胸腔鏡輔助治療多發肋骨骨折

楊治　楊順

[摘 要] 目的：觀察胸腔鏡輔助治療多發肋骨骨折的臨床效果與安全性。方法：2013年2月至2016年2月收治多發肋骨骨折患者272例，158例接受胸腔鏡輔助復位內固定治療，114例患者行傳統開胸肋骨接骨板內固定。比較兩組患者手術情況、治療效果、并發癥發生情況及圍術期血氣指標變化。結果：胸腔鏡組患者手術時間、術中出血量、機械通氣時間、ICU監護時間、胸引流管留置時間低于開放組，其切口利用率低于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。胸腔鏡組患者疼痛程度低于開放組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者手術療效比較，差異無統計學意義（P>0.05）。胸腔鏡組患者術后并發癥發生率10.13%低于開放組18.42%，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后12 h 的PaO2、SaO2、PaO2/ FiO2均較術前升高，PaCO2均較術前降低，胸腔鏡組變化更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：較傳統術式而言，胸腔鏡輔助治療多發肋骨骨折能夠在保證治療效果的前提下有效降低手術創傷、降低并發癥發生風險，對患者術后早期恢復具有積極意義。

[關鍵詞] 胸腔鏡；多發肋骨骨折；內固定；療效；安全性

中圖分類號：R683.1 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）01-043-03

DOI：10.11876/mimt201701017

Treatment of multiple rib fractures with video-assisted thoracoscopic surgery YANG Zhi1，YANG Shun2. （1.Department of orthopedics，And obviously in guangyuan city Hospital of traditional Chinese Medicine，Guangyuan 628003 China；2.Department of orthopedics，Sichuan Province orthopedics Hospital，Chengdu 610041 China）

[Abstract] Objective： This study was designed to observe the clinical effect and safety of video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of multiple rib fractures. Methods： 272 cases of patients with multipleribfractures treated from February 2013 to February 2016， 158 patients underwent thoracoscopic assisted restoration and internal fixation， 114 patients underwent rib bone plate internal fixation after thoracotomy. Surgery situation， curative effect of treatment， complications and perioperative blood gas indexes changes were compared between the two groups of patients. Results： The bleeding amount and duration of the operation， mechanical ventilation， ICU monitoring， chest drainage， and incision utilization in the thoracoscopic group were lower than in the open group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The degree of pain in patients of thoracoscopic group was lower than in the open group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the curative effect （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the thoracoscopic group was 10.13% lower than 18.42% in the open group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. PaO2， SaO2， PaO2/FiO2 of the two groups of patients after operation were higher than those before operation， PaCO2 of the two groups after operation were lower than those before operation， and the change of thoracoscopy group was more significant （P<0.05）. Conclusions： When compared with the traditional surgery， video-assisted assisted thoracoscopic treatment of multiple rib fractures can reduce surgical trauma and reduce the risk of complications in the premise to ensure the treatment effect， is of positive significance for early recovery of patients after operation.

[Key words] thoracoscopy； multiple rib fractures； internal fixation； efficacy； safety

肋骨骨折約占胸部創傷的50%～76%，多數患者經保守治療后可自行恢復，但多發肋骨骨折患者胸壁穩定性明顯下降，可合并嚴重呼吸循環功能障礙，甚至因急性呼吸窘迫綜合征導致死亡[1]。因此，實施外科手術以完善胸腔探查、有效控制反常呼吸可改善多發肋骨骨折患者預后，但傳統治療方案創傷大、恢復慢，安全性不夠理想[2]。隨著微創技術的發展，近年來胸腔鏡輔助下復位和內固定在多發肋骨骨折日漸增多[3]。為了解該方案的療效與安全性，本研究對272例患者進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年2月至2016年2月收治多發肋骨骨折[4]患者272例，患者肋骨骨折數>3根，且骨折斷端完全錯位的肋骨骨折數≥2根。158例接受胸腔鏡輔助復位內固定治療，114例患者行傳統開胸肋骨接骨板內固定。胸腔鏡組骨折（7.05±1.33）根、受傷至手術時間（3.05±0.82）d，開放組骨折（6.89±1.27）根，受傷至手術時間（3.10±0.64）d，兩組年齡、肋骨骨折數、受傷至手術時間等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方案

