闌尾炎及胃腸穿孔繼發腹膜炎術后切口愈合不良防治

王宏武　王丹　王春玲

[摘 要] 目的：觀察插管引流對闌尾炎及胃腸穿孔繼發腹膜炎術后切口愈合不良的防治效果，總結防治體會。方法：以我科2013年8月至2015年8月收治的224例闌尾炎及胃腸穿孔繼發腹膜炎患者為研究對象，進行回顧性分析。按照患者引流管留置情況，將接受術后插管引流者納入觀察組（n=129），將僅接受切口常規處理者納入對照組（n=95），比較兩組患者切口愈合情況，分析插管引流對術后切口愈合不良的影響。結果：觀察組切口愈合不良率為3.10%，低于對照組的31.58%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組切口愈合時間、用藥時間、住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。年齡≥60歲、胃穿孔患者，其術后切口愈合不良發生率較高，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：插管引流可降低闌尾炎及胃腸穿孔繼發腹膜炎術后切口愈合不良發生率，針對老年患者、病因為胃穿孔者應實施插管引流，并完善無菌操作、切口保護及切口愈合不良的及時救治，以保證治療效果及患者早期恢復質量。

[關鍵詞] 闌尾炎；胃腸穿孔；腹膜炎；切口愈合不良

中圖分類號：R656 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）01-075-03

DOI：10.11876/mimt201701030

腹膜炎是由胃腸胰液漏入腹腔或腹腔出現細菌感染時出現的應激性炎癥反應，包括無菌性腹膜炎及細菌性腹膜炎兩種類型[1]。腹膜炎患者切口往往污染嚴重，術后易發生愈合不良，可顯著延長換藥時間甚至導致二次縫合手術，造成患者痛苦及經濟負擔加劇，因此，降低術后切口愈合不良發生率一直是外科醫師關注的問題[2]。有學者指出，防治術后切口部位液體堆積、化膿、感染有望降低術后切口愈合不良發生風險[3]。在上述理論的基礎上，本研究就插管引流對腹膜炎術后切口愈合不良的影響進行了分析，旨在為術后切口愈合不良的臨床防治提供手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取標準：1）參照第8版《診斷學》確診繼發性腹膜炎，病因為闌尾炎或胃腸穿孔[4]；2）經保守治療6～8 h后無效，接受手術治療；3）臨床資料保存完整。排除標準：1）原發性腹膜炎或腹膜炎病因不明；2）合并其他感染性疾病；3）術后死亡。按照上述標準2013年8月至2015年8月224例患者入選，按照患者引流管留置情況，將接受術后插管引流者納入觀察組（n=129），將僅接受切口常規處理者納入對照組（n=95），兩組患者平均年齡（51.39±7.82）vs（48.95±7.94），體質量指數（23.68±1.37）VS（24.55±1.42），年齡、性別、病因等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 術后處理

觀察組接受術后切口插管引流，于切口腱膜下肌層或脂肪底層留置F16硅膠引流管，待引流管未見液體流出后即可拔除，并配合應用抗菌藥物；對照組僅接受常規切口消毒、保護、抗菌藥物預防性應用，未接受插管引流。若患者發生切口愈合不良，則及時拆除部分縫線，覆蓋凡士林紗布，每日換藥1～2次，待切口肉芽組織生長良好后行二期縫合[5]。

1.3 研究方法

觀察兩組患者切口愈合情況、治療情況，并比較不同一般臨床資料患者切口愈合不良發生率，其中愈合情況包括甲級愈合（愈合優良）、乙級愈合（愈合有缺陷，切口出現炎性反應但未化膿）及丙級愈合（切口化膿，經開放引流換藥或二次縫合后愈合）[6]，切口愈合不良率=（乙級愈合+丙級愈合）/總例數×100%；治療情況包括切口愈合時間、用藥時間及住院時間。

1.4 統計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組切口愈合不良率為3.10%，低于對照組的31.58%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組切口愈合時間、用藥時間、住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

對兩組患者基線資料進行比較，可見年齡≥60歲、胃穿孔患者，其術后切口愈合不良發生率較高，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

細菌感染、化學性或物理性損傷對腹腔壁層腹膜及臟層腹膜造成的刺激及損傷可引發腹膜炎，其中因闌尾炎及胃腸穿孔等原因導致的繼發性腹膜炎多需手術治療 [7]。但Kumar等[8]發現，繼發性腹膜炎患者術后切口愈合不良率較高，而切口愈合不良的發生不僅給患者帶來了較大痛苦，還使其全身感染性休克發生風險上升，嚴重者甚至發生術后死亡。因此，有效預防術后切口愈合不良是保證治療效果及患者生存質量的重中之重。

過往研究認為，繼發性腹膜炎術后切口愈合不良的原因主要包括以下幾項[9-12]：1）腹腔內液體滲入切口；2）全身狀態不佳；3）體型肥胖；4）術中應用高頻電刀或電刀與脂肪層接觸時間較長；5）切口較大且污染嚴重；6）縫合松緊度不適宜；7）止血不徹底；8）無菌觀念落實不到位。本研究結果示，年齡≥60歲、胃穿孔患者，其術后切口愈合不良發生率較高，表明胃穿孔所致脂肪組織滲液、無菌性毒性反應可加劇術后切口愈合不良發生風險。

