經口內鏡下環形肌切開術治療賁門失遲緩癥的療效探索及手術配合

曹 艷，蘭春慧，楊瑩瑩，劉凱軍，陳東風，畢玉田，劉 蕾

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所：1.消化科內鏡中心；2.護理部，重慶 400042)

經口內鏡下環形肌切開術治療賁門失遲緩癥的療效探索及手術配合

曹 艷1，蘭春慧1，楊瑩瑩1，劉凱軍1，陳東風1，畢玉田1，劉 蕾2△

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所：1.消化科內鏡中心；2.護理部，重慶 400042)

目的探討經口內鏡下環形肌切開術(POME)治療賁門失遲緩癥的療效及手術配合要點。方法選擇2016年1月22日至11月3日住該院消化科內鏡中心住院并明確診斷的賁門失遲緩癥患者13例，進行POME手術。結果13例患者均成功接受POEM術。術后第1、3、6個月Eckardt評分均較術前均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。POME術中配合同樣重要，對手術能否成功有一定影響。結論賁門失遲緩癥患者接受POME手術癥狀明顯緩解，掌握好術中配合要點，對手術成功有重要意義。

經口內鏡下環形肌切開術；賁門失遲緩癥；手術配合

賁門失遲緩癥(achalasia，AC)是一種食管動力障礙性疾病，主要臨床表現為食管排空障礙進行性加重、吞咽障礙、夜間不能平臥、反流、胸骨后疼痛，X射線食管造影，可見食管與胃交界處示鳥嘴樣，嚴重時食管造影呈蘿卜根或者漏斗狀征象[1]。隨著內鏡治療技術的發展，經口內鏡下賁門括約肌切開術(peroral endoscopic myotomy，POEM)成為了治療AC的首選[2]。POEM是治療AC的新型微創手術，具有創傷小、恢復快、效果好、費用低的優點[3-6]。此外，與球囊擴張保守治療相比， POEM 可獲得更好的長期療效[7]。近年來，POEM正逐漸成為治療AC的重要手段。本院消化科內鏡中心2016年對13例AC患者采用POEM治療，效果滿意，現將術中護理配合的技術要點報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年1月22日至11月3日在本院消化科內鏡中心住院并接受POEM治療的13例AC患者臨床資料，其中男9例，女4例，年齡15～57歲，平均38歲。術前患者進行X射線食管造影，食管測壓及胃鏡檢查確診為AC，排除凝血功能障礙、合并存在食管癌等不適合本手術的情況。

1.2器械與藥品 采用的內鏡為Olympus GIF-Q260J型；主要器械有：NM-400L-0423注射針，KD-650Q型DL刀，KD-611L型IT刀，FD-411QR或FD-410LR型熱活檢鉗，KD-640L三角刀，HX-610-135或HX-610-90型止血夾，透明帽ERBE-200D高頻電切裝置，透明帽，二氧化碳氣泵，注水泵，主要藥品有靛胭脂試劑，奧硝唑。

1.3方法 (1)食管黏膜切開：胃鏡前端需附加一合適的透明帽，確定食管胃結合部(EGJ)距門齒的距離。常規于EGJ上方10 cm處行食管黏膜下注射，主要依據術中患者具體情況而定，縱行切開黏膜層1.5～2.0 cm顯露黏膜下層。(2)黏膜下隧道建立，沿食管黏膜下層自上而下分離，分離直至EGJ下方2～3 cm，注意在分離過程中要反復進行黏膜下注射，應避免損傷黏膜層。要避開大血管處，尤其是一些大、小動脈出血，止血難度很大，而且會影響操作視野，延長手術時間。(3)肌層切開，從“隧道”入口下方2 cm處開始，自上而下、由淺入深縱行切開環形肌束至EGJ下方2 cm以上。(4)鈦夾進行隧道夾閉，夾閉前用甲硝唑注射液沖洗創面，對一些出血點和小血管用電凝止血。保證沒有出血后再關閉隧道口，防止發生遲發性出血。

1.4術后護理 術后禁食、禁水3～5 d,常規予靜脈補液、抑酸等治療，第3～5天如無不適可進食溫涼的全流質飲食，逐步過渡到半流質飲食，例如可以食用一些雞蛋羹、稀飯等，逐漸過渡到軟食，普食，讓患者少食多餐。