開放組患者接受傳統開胸肋骨接骨板內固定治療，術中采取重點固定法，按照骨折程度、骨折范圍選擇合適的純鈦爪形接骨板，將主要支撐肋骨固定，對合兩側骨折斷端并以可吸收縫線行8字縫合加固，術畢常規縫合切口[5]。

胸腔鏡組選擇骨折斷端相對集中的中心區域入路，并自主切口旁作一直徑約1 cm小切口，用于支撐斷肋及解剖復位。若患者骨折斷端為粉碎性、節段塌陷或斜劈形，可直接使用純鈦爪形接骨板固定，無需將肋骨骨膜切開；若患者骨折斷端整齊，以可吸收肋骨釘固定即可[6]。

1.3 療效評定

記錄兩組患者手術情況、治療效果、并發癥發生情況及圍術期血氣指標變化。術后2周參照相關文獻標準評價療效及疼痛。疼痛程度[7]：輕度：疼痛相對較輕，可進行輕微活動且睡眠不受影響；中度：疼痛持續存在且影響睡眠，需給予局部鎮痛藥；重度：疼痛劇烈，局部鎮痛藥無法緩解。手術療效[8]：Ⅰ級：術后僅見輕度疼痛，可正常呼吸，影像學結果雙側胸廓對稱，斷裂處對位滿意；Ⅱ級：術后僅見輕度疼痛，可正常呼吸，影像學結果雙側胸廓基本對稱，斷裂處對位較好；Ⅲ級：術后出現中度疼痛，影像學結果胸廓塌陷或不對稱，肋骨對位不佳但移位<3 mm；Ⅳ級：術后出現重度疼痛，影像學結果肋骨移位≥3 mm。

1.4 統計學分析

SPSS18.0進行統計分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

胸腔鏡組患者手術時間、術中出血量、機械通氣時間、ICU監護時間、胸引流管留置時間低于開放組，其切口利用率低于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 治療效果

胸腔鏡組患者共出現術后并發癥16例，發生率為10.13%，開放組患者共出現術后并發癥21例，發生率為18.42%，胸腔鏡組患者術后并發癥發生率低于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后并發癥均經對癥治療后好轉。胸腔鏡組患者疼痛程度低于開放組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者手術療效比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 血氣指標

兩組患者術后12 h PaO2、SaO2、PaO2/ FiO2均較術前升高，PaCO2均較術前降低，胸腔鏡組變化更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

多發肋骨骨折多數合并連枷胸、氣血胸，呼吸疼痛明顯，呼吸運動受到極大限制。胸腔閉式引流、包扎固定等保守治療方案常導致劇烈疼痛，且患者需長期臥床，墜積性肺炎、褥瘡等并發癥發生率較高，近年來已逐漸被外科手術所取代[9]。

開胸肋骨固定術是臨床治療多發肋骨骨折的傳統術

式[10]，該術式對于胸廓及肋骨位置的恢復具有積極意義，但創傷較大、手術操作復雜，往往導致出血量升高、術后疼痛明顯，恢復速度受到影響[10-11]。本研究結果示，開放組患者術后并發癥發生率高達18.42%，高于胸腔鏡組患者的10.13%，與Caragounis等[12]研究結果相仿，說明傳統術式的安全性亦不夠理想，考慮與傳統切開復位需切斷肌肉進入胸腔探查，對胸膜的破壞較為明顯有關，此外，劉福升等[13]指出，傳統術式將多根肋骨并連的固定方式并不科學，雖然能夠有效恢復肋骨穩定性，但無法保證呼吸時肋骨間相對運動，導致患者術后早期無法深呼吸運動，咳嗽、排痰、鼓肺等生理活動亦受到明顯限制，也是引發術后并發癥風險增加的重要原因。

較傳統術式而言，胸腔鏡輔助治療多發肋骨骨折具有多種明顯優勢：手術定位準確，大大提高了切口利用率；創傷小、術后恢復快；可及時發現并發損傷并實施對癥處理，且對于胸膜腔、縱隔隱匿病變亦具有良好的探查作用[14]；視野開闊，對定位高位骨折、拓展手術范圍具有積極意義[15]；美觀度佳，且能夠避免2～6前肋骨折患者乳腺組織損傷，安全可靠。本研究結果還表明，胸腔鏡組患者術后12 h血氣指標較開放組患者改善更為明顯，與Lin等[16]研究結論一致，說明胸腔鏡輔助治療對患者呼吸功能、血液循環早期改善的積極意義。

