腦卒中診療過程中的醫患糾紛原因及防范措施*

申 艷

(1.天津中醫藥大學，天津 300000；2.陜西省中醫醫院腦病科，西安 710003)

·衛生管理·

腦卒中診療過程中的醫患糾紛原因及防范措施*

申 艷1，2

(1.天津中醫藥大學，天津 300000；2.陜西省中醫醫院腦病科，西安 710003)

腦卒中是指因急性腦循環障礙引起的全面性或局限性腦功能缺損綜合征，包括出血性卒中和缺血性卒中[1]。腦卒中具有高發病率、高致殘率、高病死率的特點，嚴重威脅人群健康，使社會及患者家庭背負沉重的經濟負擔[2]。腦卒中通常發病急促，患者及家屬往往在無心理防備的情況下，突然面對患者肢體、語言功能障礙，甚至昏迷，由于對不良預后沒有充分的思想準備，家屬難以接受，容易引發醫患糾紛。現就腦卒中診療過程中可能出現醫患糾紛的原因及解決策略闡述如下。

1 醫患糾紛發生的原因

1.1腦卒中疾病自身的復雜性及告知不及時、不充分 雖然腦卒中是常見病、多發病，普通人對其常見病因、典型癥狀及預防藥物可能有所了解，但對發病機制、病程特點、疾病轉歸等專業性較強的問題了解甚少。由于腦部結構和功能比較復雜，目前腦卒中的發病機制仍不完全清楚，加之病情變化快，治療風險大，預后不良、復發率高，這給臨床醫生解釋病情帶來了困難，若對疾病預后及治療手段的風險預估偏差太大，告知不充分、不及時，容易讓患者及家屬質疑治療方案，從而產生醫療糾紛。

1.1.1病情變化快 大多數卒中患者在急性期內(發病7 d內)，尤其是發病前3 d，因缺血再灌注損傷、腦水腫進展等因素，神經功能缺損癥狀大多有不同程度的進展，尤其是進展型腦梗死病情進展快、惡化程度嚴重。而大多數家屬不了解卒中的病程特點，若醫生不及時告知，家屬易產生恐慌，以及對治療方案的質疑。

1.1.2缺血性卒中溶栓治療風險大、時間窗短 溶栓治療是目前公認的治療急性缺血性卒中的有效方法之一，它能夠迅速恢復缺血半暗帶區血供，使神經功能重新恢復[3]。保證在治療時間窗內進行溶栓治療是決定最終療效的關鍵，也是決定是否進行溶栓治療的重要因素。目前廣泛認為，溶栓治療時間窗為發病(即出現神經功能缺損癥狀起)后3～6 h內。患者及家屬對腦卒中早期癥狀的辨識，以及對發病時間較準確的描述，對溶栓治療結局影響較大。但即使是溶栓適應證且在治療時間窗內進行治療，由于發病部位、血管病變情況、溶栓方式、藥物的選擇及用藥劑量等問題，患者也可能發生嚴重的并發癥，如血管再閉塞、顱內出血等，其中溶栓術后24 h內的顱內出血發生率為10%～30%。治療時間有限，并且存在發生嚴重并發癥的風險，明顯加大了醫療糾紛的可能。

1.1.3出血轉化(HT)預后不良 HT即缺血性腦卒中溶栓、抗凝等干預措施后出現的腦出血，分為出血性梗死、腦實質血腫，其發生與溶栓、神經功能缺損程度、大面積腦梗死、高血糖、低血小板計數、房顫等因素有關。HT是腦梗死的自然轉歸之一，也可能是使用溶栓或抗凝藥物之后的并發癥。腦實質血腫具有高病死率的特點，一旦出現預后較差。缺血性卒中發生后短期內(1 d至3周)出現無癥狀的顱內少量出血，可能是缺血再灌注的自然病程，不影響疾病預后，而出現使原有臨床癥狀惡化的HT可能導致病死率增高[4]。缺血性卒中后HT存在治療原則的沖突，預后不良，常常容易引起醫患糾紛。

1.1.4卒中后醫院內再發風險大 腦卒中不僅發病率高，復發率也高，且復發導致的神經功能缺損癥狀往往較首次發病更為嚴重。近期國外研究顯示，首次缺血性腦卒中后1年內卒中復發的風險為4%～12%[5]。出血性卒中后1年內再出血的風險為4%～19%[6]。近期關于社區人群和醫院的研究表明，首次短暫性腦缺血發作(TIA)后約50%的患者于2 d內發生卒中，4%～20%的患者于首次TIA后3個月內發生卒中[7]。TIA發作頻繁、卒中伴有嚴重顱內動脈狹窄、卒中伴房顫的患者，在積極規范的住院治療過程中，也很可能發生再次卒中。若未及時向患者家屬告知院內卒中的再發風險，易為醫患糾紛埋下隱患。

