張力性創口的臨床修復方法和新策略*

王 鑫，楊龍龍，趙東旭，程文鳳，劉兆興 綜述，申傳安△ 審校

(1.解放軍總醫院第一附屬醫院燒傷整形科，北京 100048；2.錦州醫科大學研究生學院，遼寧錦州 121001)

·綜述·

張力性創口的臨床修復方法和新策略*

王 鑫1,2，楊龍龍1，趙東旭1，程文鳳1，劉兆興1綜述，申傳安1△審校

(1.解放軍總醫院第一附屬醫院燒傷整形科，北京 100048；2.錦州醫科大學研究生學院，遼寧錦州 121001)

傷口愈合；縫合技術；外科皮瓣；皮膚移植；組織擴張；負壓傷口療法

張力性創口在臨床上有較高發生率，其治療具有一定難度。張力性創口是指創口兩側皮膚在直接縫合時受到向兩側張開的應力較高的一類創口，多由皮膚軟組織缺損較大等因素造成。張力性創口處理不及時或不恰當會帶來各種并發癥。在臨床上，處理張力性創口的方法多種多樣，各有優缺點。創口因其位置、范圍、功能活動、附近正常組織情況決定了其處理的難易程度。為了能夠更準確、更合理地應對張力性創口的治療，本文就張力性創口的修復策略進行綜述如下。

1 張力性創口的形成因素及不良影響

創口的形成因素有外傷性、醫源性、病理性等。各種創口在關閉時受到向兩側的張力較大而難以閉合即可形成張力性創口。外傷性的創口因受傷部位和機制不同形成不同創口，位置不定，創口不規則，多有污染，造成創口的原因包括各種銳器傷、挫傷、燒傷、碾壓傷、電擊傷等。醫源性創口主要是手術切口，其位置、形狀以及發生時間均可以預料，在一定程度受人為因素控制。手術可引起的張力性創口原因較多，如局部病灶切除，瘢痕松解，皮瓣供區，切開減壓，腹部手術后腹內壓增高，開顱去骨瓣手術后顱內壓增高、關節部位的體位變化，切口部位皮下腫脹或有增長速度較快的腫瘤等。病理性的創口多由各種原因引起的皮膚潰瘍潰爛逐漸加重形成皮膚缺損，其發生時間相對緩慢，好發于壓瘡部位。

各種創口除了在形成因素方面造成張力的原因外，其張力的形成與處理過程也非常相關。臨床中感染是創口難愈的重要原因，也是形成張力性創口的重要因素。感染的形成不僅與清創是否徹底有關，同時也與處理方式有關。高維生等[1]研究早期縫合感染后腹壁切口時發現傷口部位炎癥水腫的腹膜常向傷口兩側回縮,拉緊靠攏困難，縫合產生張力。

張力性創口在愈合過程中或愈合后可能造成創口裂開、感染、疝的形成、縫合口瘺、切口疼痛等不良影響[2]。創口的張力大小與瘢痕的形成有密切的關系。

2 張力性創口的修復方法和策略

皮膚軟組織受到牽引力時，可通過擴張應力對局部的作用，促進組織和表皮細胞的分裂增殖及細胞間隙拉大，從而增加皮膚面積，或通過皮膚外部的機械牽引使皮膚軟組織擴張延伸[3]。減張縫合、皮膚伸展術、皮膚擴張術等均是利用皮膚的生物力學特征來修復張力性創口。另一種方法是通過轉移其他部位的皮膚組織封閉創口部位。

2.1減張縫合 在閉合創口時最直接最簡單的方法是縫合。由于張力性創口周圍局部張力較大，傳統的單純縫合容易使創口周圍皮膚被縫線切割，對齊的創緣容易裂開，縫合效果往往不理想?；谄つw伸展的特性，在處理張力性創口時多采用減張縫合，其縫合方式多種多樣。

