性血液透析患者增加血液灌流頻率可有效緩解臨床癥狀體征，減輕機體微炎癥狀態(tài)，改善鈣磷代謝和營養(yǎng)狀態(tài)，提高日常生活質(zhì)量，且未增加感染發(fā)生幾率。鑒于入選樣本量少、隨訪時間短及單一中心等因素制約，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模臨床隨機對照研究證實。

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Effects of blood perfusion frequency differences on the levels of inflammatory cytokines,calcium and phosphorus metabolism and the infection risk of patients receiving maintenance hemodialysis

LUOJinhui.

DepartmentofUrology,HankouHospitalofWuhanCity,Hubei,Hankou430012,China

Objective To investigate the effects of blood perfusion frequency differences on the levels of inflammatory cytokines,calcium and phosphorus metabolism and the infection risk of patients receiving maintenance hemodialysis.Methods One hundred and sixty patients who received maintenance hemodialysis in our hospital from March 2015 to March 2016 were randomly divided into control group (n=80)andobservationgroup(n=80).Thepatientsincontrolgroup,onthebasisofhigh-fluxhemodialysis,weretreatedbybloodperfusiononceevery2weeks,however,thepatientsinobservationgroup,onthebasisofhigh-fluxhemodialysis,weretreatedbybloodperfusiononceaweek.Theshort-termtherapeuticeffects,thelevelsofTNF-α,hs-CRP,IL-6,bloodcalcium,bloodphosphate,calciumandphosphateproduct,Hb,ALB,SF-36lifequalityscoresandincidencerateofinfectionwereobservedandcomparedbetweentwogroups.Results The clinical effects in observation group were superior to those in control group (P<0.05).Thelevelsofinflammatorycytokinesinobservationgroupaftertreatmentweresignificantlylowerthanthosebeforetreatmentandthoseincontrolgroup(P<0.05).Aftertreatmentthecalciumandphosphorusmetabolismlevelsinobservationgroupweresuperiortothosebeforetreatmentandthoseincontrolgroup(P<0.05).ThelevelsofHbandALBinobservationgroupaftertreatmentweresignificantlyhigherthanthosebeforetreatmentandthoseincontrolgroup(P<0.05).TheSF-36lifequalityscoresinobservationgroupaftertreatmentweresignificantlyhigherthanthosebeforetreatmentandthoseincontrolgroup(P<0.05).Howevertherewasnosignificantdifferenceintheincidencerateofinfectionbetweentwogroups(P>0.05).Conclusion To increase blood perfusion frequency in patients receiving maintenance hemodialysis can effectively relieve clinical symptoms and signs of patients,alleviate micro-inflamatory status,improve calcium and phosphorus metabolism and nutrition status,and can enhance life quality,without increasing incidence rate of infection.

blood perfusion; blood hemodialysis; inflammatory cytokines; calcium and phosphorus metabolism

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.013

430012 湖北省武漢市漢口醫(yī)院腎內(nèi)科

R

A

1002-7386(2017)06-0850-04

2016-09-18)