以藥品的產品定位為核心的醫學文獻證據鏈構建

，

自艾·里斯與杰克·特勞特于1969年首次提出定位理論以來，定位理論在營銷界產生了廣泛的影響。醫藥行業的定位研究主要聚焦于化學藥品、中成藥等產品的定位，目前產品定位理念及方法在實踐中逐步趨向成熟，涌現了嗎丁琳、白加黑、萬艾可、通心絡等眾多成功的定位案例。本文重點論述產品定位信息傳遞過程中以產品定位為核心的醫學文獻證據鏈構建。

1 醫學文獻證據鏈與藥品產品定位的關系

根據特勞特理論，定位是確立產品在潛在顧客心目中的位置[1]。藥品的產品定位可概括為：確定藥品在臨床醫生或患者心目中獨特的臨床價值。藥品獨特的臨床價值可表現為藥品單獨應用或與其他藥物或治療手段聯合應用所起到的對某一疾病卓越的治療效果，或較低的不良反應、較低的耐藥性、較少的醫療費用支出、較好的醫生或患者體驗等。

藥品營銷的核心任務之一是使臨床醫生或患者認識、認可藥品產品定位所確定的藥品獨特的臨床價值，增強其對藥品的信心，從而提高藥品銷量。因此，在將藥品產品定位信息傳遞給醫生或患者的同時，需要輔以一系列的醫學文獻證據加以支撐，對藥品獨特的臨床價值起到解釋、說明、印證的作用。

目前，尚未檢索到藥品定位與“醫學文獻證據鏈”相關的闡述。通常情況下，藥品產品定位信息傳遞過程中最常引用的是臨床研究證據。根據藥品產品定位所確定的藥品獨特的臨床價值不同，還需酌情檢索與藥品臨床價值相關的藥效學、藥代動力學、毒理學、生產工藝、穩定性、質量控制(藥物成分檢測)等文獻證據，分析以上證據間的關聯性，構建一條以產品定位為核心的醫學文獻證據鏈，以便更加立體、深入地解析藥品臨床價值，提高產品定位信息傳遞的效率。

2 產品定位相關醫學文獻證據檢索

2.1 采用PICO原則結構化產品定位表達

PICO原則是系統綜述、Meta分析過程中構建臨床問題常用的方法，包含某疾病患者(Patient)、治療措施(Intervention)、對照措施(Comparison)、能夠體現治療效果的結局(Outcome)4個元素[2]。

產品定位所確定的藥品臨床價值各異，為保證文獻證據檢索的準確性，提高檢索效率，可通過PICO原則所包含的四個元素將藥品臨床價值進行結構化表達，以明確檢索范圍與檢索內容。PICO原則應用到藥品產品定位表達，可以涵蓋以下內容。P:該藥品臨床價值發揮體現在哪種疾病或疾病的某一病理分型，某一分期、某一癥狀；I:治療措施包括單獨、聯合、序貫用藥的方法，還包括口服、靜脈注射、含服、沖服、霧化吸收等給藥途徑；C:對照是與競品相比，或與常規治療方法相比，或新開辟的品類無可對比性；O:結局包括體現臨床治療價值的結局，如提高療效、減少不良反應，減少醫療支出，還是其他新發現的治療作用；也可體現為藥品藥效學、藥代動力學優勢；還可體現為藥品的耐受性、依從性、應用便利性等方面的優勢。

由于產品定位除需具有專業化特征之外，還融合了一定的人文因素，所以以上4點表達內容不一定適用于所有產品。通常情況下，P指藥品所應用的病種范圍；O包含藥品的價值或優勢兩項內容，是每個產品定位必須包含的要素。在進行文獻檢索時可根據產品定位所包含的要素通過布爾邏輯檢索模型組合以準確獲得所需要的文獻[3]。

2.2 產品定位相關的臨床醫學文獻檢索

臨床醫學文獻是構成醫學文獻證據鏈的關鍵和核心內容，其研究內容可直接體現產品在臨床應用中的價值，因此臨床醫學文獻的質量以及與產品定位的匹配度決定了醫學文獻證據鏈的整體質量和對產品定位的支撐力度。在正式開展文獻檢索前，首先需要制定一個科學、具體的檢索策略，以保證檢索內容的針對性和有效性[4]。

制定文獻檢索策略的重點是如何選擇檢索數據庫、如何確定檢索詞、組配檢索詞、選擇檢索路徑[4]。以上策略的制定如結合產品定位中的PICO元素內容將起到事半功倍的效果。目前醫學文獻檢索常用的中外文數據庫包括萬方、維普、知網、中國生物醫學文獻數據庫、Pubmed、Embase、Cochrane library、Clinical trial等[5-6]，一般情況下，需要全面檢索這些數據庫中的相關內容，以獲得最佳的文獻證據。由于數據庫內容較為豐富，其中也包含大量的無關文獻，后期的文獻篩選工作任務十分艱巨，如何從數萬篇文獻中準確、快速獲得我們所需要的幾篇文獻，就需要制定準確、全面的檢索詞并確定其邏輯組配關系，同時選擇適宜的檢索路徑。