為探討繼發性腹膜炎術后切口愈合不良的防治策略，本研究就插管引流與未插管引流患者的切口愈合情況進行了比較，結果表明，觀察組切口愈合不良率為3.10%，低于對照組的31.58%，差異有統計學意義，說明插管引流能夠明顯降低術后切口愈合不良發生率。其優勢在于：1）術中腹膜的間斷縫合操作，為腹腔內液體自腹膜針眼、破損處等間隙滲入切口創造了便利[13]；同時，部分體質較弱或合并感染性休克患者術后無法取半臥位，此時液體易積聚于切口薄弱處并影響切口愈合[14]，持續引流可將腹腔內液體引出，避免液體大量積聚，降低切口愈合不良風險；2）切口部分血運受限，此時液化、壞死的脂肪組織可上調切口裂開、切口感染風險，造成切口愈合不良[15]，而插管引流可將壞死脂肪組織引出，從而避免脂肪液化；3）機械擠壓、切口長時間暴露可造成無菌毒性反應并產生滲液，通過插管引流持續引出滲液可改善切口愈合受阻狀態[16]；4）切口局部細菌積聚引發的小膿腫也是導致切口愈合不良的重要原因[17]，通過將小膿腫不斷引出，患者術后切口愈合不良發生率可明顯下降。

一般而言，引流管宜放置于縫合時易留有間隙的部位，并置于切口下端，以保證引流效果，需要注意的是，引流管留置時間不宜超過72 h，以避免細菌積聚所致二次感染[18]。

此外，在保證切口干燥、清潔的同時，應密切觀測切口狀態變化，及時發現切口愈合不良并予以處理，盡最大限度降低切口與和不良對患者預后質量的影響。

分析顯示引流組患者切口愈合時間、用藥時間、住院時間亦低于對照組，說明實施插管引流對患者早期恢復及經濟負擔的降低亦具有積極意義，闌尾炎及胃腸穿孔繼發腹膜炎患者術后切口愈合不良率較高，術畢留置引流管可大大降低術后切口愈合不良風險、縮短治療時間，對患者恢復質量的保證具有積極意義。

參 考 文 獻

[1] Gupta S， Jayant M， Kaushik R. Free tubercular perforation of the ileum[J]. World J Emerg Med， 2013， 4（3）： 235.

[2] Gonenc M， Dural A C， Celik F， et al. Enhanced postoperative recovery pathways in emergency surgery： a randomised controlled clinical trial[J]. Am J Surg， 2014， 207（6）： 807-814.

[3] Mansoor E. Multifocal small bowel stromal tumours presenting with peritonitis in an HIV positive patient[J]. Int J Surg Case Rep， 2014， 5（5）： 243-245.

[4] 田文謀. 腹膜炎[M]. 北京：人民衛生出版社， 1988.

[5] Sulkowski J P， Nicol K， Raval M V， et al. Infantile fibrosarcoma of the intestine： A report of two cases and literature review[J]. J Pediatr Surg Case Rep， 2014， 2（6）： 290-293.

[6] Ahmad S， Kayastha K， Javed S， et al. Abdominal cocoon secondary to meconium peritonitis in a neonate： a case report[J]. J Neonat Surg， 2013， 2（1）： 12.

[7] 吳斌斌， 胡英興， 胡望景. 老年急性腹膜炎術后切口愈合不良的防治體會[J]. 浙江創傷外科， 2015， 20（4）： 702-704.

[8] Kumar P， Khan H M， Hasanrabba S. Treatment of perforated giant gastric ulcer in an emergency setting[J]. World J Gastrointest Surg， 2014， 6（1）： 5.

[9] Mishra L， Pani N， Mishra D， et al. Bilateral transversus abdominis plane block as a sole anesthetic technique in emergency surgery for perforative peritonitis in a high risk patient[J]. J Anaesth Clin Pharmaco， 2013， 29（4）： 540.

[10] Di Saverio S， Patrizi F， Bassi M， et al. Minimally invasive laparoscopic management of colonoscopic perforation avoiding laparotomy and colostomy： when and how to perform primary repair–a video vignette[J]. Colorectal Dis， 2016， 18（8）： 817-818.

[11] 李燕軍. 胃穿孔術后影響腹壁切口愈合的因素[J]. 世界最新醫學信息文摘：連續型電子期刊， 2014， 14（29）： 153-154.

[12] Sol P M， van de Kar N C A J， Schreuder M F. Cat induced Pasteurella multocida peritonitis in peritoneal dialysis： a case report and review of the literature[J]. Int J Hyg Environ Health， 2013， 216（2）： 211-213.

[13] Giaccaglia V， Salvi P F， Cunsolo G V， et al. Procalcitonin， as an early biomarker of colorectal anastomotic leak， facilitates enhanced recovery after surgery[J]. J Crit Care， 2014， 29（4）： 528-532.

[14] 繆鵬. PD-1/PD-L1通路在急性感染性膿毒癥性腹膜炎中作用機制研究[D]. 北京：首都醫科大學， 2012.

[15] Yang J， Liu W Q， Dong J， et al. Pneumothorax， pneumomediastinum， pneumoperitoneum and extensive subcutaneous emphysema resulting from endoscopic mucosal resection secondary to colonoscopy： A case report[J]. Oncol Lett， 2016， 11（4）： 2763-2767.

[16] Das S， Paul D K， Chatterjee A， et al. Solitary staphylococcal liver abcess in a neonate[J]. Bangla J Med Sci， 2015， 14（3）： 299.

[17] LaFemina J， Vi?uela E F， Schattner M A， et al. Esophagojejunal reconstruction after total gastrectomy for gastric cancer using a transorally inserted anvil delivery system[J]. Ann Surg Oncol， 2013， 20（9）： 2975-2983.

[18] Angulo J C， Cáceres F， Cabrera P M， et al. Two-port laparoscopic radical cystectomy with reusable umbilical system： a feasibility study[J]. Urology， 2014， 84（5）： 1088-1093.