吳岳嵩等[4]使用網狀減張小切口法通過打孔使得皮膚伸展，從而可一期閉合部分難以直接對攏的開放傷，該縫合方式會留下許多小瘢痕。Liang等[5]在報道了一種皮膚超前縫合方法，手術前1 d在預計要切除的組織附近局部麻醉下進行預先縫合，利用縫合的力量獲取“多余”皮膚，從而在次日手術中一次性封閉切口。該縫合方式簡便易行，無明顯禁忌證，無不良反應，省時省力省錢，缺點是不能急診處理外傷傷口[6]。Hollinsky等[7]提出應用增強張力縫線(reinforced tension line，RTL)的技術可以減少一般縫合時縫線對創緣周圍皮膚的垂直切割，通過植入RTL可以將縫線對組織在針眼一點的切割力分散到整個創緣兩側，可降低切口疝的發生率、減輕疼痛及其他并發癥。Pollock等[8]發明推進式減張縫合將皮瓣在向前推進過程中縫合，將淺表筋膜系統與深層筋膜系統縫合在一起。其優點是可以關閉深淺筋膜之間的腔隙，從而消除死腔，每一次縫合都在推進過程中將張力分散，為最后創緣靠攏減小張力，有效減輕血腫的形成，縫合牢靠，有利于患者早期下床活動。Pulley縫合法也是可有效減輕張力的縫合方式，其縫合方式巧妙，是一種可靠的選擇[9]。孫志剛等[10]應用皮下過度減張縫合將張力局限于皮下，盡可能讓創緣淺層皮膚不受張力，可有效減輕瘢痕形成。孟繁軍等[11]采用皮下矩形減張縫合和皮下過度減張縫合方式相似，區別在于皮下減張縫合線圈平行于皮膚平面而非垂直。徐可林等[12]采用預留縫線延期逐漸收緊法、江起庭等[13]采用平行褥式預置拉攏縫合法、Joshi等[14]采用系鞋帶法拉攏縫合方法，其減張原理相同，操作方法相似，均是將縫線預置皮下，在傷口的愈合過程中逐漸拉緊以最終達到閉合目的。腹部是外科張力性切口最常發生部位之一，最簡單的減張縫合是采用間斷全層腹膜外減張縫合+分層間斷縫合關腹[15]，在此基礎上有很多技巧性操作，如打結時墊橡皮管、乙醇紗布等以減輕減張縫線對皮膚的損傷。

減張縫合時采用特殊的縫線材料可使縫合效果更加可靠。減張縫合對縫線一般要求有足夠的抗拉強度及切割力小的特點，同時盡可能滿足容易操作使用、組織反應小、價廉、無菌、無靜電等一般縫線特點[16]。如Prolene縫線具有始終如一的韌性，表面光滑、打結牢靠等優點[17]；Barbed縫線是具有倒刺的縫線，可以使得縫線在組織內不滑動，打結后更牢靠，倒刺可以將縫線對組織某一處的拉力分散到整條線經過的更多組織，從而減小張力，有些創口張力過大，有時需要聯合應用鋼絲牽拉以增強其應力[18]。

總體來說，在具體手術中可因術區部位、張力大小、組織結構選擇某一種或多種減張縫合方式。其共同的優點是最直接解決張力性創口的方法，同時使得縫線對局部組織的切割力分散到鄰近組織，從而減少創緣部位損傷，有利于局部血運。但是減張縫合的手術方式較多，選擇多樣，受術者經驗和手法的影響較大。對于巨大皮膚組織缺損的情況無法通過縫合而閉合創口，某些部位強行縫合可能壓迫附近組織器官；創口受壓部位可因皮膚組織受壓而缺血壞死，切口感染有時需敞開換藥，甚至減張縫合會被拆除而失去減張作用。

2.2皮瓣移植術 皮瓣是指自身帶有血供，包含皮膚與皮下組織或更深層次組織在內的復合組織塊。將這樣的組織由身體一處轉移至另一處的過程稱為皮瓣移植。應用局部皮瓣修復皮膚軟組織缺損，可有效地覆蓋較大范圍的缺損，避免因缺損部位強行縫合而產生的張力，從理論上來說，甚至可以修復包括皮膚、肌肉、骨、軟骨等任何組織缺損[19-20]。

