肝臟局灶性病變消融治療的研究進展

嚴 靜，徐蘇琴，嚴高武，胡 蘭 綜述,楊漢豐△ 審校

(1.川北醫學院附屬醫院放射科，四川南充 637000；2.四川省遂寧市中心醫院放射影像科 629000)

肝臟局灶性病變消融治療的研究進展

嚴 靜1，徐蘇琴1，嚴高武2，胡 蘭1綜述,楊漢豐1△審校

(1.川北醫學院附屬醫院放射科，四川南充 637000；2.四川省遂寧市中心醫院放射影像科 629000)

肝臟局灶性病變；消融；進展

近年來，隨著醫學影像學技術的不斷發展，肝臟局灶性病變(FLLs)特別是小肝癌和一些具有惡性化傾向的良性局灶性病變的早期檢出率明顯提高，使更多患者可以得到治愈的機會[1-2]。當前對于能夠施行手術治療(開腹、腹腔鏡或機器人輔助下)的FLLs多實施肝臟部分切除術，但其創傷仍然較大，術后并發癥發生率高且不易控制。消融治療以其微創、安全、局部控制滿意的獨特優點正被越來越多的臨床醫生和患者所接受，已成為許多患者有效的替代方式，從而在臨床上得到了廣泛應用。本文旨在對以射頻消融、微波消融等為代表的局部消融技術進行綜述，以提高認識及運用水平。

1 射頻消融

射頻消融屬于物理熱消融技術，早在1990年，射頻消融就被首次使用。其原理是在影像設備引導下，經皮膚將消融電極準確刺入病變部位，通過射頻在電極針周圍產生正負離子振蕩導致局部高溫(90～120 ℃)，腫瘤組織發生凝固壞死和滅活。

外科手術切除是很多肝癌患者的首選治療方法，尤其是在疾病的早期階段。在世界范圍內，肝功能儲備良好的患者術后5年生存率大于50%，手術病死率低至0.0%～6.4%[3]。有學者對經射頻消融治療和手術切除的早期肝癌患者的治療結果進行比較，消融組第1、3、5年總體生存率分別為94.2%、82.6%和67.5%，手術切除組分別為90.1%、65.0%和55.1%(P=0.038)，經射頻消融和肝臟切除的患者總體生存率并無明顯區別，對于小于或等于3 cm的早期肝癌可以首選射頻消融[4]。朱曉峰等[5]報道了廣州市3 所醫院近5 年采用肝切除、原位肝移植及射頻消融治療的1 198 例原發性肝癌患者，結果顯示射頻消融治療的3年存活率及復發率均優于肝切除。

肝血管瘤是肝臟最常見的良性占位性病變，在過去很長一段時間內，主要采取外科手術切除。Zhang等[6]治療了66例有癥狀的肝血管瘤患者，其中32例行腹腔鏡射頻消融，另34例行傳統開放手術，腹腔鏡射頻消融組手術時間明顯縮短(138 minvs. 201 min,P<0.01)，出血少(P<0.01)，術后疼痛顯著減低，無嚴重并發癥或病死率。作為一種新的微創治療方法，腹腔鏡下射頻消融對有癥狀的肝血管瘤患者是一種與開放手術切除一樣安全和有效的方法。

肝臟局灶性結節增生(FNH)是一種少見的肝臟良性病變。2010年Hedayati等[7]報道1例有肝臟腫塊并伴有持續加重的右上腹痛的女性患者，經皮活檢證實為局灶性結節增生，在行射頻消融治療后癥狀顯著緩解。2013年劉俊等[8]對18例FNH患者行超聲引導下射頻消融治療，經過1～3年隨訪，無嚴重并發癥，取得了良好療效。

射頻消融具有微創、幾乎沒有術后腹腔粘連的獨特優點，能為后續治療提供良好的條件。射頻消融的并發癥如腹腔內出血、嚴重感染、膽道損傷等發生率較低，病灶局部控制令人滿意，對小肝癌近期療效可與手術切除相媲美。但消融治療后腫瘤復發率較高仍然是困擾消融發展的難題，因此，必須保證充分的消融邊界，包括在消融過程中，向病灶內注水或無水乙醇，通過液體的擴散增加消融范圍；應用更大范圍的消融電極；重疊技術或多針消融等。

