同期或分期全膝關節置換術治療高齡雙膝關節骨關節炎的療效

王 昕 胡 龍 王 雄 張 超 王文己

(蘭州大學第一臨床醫學院 蘭州大學第一醫院骨科，甘肅 蘭州 730000)

同期或分期全膝關節置換術治療高齡雙膝關節骨關節炎的療效

王 昕 胡 龍 王 雄 張 超 王文己

(蘭州大學第一臨床醫學院 蘭州大學第一醫院骨科，甘肅 蘭州 730000)

目的 探討同期或分期全膝關節置換術(TKA)治療高齡雙側膝關節骨關節炎(KOA)的療效。方法 TKA手術治療的KOA高齡患者122例,根據患者接受的治療方案進行分組，同次麻醉情況下進行同期雙側TKA治療組(同期雙側組)55例，相同住院周期內進行分次雙側TKA治療組(分次雙側組)27例，不同住院周期條件進行的分期雙側TKA治療組(分期雙側組)40例。對比各組患者的手術相關指標，術前及術后6個月對各組美國特種外科醫院(HSS)膝關節評分、西安大略和麥克馬斯特大學(WOMAC)骨關節炎指數進行評定，記錄各組并發癥。結果 分次雙側組及分期雙側組的手術時間和住院時間以及住院費用均分別明顯大于同期雙側組，但輸血量以及術后引流量均明顯少于同期雙側組(均P<0.05)。各組患者術前及術后6個月的關節功能評分對比(P>0.05)。分次雙側組及分期雙側組的并發癥總發生率，均明顯低于同期雙側組(P<0.05)。結論 分期或分次TKA治療高齡雙膝KOA患者的療效與同期TKA基本類似，但同期TKA術式通常并發癥發生率更高，值得臨床重視。

全膝關節置換術；雙膝關節骨關節炎

膝關節骨性關節炎(KOA)高發于老年人群。全膝關節置換術(TKA)對KOA晚期患者疼痛以及關節功能等方面均起到理想的改善作用。雙側膝關節均發生KOA的患者所占比例約為30%〔1〕，然而在對于該類晚期患者進行TKA治療時，選擇同期亦或分期這一問題，目前爭議較大。本文旨在探討同期或分期TKA治療高齡雙側KOA的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2010年8月至2015年8月收治并進行TKA手術治療的KOA患者122例。納入標準：(1)入選患者均通過CT確診患有雙側KOA，并同意接受雙側TKA類型手術治療；(2)施行分期雙側治療者兩次手術治療時間不得超過1年；(3)所有患者均選用相同品牌及型號的假體，并由相同醫師團隊進行手術治療。排除標準：(1)患者患有創傷性關節炎；(2)確診膝關節存在感染；(3)需進行假體翻修治療的患者；(4)合并嚴重其他疾病不適于進行手術者。其中男16例，女106例；年齡為70～80〔平均(76.6±3.8)〕歲；根據患者接受的治療方案進行分組，同次麻醉情況下進行同期雙側TKA治療組(同期雙側組)55例。男9例，女46例；年齡70～78〔平均(75.3±4.1)〕歲。病程12 d～3個月，平均(34.99±2.91)d。相同住院周期內進行分次雙側TKA治療組(分次雙側組)27例，以及不同住院周期條件進行的分期雙側TKA治療組(分期雙側組)40例。其中分次雙側組男3例，女24例；年齡70～79〔平均(75.2±3.9)〕歲；病程10 d～3個月，平均(35.21±2.34)d；手術間隔時間6～12 d，平均(8.56±2.05)d；分期雙側組男4例，女36例，年齡72～80歲，平均(75.1±3.5)歲；病程13 d～3個月，平均(35.08±2.59)d；手術間隔時間4～8個月，平均(6.47±2.13)個月。各組性別、年齡及病程資料比較無統計學差異(P>0.05)。本次研究已獲得醫院倫理委員會的評審通過。