選用合適的局部皮瓣Ⅰ期修復皮膚缺損創面，可避免直接縫合后因張力而形成的瘢痕、畸形、色素改變等。皮瓣移植術后瘢痕不明顯，無收縮變形，外觀相對平整，手術雖能修補大范圍缺損，但常常有其應用局限性及并發癥。皮瓣轉移常受到供區范圍影響，帶來新的創傷及瘢痕，所移植皮瓣可能局部或全部不成活、血腫、感染、撕脫裂開等。

2.3皮膚移植術 皮膚移植術簡稱植皮，張力性創口因組織損傷層次往往較深、皮片較薄而難以用植皮方式來填補缺損，但部分缺損通過植皮可以封閉。對于無法封閉的缺損，可先行負壓封閉引流，待肉芽組織生長良好，然后再行植皮，可使其愈合；對于部分張力性創口可以使用植皮聯合減張縫合進行修復，如Ergen等[21]報道利用減張縫合縮小創口，同時給予植皮覆蓋創面，臨床試驗取得滿意效果。

通過植皮修復張力性創口相對皮瓣移植來說，其手術操作簡單，手術時間短，手術成功率高，可以有效修復創面。其愈合后效果與皮瓣移植相比外觀無臃腫。但植皮修復創口存在由于皮片攣縮而需再次手術的風險，植皮也可以造成供皮區新的創傷，植皮可能出現植皮不成活及術后因局部較長時間制動引起的不適感覺等現象。

2.4皮膚擴張術 皮膚擴張術是通過外力將創緣兩邊正常皮膚向中心牽拉，利用皮膚彈性、機械伸展性，線性負載循環產生“額外”皮膚，從而閉合創口[22]。1939年，Williams等[23]研究皮膚的應力和張力結果顯示，皮膚具有非常強大伸縮性，隨著拉力的增大，其張力也隨之增大，但超過某一臨界點，隨拉力增大，張力逐漸減小。1976年，Barrer等[24]采用擴張皮膚的方式將創口閉合，取得較好的臨床效果。

皮膚伸展術是一種皮膚外擴張術，該擴張技術可應用于術前、術中和術后。如利用皮膚夾夾持欲切除病灶周圍皮膚，持續或間斷進行牽拉，待皮膚伸展至足以切除病灶時進行手術切除后縫合，縫合時可無張力或張力減??；皮膚伸展術也可在術中進行，如在切口兩側平行的創緣的皮膚中分別插入鋼針，給予鋼針持續或間斷地牽拉，使皮膚可以伸展，從而使皮膚縫合時張力明顯減少[25]；皮膚伸展術同樣可以在術后應用，對于不能一次性經牽拉縫合的切口，可在術后持續或間斷牽拉，待兩側皮膚生長及延伸，最終使得皮膚拉攏對合后再縫合關閉[26]。皮膚伸展術能夠直接擴張皮膚，使得其短時期內擴張，進而封閉創口；伸展術對皮膚的牽引力能從多個因素和水平刺激皮膚組織細胞增殖、分裂，細胞外基質合成增加，從而引發皮膚組織的生物性生長，進而促進創口愈合。皮膚伸展術的不足是可出現切口裂開，壞死，頭皮牽張時可引起脫發，切口愈合后的瘢痕感覺過敏，還有可能出現切口增生性瘢痕[25]。