2 微波消融

微波消融也是常用的熱消融方法，其原理是利用高頻微波(通常為900～2 500 MHz)產生交變電場，快速振蕩電場中的極性分子,產生對組織的熱效應，使蛋白質因高溫脫水變性、發生凝固性壞死。Xu等[9]研究經皮微波消融和腹腔鏡切除術對肝癌患者的治療效果，經皮微波消融組患者的手術情況明顯優于腹腔鏡切除術組(P<0.05)。微波消融組并發癥發生率為6.67%，明顯低于腹腔鏡切除術組(P<0.05)。兩組患者的總復發率和1～3年生存率均差異無統計學意義(P>0.05)。經皮微波消融和腹腔鏡切除術治療肝癌均有良好的遠期療效。但經皮微波消融治療侵襲性較低，可降低并發癥的發生率，改善肝癌的預后。另一項回顧性研究對微波消融和射頻消融的長期效果做了對比，微波組26例，射頻消融組47例，兩種治療方法的5年總體生存率和5年無癌生存率差異無統計學意義(P>0.05)[10]。Tang等[11]總結了46例在超聲引導經皮微波治療肝血管瘤患者的臨床資料，瘤體總計47枚，平均直徑(6.3±1.4)cm(5.0～0.6 cm)，完全消融率為91.5%(43/47)。

肝腺瘤是較少見的肝臟良性腫瘤，不僅有破裂出血的傾向，而且還具有惡變潛能。因此，一經確診無論其有無癥狀，均應盡早治療。Smolock等[12]用微波消融治療6例肝腺瘤患者，瘤體總計12枚，平均直徑(2.7±2.0)cm。初步治療有效性和局部腫瘤控制率為100.0%。該研究認為，微波消融治療肝腺瘤是一種安全可行的方式。但目前國內尚少見此類報道。

微波消融具有如下優點：(1)熱效率高，肝臟具有豐富的血流供應，血流會很快散熱，即“熱沉效應”，微波升溫快，抗熱沉效應好；(2)消融范圍比較大，適合不鄰近危險臟器的較大病灶；(3)操作簡便，微波電極不需要負極板，術中不必反復的打開和回收電極。微波消融最常見的并發癥是出血，其他并發癥包括門靜脈血栓形成、膽漏、膽汁瘤等。

隨著微波消融技術的不斷普及，臨床工作對微波消融的要求也越來越高。高性能水冷微波消融天線產生空間電磁場的邊界，不再是不穩定和未知的，從而能使消融灶的范圍達到與預期一致的效果[13]。

3 氬氦刀冷凍消融

冷凍消融利用超低溫作用于腫瘤,通過復合性組織變性而造成組織破壞。應用冷凍裝置將高壓氬氣傳遞給針尖，當探針冷卻時，周圍組織也通過對流和傳導迅速冷凍至-140～-170 ℃[14]。10～15 min后，氦氣體通過探針，引起探針和相鄰組織解凍、升溫。這種冷凍和解凍過程會導致直接和間接的細胞損傷。

大部分經皮冷凍消融肝細胞癌的研究在中國進行，其他國家經驗較少。Chen等[15]經皮冷凍治療76例不可切除的肝癌病灶和76例復發性病灶，在不可切除組1年和3年生存率分別為81.4%和60.3%，無瘤生存率分別為67.6%和20.8%；復發性肝癌組1年和3年生存率分別為70.2%和28.8%，無瘤生存率分別為53.8%和7.7%；總體并發癥發生率低(12.1%)，無圍術期死亡。冷凍消融的優勢在于產生的毀損面積較大、冷凍冰球形成的過程可視化[16]、治療過程中痛苦小。缺點包括損傷血管凝血機制引起大出血、冷休克等嚴重并發癥。應用套管針技術進行冷凍消融，在術后拔出冷凍針的同時應用止血綾填塞外套管可減少出血的發生。Yang等[17]在治療300例肝癌患者中，嚴重并發癥的發生率為6.3%，主要包括冷凍反應綜合征(6例)、出血(5例)、胃出血(4例)、肝膿腫(1例)、腸外瘺(1例)和肝功能衰竭(2例)。目前冷凍消融并發癥的發生率不一，常與治療經驗尚不成熟有關。但其有效消融面積大，靶區清晰可辨，作為一項有發展潛力的局部消融技術，有望在未來得到更多應用。

4 乙醇消融

乙醇消融是化學消融中最常用的一種方式，通過局部注射無水乙醇使組織細胞發生凝固性壞死；組織的微循環血栓形成，也會導致局部缺血，達到消融的目的。與先進的治療方法如射頻、微波相比，乙醇消融因費用較低、操作簡單、方便反復進行的特點，在發展中國家仍具有一定的實用性。