1.2 方法 手術方法：實施全身麻醉，并于術前半小時進行抗生素靜脈滴注，手術過程中需應用止血帶，壓力為250～350 mmHg。在前正中位置行縱行切口，并在內側髕旁進行入路，將關節顯露出來。對髕骨上方囊滑膜以及髕骨下方脂肪墊及其半月板和前后兩側十字韌帶分別進行徹底性切除，并將內外兩側副韌帶和后關節囊等進行松懈，進而確保軟組織處于平衡狀態。對股骨踝進行處理，并將膝外翻角加以矯正，其角度為6°，同時對脛骨平臺進行妥善處理，確保膝可以達到完全伸直狀態，并保證關節穩定。根據患者身體情況選擇最佳效果關節假體，并通過骨水泥完成固定操作。留置引流管后完成縫合操作，并給予加壓包扎。需注意對于同期雙側TKA治療組患者，需先對一側進行消毒鋪單，對其進行TKA手術，完成后再對另一側實施消毒等操作，止血帶充氣后再對該側進行手術治療。

1.3 術后處理 患者術后患肢需抬高，給予抗生素治療2 d，并在術后給予低分子肝素鈣治療，以防出現下肢靜脈血栓。康復訓練：盡量鼓勵患者將患肢抬高，并且根據醫護人員講解對下肢肌肉進行按摩，術后堅持對股四頭肌進行功能訓練。患者術后2 d即可通過拄雙拐等方式下地活動，術后第12～15天即可進行拆線并出院。出院后需借助雙拐行走2個月。

1.4 觀察指標 隨訪6個月，對比各組患者的手術相關指標，不同時期(術前及術后6個月)的關節功能評分及各組并發癥，關節功能評分包括美國特種外科醫院(HSS)膝關節評分、西安大略和麥克馬斯特大學(WOMAC)骨關節炎指數〔2～4〕。其中HSS評分總分100分，≥85分為優，分值越高表示膝關節功能越好。WOMAC骨關節炎指數分值為1～10，數值越低表示癥狀越好。此外，利用量角器測量患者的關節活動度，數值越高表示功能活動越好。

1.5 統計學方法 應用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗和方差分析。

2 結 果

2.1 三組手術相關指標比較 分次雙側組及分期雙側組手術時間、住院時間及住院費用均明顯大于同期雙側組，但輸血量以及術后引流量均明顯少于同期雙側組，差異有統計學意義(均P<0.05)。分期雙側組的手術時間、輸血量及術后引流量均明顯少于分次雙側組，但住院時間及住院費用均明顯大于分次雙側組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 各組患者的手術相關指標對比±s)

與同期雙側組相比:1)P<0.05；與分次雙側組相比:2)P<0.05

2.2 三組不同時期關節功能評分比較 三組術前及術后6個月的關節功能評分無統計學意義(P>0.05)，三組術后6個月的HSS膝關節評分及關節活動度明顯大于術前，WOMAC骨關節炎指數明顯低于術前(P<0.05)。見表2。

表2 三組不同時期的關節功能評分比較±s)

與術前相比:1)P<0.05

2.3 三組并發癥比較 分次雙側組及分期雙側組的并發癥總發生率分別為11.11%(切口感染1例，深靜脈血栓1例，假體周感染1例)，12.50%(切口感染2例，深靜脈血栓3例)，均明顯低于同期雙側組的30.91%(切口感染5例，深靜脈血栓4例，血腫4例，假體周感染3例，固定松動1例)(χ2=3.849、4.410，均P<0.05)。

3 討 論

據臨床調查顯示〔5〕，60歲以上人群有超過80%者存在一定程度的KOA相關X線征象，且其中20%已出現疼痛以及活動受限等癥狀。因此，KOA多見于老年患者，其臨床癥狀包括疼痛、腫脹以及畸形等，嚴重者會出現功能障礙現象。有學者指出〔6〕，目前KOA已經成為臨床最為常見以及重要的一類關節疾病，同時其可能成為未來老年人群發生病殘的一項重要因素。對于該病治療，早期多采用保守治療方法，而經保守治療無明顯效果的晚期患者，其多表現為行走受限以及疼痛難耐，臨床多選擇TKA來治療該病。而對于雙膝KOA患者，應選擇同期TKA還是分期或分次TKA治療，尚無確切定論。