1.5術后隨訪 第1、3、6個月復查胃鏡、鋇餐、食管測壓[8]。采用Eckardt評分觀察并評價患者在POEM術前及術后癥狀緩解的情況。隨訪期中采用Eckardt量表評定癥狀總積分,對其中固體吞咽困難、液體吞咽困難、反流和胸痛癥狀采用Likert五點量表進行評分。

2 結 果

13例患者均成功接受POEM。術后第1個月Eckardt評分[(5.77±1.48)分]均較術前[(7.23±1.54)分]有一定改善，差異有統計學意義(P<0.05)；第3個月[(4.15±1.46)分]及第6個月[(1.31±0.94)分]時Eckardt評分均較術前明顯下降,差異有統計學意義(P<0.01)。

3 討 論

通過長期的術中與術后觀察,POEM治療AC安全、有效，迄今少見死亡病例報道。術后近期并發癥例如出血、穿孔等均可在內鏡下得到良好控制，多不需外科開胸，目前少見到嚴重感染的報道[9]。有研究表明，對AC亞型分析表明,無論在Ⅰ型還是Ⅱ型AC患者中,POEM療效均優于球囊擴張[7]。短期隨訪也發現AC患者中POEM療效優于球囊擴張,但POEM術后胃食管反流發生率更高[10-11]。本文中收集的13例AC患者，均成功接受POEM，術后逐漸改善，術后第6個月時Eckardt評分均較術前顯著下降，極大地改善了患者生活狀態。護理技術的配合對POEM的治療成敗非常關鍵，需要從事相關工作的護理人員認真學習和總結。術中配合要點：(1)透明帽的選擇一般是選用11304型號，其他型號的透明帽長度、硬度沒有11304好，例如11802型號透明帽，整個長度比11304型號的透明帽短約1/3。而POEM在建立隧道時比較依賴透明帽的輔助去撐開黏膜下層。安裝透明帽時要注意，透明帽上面的小圓側孔對著內鏡插入部的吸引孔道上，這樣術中一些血水可沿小圓側孔流出，有效地避免了血水滯留在鏡頭上影響視野。(2)在POEM配合過程中，第一顆止血夾夾閉成功是至關重要的，第一顆夾閉失敗，會增加之后的縫合難度，一般選用長臂型135°的止血夾，基本上可以將創面有效的夾閉，主要是根據創面情況選擇。(3)手術過程中要及時清理手術機械及處理鏡面，因為術中電凝或電切可能產生少量煙霧使鏡面模糊，應用95%乙醇紗布順噴嘴方向及時處理鏡面，確保鏡面清晰，不影響醫生操作。(4)給患者身上貼好電極片，按要求將電極片向心臟方向貼好，貼在患者四肢肌肉豐厚處，避開關節、骨頭、傷口等，避開臀部，因為有資料顯示由于臀部脂肪太厚，導電性差，會造成患者灼傷或觸電等不良后果。(5)常規連接好注水泵，水瓶里面應裝有止血的溶液，以便在術中達到止血的效果，通常用的是1∶1 000去甲腎上腺素溶液，主要是視患者生命體征情況而定，若血壓偏高，不能長時間用去甲腎上腺素沖洗創面。(6)配制黏膜下注射液體，一般抽取3 mL亞甲藍加入100 mL生理鹽水中，配制出來的液體顏色為晴空藍即可，顏色過淺、過深都會影響創面的觀察。(7)手術過程中還要密切觀察出血情況，對一些小的血管及時進行電凝達到止血的目的，保證手術安全和術中視野清晰，防止術后遲發性出血。

隨著內鏡技術的快速發展，POEM的方式也不斷地推陳出新。目前有學者采用SB刀治療AC，使用過程中發現SB刀安全、有效，較傳統Dual刀能有效縮短手術時間、減少并發癥的發生[12]。自從劉冰熔報道無隧道 POEM 病例并命名為LiuPOEM 術式后，國內許多單位陸續采用這種新的術式并取得初步成效[13]，但其長期療效及遠期并發癥仍有待進一步研究評估。另一方面，有學者將POEM拓展范圍，將之用于食管胃吻合口狹窄的治療，也取得一定療效[14]。

總之，POEM的出現，解決了傳統外科手術的創傷大、并發癥多等問題，降低了患者的經濟負擔同時治療效果肯定，是值得積極推廣的微創治療方式。

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曹艷(1980-)，主管護師，本科，主要從事消化內鏡護理方面研究。△

，E-mail:ttcrystalma@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.025

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1671-8348(2017)34-4829-03

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2017-09-26)