需要注意的是，若患者已出現胸腔內大出血、肺支氣管裂傷或合并嚴重呼吸、循環系統紊亂，應及時實施傳統開胸探查，避免盲目追求微創治療導致治療延誤[17]。雖然純鈦爪形肋骨接骨板具有良好的固定效果，但其機械強度仍無法滿足早期負重要求，應完善術后外固定及定期復查評估，保證患者恢復效果[18]。

綜上所述，胸腔鏡輔助治療多發肋骨骨折有著良好的治療效果與安全性，對患者臨床癥狀、呼吸功能的早期改善均具有積極意義，是一種安全、簡便、可靠、微創的治療方案。

參 考 文 獻

[1] Unsworth A， Curtis K， Asha S E. Treatments for blunt chest trauma and their impact on patient outcomes and health service delivery[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med， 2015， 23（1）： 1.

[2] 張剛. 肋骨內固定治療多發性肋骨骨折的臨床研究[D]. 青島：青島大學， 2014.

[3] Tarng Y W， Liu Y Y， Huang F D， et al. The surgical stabilization of multiple rib fractures using titanium elastic nail in blunt chest trauma with acute respiratory failure[J]. Surg Endosc， 2016， 30（1）： 388-395.

[4] Funaki S， Inoue M， Minami M， et al. Video-assisted thoracoscopic resection of fractured ribs to prevent descending aorta injury in patient with chest trauma[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg， 2014， 20（2）： 173-174.

[5] 李強， 李曉斌， 喬慶， 等. 胸腔鏡輔助可吸收肋骨釘與爪形接骨板聯合應用治療多發肋骨骨折的臨床研究[J]. 創傷外科雜志， 2014， 16（2）： 109-112.

[6] 鄭凱夫， 陳金武， 都杰，等. 應用可吸收肋骨釘治療多發性肋骨骨折45例[C]// 全國創傷急救與多發傷學術會議. 2010.

[7] Pieracci F M， Lin Y， Rodil M， et al. A prospective， controlled clinical evaluation of surgical stabilization of severe rib fractures[J]. J Trauma Acute Care Surg， 2016， 80（2）： 187-194.

[8] Sarani B， Schulte L， Diaz J J. Pitfalls associated with open reduction and internal fixation of fractured ribs[J]. Injury， 2015， 46（12）： 2335-2340.

[9] 任守陽， 黃健， 張曉飛， 等. 電視胸腔鏡手術及常規手術治療多發性肋骨骨折的對比分析[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志， 2014， 21（1）： 33-35.

[10] Rosenberg G， Bryant A K， Davis K A， et al. No breakpoint for mortality in pediatric rib fractures[J]. J Trauma Acute Care Surg， 2016， 80（3）： 427-432.

[11] Majercik S， Vijayakumar S， Olsen G， et al. Surgical stabilization of severe rib fractures decreases incidence of retained hemothorax and empyema[J]. Am J Surg， 2015， 210（6）： 1112-1117.

[12] Caragounis E C， Olsén M F， Pazooki D， et al. Surgical treatment of multiple rib fractures and flail chest in trauma： a one-year follow-up study[J]. World J Emerg Surg， 2016， 11（1）： 1.

[13] 劉福升， 徐建華， 宮理達， 等. 電視胸腔鏡聯合肋骨接骨板治療多發性肋骨骨折合并血胸36例[J]. 中國微創外科雜志， 2015， 15（4）： 336-338.

[14] Ahn H J， Lee J W， Kim K D， et al. Phrenic Arterial Injury Presenting as Delayed Hemothorax Complicating Simple Rib Fracture[J]. J Korean Med Sci， 2016， 31（4）： 641-643.

[15] 楊紅坡. 肋骨骨折切開復位內固定術對重癥胸外傷療效的研究[D]. 石家莊：河北醫科大學， 2014.

[16] Lin H L， Huang W Y， Yang C， et al. How early should VATS be performed for retained haemothorax in blunt chest trauma？[J]. Injury， 2014， 45（9）： 1359-1364.

[17] Chou Y P， Kuo L C， Soo K M， et al. The role of repairing lung lacerations during video-assisted thoracoscopic surgery evacuations for retained haemothorax caused by blunt chest trauma[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2014， 46（1）： 107-111.

[18] Bradley M， Okoye O， DuBose J， et al. Risk factors for post-traumatic pneumonia in patients with retained haemothorax： results of a prospective， observational AAST study[J]. Injury， 2013， 44（9）： 1159-1164.