1.1.5卒中后康復治療時間長、收效緩慢且后遺癥多 腦卒中致殘率高，約86%的患者遺留程度不同的神經功能障礙，對日常生活能力和工作能力造成影響，導致生活質量下降[8]。腦卒中康復是降低致殘率最有效的方法。但由于病變腦組織神經元細胞凋亡后的不可再生性，僅可通過殘留腦組織形態學和生理學方面的功能調節重組，通過訓練和學習，才可以促進缺損功能的代償。大多數卒中后患者會在神經內科或康復科進行長期的康復治療。康復治療周期普遍較長，費用花費較大，加上部分患者基礎病多且病情較重、治療依從性差，一旦治療效果不理想，容易導致患方的不滿情緒，發生醫療糾紛。

1.2忽視醫德醫風，缺乏人文關懷 腦卒中高發于中老年人，往往基礎病及并發癥多，急性起病后，病情較重，可能存在意識障礙、認知減退、肢體活動障礙、共濟失調、失語、大小便失禁等癥狀；且恢復速度較慢、遺留殘疾的概率很大，導致許多患者存在明顯的焦慮抑郁情緒。由于生物醫學模式的長期固化，醫生往往更加關注患者的軀體問題而忽視患者的心理問題，沒有意識到患者的心理健康對于疾病恢復的重要性，從而造成病情恢復效果不理想，甚至影響醫患關系的和諧。

此外，由于部分醫務人員服務意識不強，醫患雙方醫學知識的不對等，加之醫務人員短缺，醫生工作繁重、精神壓力大，有時會出現醫生態度浮躁、語氣生硬，病情解釋不詳盡的情況。而醫療糾紛判定遵從醫生舉證倒置的原則，致使醫生為了自我保護，存在過度給患者安排檢查的現象，增加了患者的醫療費用負擔。此外，在知情同意階段，告知患者及家屬治療的風險并讓其承擔風險，自己決策等，都容易讓患者及家屬產生不滿，造成醫療糾紛。

1.3醫療文書書寫不及時、不規范或保存不妥當 腦卒中急性期患者病情重且變化迅速，需要不斷調整治療方案，及時、詳實地記錄診療過程。然而臨床上存在醫療文書書寫不及時或不全面，甚至醫療文件丟失的情況，不僅影響日常工作的連貫性和交接，造成極大的醫療事故隱患，同時不利于發生醫療糾紛的醫療舉證。

1.4就診流程繁雜，相關醫療政策不熟悉 由于腦細胞對缺氧缺血的耐受性差，可能在持續缺氧7 min后死亡。腦卒中往往發病急且病情較重，診治工作需要爭分奪秒，若就診流程繁雜，最佳治療時機被延誤，將導致最終治療效果不理想，容易產生醫療糾紛。此外，腦卒中的診療及康復費用較高，給患者家庭帶來了沉重的經濟負擔，患者及家庭需要得到社會醫療保險或商業保險的分擔。目前全民醫療保險覆蓋，醫療保險種類多，各種保險的報銷比例和保險上限差別很大。針對腦卒中的規范治療方案，不同的保險險種可能產生的治療費用不同，而過多地考慮費用問題，可能影響治療效果。因此，不同醫療保險對治療結局產生的影響，可能成為發生醫患糾紛的誘因。加之醫療保險具有復雜性，且操作靈活性有限，醫院的醫療保險執行過程可能存在問題，而醫務人員對醫療保險細則掌握不足，報銷范圍、報銷比例解釋不夠詳盡，患者的診療需求超出相應醫療保險的范圍等都可能引發醫患矛盾，甚至導致醫患糾紛。

1.5醫患雙方依法維權意識差 患者及家屬普遍缺乏醫學常識，不能理解醫療過程中正常范圍內的偏差，尤其是正常醫療行為發生負面后果時，往往質疑醫護人員，情緒化行事，甚至采取聚眾滋事、打鬧、威脅等手段，依法維權意識淡薄。而職業“醫鬧”加劇了糾紛的升級和蔓延。同時，大多醫院缺乏專業的法律人士處理相關醫療糾紛，醫務人員缺乏相關法律知識的普及，醫生及院方多采取醫患協商的途徑處理糾紛，院方甚至無原則的妥協，在一定程度上促使患方提出更高的要求，采取更過激的行為，使得醫患沖突激化。

1.6病房環境差、缺乏宣教及警示標志 腦卒中患者常伴有偏癱、感覺障礙、語言障礙及認知障礙，由于醫院內護理人員短缺、宣教不足，醫院設施不完善，如地板不平或濕滑、夜間燈光暗、床或走廊扶手松動等，缺乏醒目的警示標志，可能導致多種意外發生，常見的有：跌倒、墜床、燙傷、誤吸或窒息、褥瘡、走失等。以上情況發生，容易產生醫患糾紛。