本研究提示同期雙側TKA手術在手術時間及住院時間、費用方面具有一定的優勢，而分次雙側組及分期雙側組輸血量以及術后引流量更少。同時分期雙側的輸血量及引流量最少。分析原因，筆者認為可能與手術的操作情況不同有關。具體而言，同期手術可將術前麻醉以及消毒等操作一次性完成，在手術時間上獲得有效縮短〔7〕。同時，患者術后兩個創口可于同一周期內獲得恢復，因此同期手術極大程度縮短了患者住院時間和術后恢復時間，其術后雙側膝關節康復訓練等活動也可以在同一訓練周期內完成。而對于分期手術患者來講，即使患者計劃在同一住院期間完成兩次手術，其整體住院時間以及康復時間均受到一定程度延長，且其住院相關各項費用也更高〔8〕。本研究發現，同期TKA治療KOA，有助于縮短手術時間以及患者住院時間，同時在縮短術后恢復時間以及節省醫療費用等方面也占有一定優勢。另外各組療效基本一致，原因可能是各組患者均采用相同型號假體，且手術醫療團隊完全一致，患者術后所進行的康復訓練也基本相同。本研究提示同期雙側組患者的并發癥可能較多，原因可能是因為同期手術者術中出血量更大，其輸血量進而加大，提升了患者患血源性傳染疾病以及過敏等風險〔9〕。同時，其還會增大患者術后發生感染的危險，患者可能會因此而延遲出院。本研究也發現，同期患者易出現因創傷導致的應激性凝血及造血系統紊亂。但對于分期患者來講，其進行二次手術時，患者造血系統已恢復正常，所以整體出血量更小，從而輸血量也相應減少〔10〕。所以分期或分次TKA治療KOA，患者術后血紅蛋白以及在引流量和輸血量等方面占有顯著優勢。加之同期手術患者一次性獲得的創傷較大，術后身體較虛弱，伴有的低血紅素癥狀等易導致切口愈合較慢，并且易出現感染現象，因此，分期患者發生術后并發癥風險更大〔11〕。因此，分期或分次TKA治療KOA有助于降低患者術后出現并發癥。

1 林治平,湯煬煬,譚宏昌,等.同期雙側全膝關節置換術治療膝骨關節炎效果觀察〔J〕.海南醫學,2015;26(21):3218-9.

2 戚愛清,宋長志,紀 標,等.同期和分期雙側全膝關節置換術治療雙膝骨性關節炎的療效和安全性研究〔J〕.臨床和實驗醫學雜志,2016;15(3):250-3.

3 Malhotra R.Total knee replacement or non-surgical therapy for osteoarthritis of the knee〔J〕.Natl Med J India,2016;29(1):25-6.

4 Zhuang Q,Bian Y,Wang W,etal.Efficacy and safety of Postoperative Intravenous Parecoxib sodium Followed by ORal CElecoxib (PIPFORCE) post-total knee arthroplasty in patients with osteoarthritis:a study protocol for a multicentre,double-blind,parallel-group trial〔J〕.BMJ Open,2016;6(9):e011732.

5 Fu D,Zhao Y,Shen J,etal.Comparison of venous thromboembolism after total artificial joint replacement between musculoskeletal tumors and osteoarthritis of the knee by a single surgeon〔J〕.PLoS One,2016;11(6):e0158215.

6 王乾君,王小虎,段王平,等.同期和分期雙側全膝關節置換術安全性的Meta分析〔J〕.中華關節外科雜志(電子版),2015;9(5):633-9.

7 李 偉,張世權,劉安慶,等.雙側一期人工膝關節置換術臨床療效分析〔J〕.西部醫學,2014;26(8):1011-3.

8 鄧海林,趙勁民,石展英,等.同期、分期雙膝關節置換術治療晚期雙側膝關節炎安全性的系統評價〔J〕.廣西醫科大學學報,2014;31(3):431-5.

9 Lindberg MF,Miaskowski C,Rust?en T,etal.Preoperative pain,symptoms,and psychological factors related to higher acute pain trajectories during hospitalization for total knee arthroplasty〔J〕.PLoS One,2016;11(9):e0161681.

10 Ang CL,Yeo SJ.Quality of cementation in conventional versus minimally invasive total knee arthroplasty〔J〕.J Orthop Surg(Hong Kong),2016;24(1):7-11.

11 張恒巖,崔立強,翁習生,等.影響全膝關節置換術療效的術前因素分析〔J〕.中華醫學雜志,2016;96(17):1345-8.

〔2016-09-04修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

王文己(1964-)，男，博士，主任醫師，主要從事關節外科研究。

王 昕(1979-)，男，博士，副主任醫師，主要從事關節外科研究。

R6

A

1005-9202(2017)05-1201-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.076