除了皮膚外擴張術以外，近年來皮膚擴張器植入術作為一種內擴張技術已廣泛應用于臨床。美國醫師Radovan[27]率先應用皮膚擴張器植入術，其原理是通過手術將擴張器植入正常皮膚軟組織下，定期注射生理鹽水增大其體積進而對皮膚及組織進行由內向外的膨脹性擴張，其新增組織主要由細胞增殖、細胞間隙增寬、周圍組織遷移而來。張滌生院士評價它是整形外科歷史上最有創造性的成就之一，改變了整形外科拆東墻補西墻的一貫做法。擴張器的植入可以在切口部位附近形成新增的皮瓣，以供覆蓋缺損，減小或消除直接縫合的張力。在臨床上較多應用于瘢痕切除后的缺損修復，可以使創口在無張力情況下進行縫合關閉。擴張器植入術是在術前設計好植入的部位和擴張器的形狀和注水量，傳統的手術為開放式植入，而近年來通過內鏡下植入擴張器更具有發展優勢。As′adi等[28]研究對比開放性和內鏡下植入兩種方式，結果顯示內鏡下植入過程時間短，剝離層次清楚，不易損傷大的血管神經，首次植入后手術切口小，切口愈合快，相對可以提前注水從而早期進行擴展，縮短兩次手術的間隔時間。擴張器的注射閥分為內置式和外置式，內置式較為常用，外置式注射方便，但容易引起感染。擴張器植入方法存在擴張器外露、滲漏、感染、血腫、切口裂開、壞死、注水困難等缺點，部分切口位置附近不宜植入擴張器而使其應用受到限制，擴張器前期準備時間較長，僅應用于擇期手術[29]。

2.5負壓傷口治療 1992年德國ULM大學Fleisehmann博士發明負壓封閉引流技術， 1994年由裘華德教授率先將該技術引進中國。負壓傷口治療技術通過將微孔泡沫材料緊密接觸創面，使用生物膜密封，持續單向負壓、泡沫材料微孔虹吸作用，經材料微孔引流分泌物和滲出液。負壓傷口治療促進創面愈合的機制是：密閉的隔絕外部環境，避免外來細菌污染，有效引流壞死組織及滲出液，單向吸引避免細菌侵襲創面內部，從而減輕創面細菌感染；持續負壓引流能及時持續清除各種有害的代謝產物、炎癥介質等，吸除水腫滲出液，減輕組織間壓力，擴大毛細血管直徑，改善局部血液微循環，進而改善創面部位組織灌注；負壓抽吸產生的微小機械應力可帶來生物力學效應，加速細胞增殖、肉芽增生；增加細胞生長因子分泌，促進組織再生，抑制細胞凋亡[30]；負壓泡沫材料在經吸引后變硬可使敷料與創面牢牢貼緊，起到固定作用。

負壓傷口治療技術在張力性創口治療中有舉足輕重的作用。(1)張力性創口在縫合后給予負壓吸引治療，可以使創口局部固定，減輕創緣皮膚及針孔附近張力，促進創口愈合，有效減輕瘢痕的形成及線結反應。(2)張力性創口在使用植皮聯合負壓技術，能大大提高皮片的成活率，其固定作用及清除壞死組織的作用優于一般放置引流及換藥；在瘢痕改形手術中，切除瘢痕后形成的缺損，直接縫合會引起張力，行皮瓣修復手術后聯合負壓引流技術，可促進該類皮瓣滲血引流、減輕組織水腫，使皮瓣尖端壞死率大大降低。(3)對于不利于一期閉合的創口，負壓技術可暫時保護創面。早期應用負壓吸引，避免外界污染，清除壞死組織，抑制創緣向外擴大，促進創面形成新生肉芽組織，做好最佳的創面準備，進而為二期手術封閉贏得時間和條件[31]。負壓吸引技術也有其相應的缺點，如負壓材料可能干結變硬，引流管堵塞，揭除貼膜可引起張力性水泡；持續負壓封閉引流往往限制患者于病床，負壓材料價格昂貴，以及其存在使用的禁忌證。

3 小結與展望

張力性創口的形成因素和不良影響決定了臨床上應對其區別對待。感染因素貫穿于創口愈合的整個過程，各種修復方式在治療過程中都要預防感染。隨著修復技術的不斷發展，張力性創口的處理有更多可供選擇的方式，對實際患者處理中應具體對待。張力性創口的處理方式的治療效果和術者的經驗和手法密切相關。目前治療方法仍然存在不足之處，將其并發癥減小到最低，提高治療效果的穩定性，降低治療成本，使治療更加規范化是以后的研究方向。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.043

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王鑫(1987-)，住院醫師，在讀碩士，燒傷整形外科學創面修復方向?！?/p>

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