1.7社會輿論導向 部分媒體未發揮正面引導作用，在沒有對事實進行客觀深入的調查之前，通過激烈的言辭、夸張的標題吸引大眾的關注，以點蓋面、避重就輕地報道醫療事件，盲目指責醫務人員，誤導社會輿論，破壞了醫生崇高的職業形象，帶來了負面的社會影響，使醫患關系更加緊張[9]。

2 醫患糾紛的防范措施

2.1提高業務素質水平，預見風險并充分告知風險 扎實的醫學理論與技術水平是醫生提供優質醫療服務的基石。只有熟悉掌握腦卒中的疾病特點，細心入微地觀察疾病變化，才能夠預見疾病發展過程中的風險，本著尊重患方的知情權、同意權的原則，及時向患者及家屬告知醫療風險，注意合理利用醫療知情同意書，做好告知工作，避免糾紛。

2.2提高醫德醫風，注重人文關懷 隨著“生物醫學模式”逐漸向“生物-心理-社會醫學模式”的轉換，醫務人員不僅要關注患者疾病本身，更要關注患者的心理健康。這就要求醫生在疾病治療的同時，注重對患者的人文關懷。醫學人文關懷體現在尊重患者的權利、隱私、生命價值和人格尊嚴，應主動關注和積極滿足患者的心理、生理需求。對于卒中患者，醫務人員不僅要關注患者的身體健康，而且要關注其心理健康，考慮患者卒中急性期治療過后的生活質量。在診療過程中，應態度和藹、語言通俗、動作輕柔、詢問耐心、傾聽仔細和檢查詳細。盡可能從患者的角度，給予同情、理解、安撫及鼓勵，幫助患者消除焦慮恐懼情緒，增加患者的信任感，使其積極配合治療，以避免醫療糾紛的發生[10]。

2.3重視病歷書寫和保存 病歷是記錄患者病史、體征、病情變化、治療經過的醫療文書，是醫療行為的真實記錄，是醫療質量的重要證據，也是醫療糾紛發生后的主要法律材料。及時、規范、準確的書寫病歷是醫生必須具備的能力，應注重醫療文件的保存，保護患者的隱私，避免造成醫患緊張的關系。

2.4熟悉工作流程，掌握相關醫療衛生政策 醫生需熟悉工作流程，盡量為患者提供方便、及時的醫療服務，爭取最佳治療時間，避免重復檢查。此外，需要熟悉掌握醫療衛生政策，尤其是醫療保險政策，在診療過程中向患者簡要說明醫療保險報銷情況，在不影響療效的前提下盡量使用醫療保險內藥物、開展醫療保險內治療項目。針對不在醫療保險報銷范圍內的藥品或治療項目，必須詳細解釋使用的必要性，以減少因醫療報銷問題產生的醫患糾紛。

2.5提高醫務人員的安全意識、自我防范意識及法律意識 醫務人員認真學習醫療相關法律法規，醫院聘請法律顧問、醫患關系處理專家來院開展講座。為了讓醫務人員直觀掌握醫療溝通技巧，增強醫療安全防范意識及法律意識，結合醫患矛盾常見原因，對典型醫療事故案例進行詳細剖析。當遇到醫療糾紛時，不逃避責任，正確積極應對，爭取得到患方的理解和配合，并及時上報科室及醫院醫患關系負責人，尋求第三方調解，如遇不合理的醫鬧事件，依靠醫院的法律資源及時采取法律途徑解決，保障醫務人員的安全，使醫患雙方的合法權益得到維護。

2.6優化環境、醒目警示，降低意外風險 通過優化醫院環境，提供安靜、整潔的病房環境，合理安排床位，緩解患者的緊張、痛苦情緒。及時更新或檢修設備，對危險進行醒目的警示。為腦卒中患者設置走廊扶手，平整的防滑地板等以避免意外發生。

2.7加強積極正面的宣傳 與媒體保持良好的溝通，積極進行新技術、新項目的宣傳，并通過健康宣教，使大眾掌握更多的醫學常識。通過報道大型、突發醫療公共事件中醫務人員的奉獻精神，強化大眾心目中醫務人員救死扶傷的良好形象。同時針對患方在腦卒中的預防、治療、護理、康復等方面的知識需求，利用宣傳板、宣傳電子屏幕或專題講座等形式，進行院前及院內健康教育，以達到預防腦卒中、促進腦卒中康復的目的，從而提高患方的滿意度和信任度，改善醫患關系。

綜上所述，由于腦卒中疾病的復雜性及患者的個體差異，治療和轉歸具有不確定性和不可預見性。因此，針對容易發生醫患糾紛的關鍵環節，做好防范措施，盡量避免醫患糾紛的發生，對順利開展醫療工作、維護醫患雙方的合法權益有著十分重要的意義。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.044

陜西省科技統籌創新工程計劃項目(2015KTZDSF02-03)。

申艷(1981-)，主治醫師，碩士，主要從事中西醫結合腦病研究。

R197.323

B

1671-8348(2017)36-5173-03

2017-08-15

2017-09-21)