在一項研究中晚期肝癌的治療中，47例患者接受經皮乙醇消融術，1～3年生存率分別為89.4%(42/47)、38.3%(18/47)、10.6%(5/47)[18]。由于乙醇彌散的不可控性和對個體應該給予的劑量難以判斷，乙醇消融主要適用于腫瘤直徑小于2～3 cm的小肝癌,對較大肝癌效果不理想。在對肝臟良性病變治療方面，有學者對48例肝臟單純性囊腫患者行CT引導下乙醇硬化治療，取得了較好效果[19]。總的來說，乙醇消融有局限性，乙醇在病灶內不能精確均勻的分布，因此有壞死不全的可能，較大病灶需反復多次治療；但瘤內無水乙醇注射與肝動脈導管化療栓塞術聯合應用療效明顯高于單純乙醇消融治療。乙醇消融的并發癥除與其他消融治療并發癥一樣外，還有膽管注入、患者中毒等。

5 高強度聚焦超聲消融

高強度聚焦超聲是20世紀80年代后發展的一種非侵入性體外適形治療腫瘤的新技術，在我國最早由重慶醫科大學等高校于20世紀90年代開發并用于腫瘤的臨床治療。利用超聲的組織穿透性和聚焦性等物理特征，從體外定位，聚焦于深部腫瘤病灶[20]，在短時間內通過溫度驟升殺死肝內腫瘤細胞。Ng等[21]應用高強度聚焦超聲治療49例原發性肝癌患者，術后1年、3年的生存率分別達到87.7% 和62.4%。吳陽等[22]對118例肝臟腫瘤患者進行了高強度聚焦超聲消融治療，結果顯示治療后患者的臨床緩解率為54.5%(42/77 例)，59.4%(41/69例)的患者血清甲胎蛋白水平下降。高強度聚焦超聲的優點有治療反應小；體外操作無創傷，可以多次重復治療；可以進行適形治療。不過與其他消融方法相比，高強度聚焦超聲的手術時間較長，對有肋骨遮蓋區域的腫瘤治療入路受到限制。這個問題已經部分得到克服，如通過使用更大的換能器將超聲波傳播出去，從而降低表面能量浪費，或使用多元相控陣換能器選擇性地作用于相應的肋間隙[23]。

6 不可逆電穿孔

不可逆電穿孔采用高壓、低能量電流脈沖作用于細胞膜的磷脂雙分子層，通過形成永久多孔通道對細胞膜造成不可逆的損害，誘導腫瘤細胞凋亡。相比對組織結構無選擇性破壞的熱消融，不可逆電穿孔在細胞膜水平產生作用，治療腫瘤時臨近的容易受到熱損傷的重要結構，如主要血管、膽管不受破壞[24]，最大限度保留了肝實質和功能。該技術于2011年10月在美國得到批準應用于臨床，因此大多數數據都是短期的，遠期療效不能肯定。Cannon等[25]經不可逆電穿孔治療44例肝癌患者，初始成功率100%，術后隨訪觀察3個月和12個月，局部無復發生存率分別為97.4%和59.5%。黃凱文等[26]總結了2011-2013年接收的32例肝癌患者,在超聲引導下納米刀腫瘤消融后,中位隨訪22個月,消融區鄰近血管膽管均無損傷,完全消融率91.4%,局部復發率為6.2%,平均無惡化存活期為20.8個月,隨訪期間無死亡。由于樣本量少，缺乏相關的長期安全性和有效性的數據，價格昂貴，目前該技術并未被廣泛推薦使用。但在治療肝門部、大血管旁等特殊部位的位置病變有巨大的前景，值得大力發展。

7 總結與展望

肝臟局灶性病變的消融治療發展較快，是一類新型影像引導下精準微創技術，治療效果已經不在手術治療之下，但對于較大病灶的治療仍需繼續探索。將多種消融治療技術聯合應用有利于解決局部消融治療在治療較大肝臟病灶時遇到的難題，但如何選擇合理的綜合治療方案仍沒有確定的標準。治療的腫瘤組織殘留在體內，術后殘余腫瘤或衛星結節也限制了消融治療的有效性。因此，未來的研究應該集中在這些問題上。

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R816;R575

A

1671-8348(2017)31-4447-04

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.046

嚴靜(1991-)，在讀碩士，主要從事腹部影像診斷，CT介入治療的研究。△

，E-mail:465453015@qq.com。

2017-03-18

2017-06-22)