文獻檢索詞的制定需綜合查找產品定位PICO中各項元素相關的名詞，不同名詞的同義詞、近義詞，將每一元素相關的詞匯以布爾邏輯“OR”關系組合，從而最大程度地保證我們所需要的文獻不會被漏檢。為了實現檢索的準確性和指向性，還可將P相關檢索詞匯(簡稱P-V)、I相關檢索詞匯(簡稱I-V)、C相關檢索詞匯(簡稱C-V)、O相關檢索詞匯(簡稱O-V)進行合并，形成檢索式(P-V AND I-V AND C-V AND O-V)進行檢索。但在實際操作時，對于復雜的檢索式，由于個別檢索詞的選定或組配失誤很容易導致檢索結果為零，卻不能發現檢索失敗的原因，所以一般很難一步完成檢索?？煞植綑z索PICO各元素相關的詞匯，最后將分步的檢索結果進行合并。

選擇檢索字段時，一般選擇包含標題、關鍵詞、摘要和主題詞的字段[7]，如找到的文獻數量較少，或需要了解產品定位相關的更為廣泛的內容時，也可通過全文字段進行查找。有時根據特殊需要，還需了解產品定位相關領域的權威專家和研究成果，則需結合作者字段進行檢索。

2.3 產品定位相關的基礎研究文獻檢索

產品定位所體現的藥物臨床價值，還可通過基礎研究相關文獻進一步加以證實或說明。基礎研究文獻一般需檢索體現藥物作用機制的藥效學研究文獻，體現藥物在體內吸收、分布、代謝情況的藥代動力學文獻，體現藥物成分、穩定性的生產工藝文獻和藥品質量標準研究文獻等。

由于不同藥品的特性和其所面臨的市場環境差異，在產品定位時所側重的臨床價值特點各有不同。比如相同成分的降糖藥物中，緩釋片強調的臨床價值是藥效平穩，服用次數少，此時該產品的藥代動力學研究證據就顯得格外重要；同樣由經典名方開發的中成藥，其藥材的道地性、藥品生產工藝、有效成分的含量等研究的證據會倍受關注。此時基礎研究類文獻在醫學文獻證據鏈中的權重會大大提高。

與藥品相關的基礎研究類文獻數量一般較臨床研究類文獻少。該類研究證據可通過藥品通用名、商品名、臨床慣用名的方式進行精確檢索。相同成分、相同劑型但多個生產企業生產的藥品，如文獻數量龐大，可以在全文中通過限定生產企業名稱的方法增強檢索的針對性，減少無關證據的干擾。

3 構建以產品定位為核心的證據鏈

3.1 證據初步遴選與質量評價

在構建醫學文獻證據鏈前，需將檢索到的臨床研究文獻、基礎研究類文獻進行梳理和選擇，從中挑選與產品定位信息匹配度最高的、研究質量較高的文獻，以增加研究證據的說服力和可信度。

首先要將與產品定位PICO元素中O(藥品的價值或優勢)相關的實驗室檢測指標、臨床結局、組織器官的病理變化等相關的臨床研究、基礎研究文獻做詳細篩選，納入研究內容最為匹配的一批研究證據。

在研究內容確定的基礎上，臨床研究證據可參考牛津循證醫學證據等級分級標準：Oxford Centre for Evidence-based Medicine 2011 Levels of Evidence[8]進行證據質量等級水平評價，優先選擇高質量系統綜述、Meta分析類研究證據，然后依次是隨機對照研究、非隨機對照研究、觀察性研究、病例系列、病例報告、專家意見。多項研究證據的同質性較好時可將同類研究證據綜合分析后進行GRADE證據質量等級評價[9]。基礎研究類文獻不進行證據質量等級評價。

3.2 證據精選與數據提取

如經過證據初步遴選和質量評價后，保留有大量研究證據，而我們將產品定位即藥品的臨床價值傳達給醫生和患者需要的是最為簡潔、精確、有力量的證據，此時就需要進一步對納入的研究證據進行精選。證據精選時可有幾條途徑：只納入高質量的研究文獻，如限定只納入RCT研究文獻；限定研究證據的期刊來源，如只納入SCI收錄的期刊、核心期刊中所發表的文獻證據；限定研究者，如只納入某幾個行業權威專家所發表的研究證據；限定研究時間，如只納入近2年發表的研究證據。

完成證據的精選之后，得到了支持產品定位的證據精華。此時需要對這些證據精華進行深入閱讀，提取其中有價值的研究方法、過程數據、結論數據、結果評價，形成關于產品定位的證據庫。

3.3 醫學文獻證據間邏輯關系的創建

醫學文獻證據鏈構建的關鍵技術是在經過文獻檢索、證據逐級篩選、評價所獲得的多個證據精華間建立邏輯推理關系。這種邏輯推理關系中間的一條主線就是產品定位,即藥品在醫生或患者心目中的獨特臨床價值，所有臨床研究、基礎研究文獻證據的內容都應直接或間接指向這條主線。主要包括以下幾個步驟。

對證據進行取舍：醫學文獻證據鏈的內容應包含但不限于臨床醫學、藥效學、藥代動力學、毒理學、生產工藝、穩定性、質量控制(藥物成分檢測)、分子結構等方面的文獻證據。由于產品定位所確定的藥物的臨床價值側重點不同，我們可以根據需要選擇其中部分內容完成證據鏈的構建。例如側重臨床療效提升可選擇臨床醫學→藥效學→藥代動力學→質量控制標準(藥物成分檢測)→分子結構等文獻；側重安全性的可選擇臨床醫學→毒理學→穩定性→藥代動力學→質量控制標準(藥物成分檢測)→分子結構等文獻；側重降低醫療費用支出的可選擇藥物經濟學→生產工藝→質量控制等文獻。

創建證據間的邏輯關系：經過文獻檢索、證據質量評價、證據精選以及最后的證據取舍后所獲得的證據是構成醫學文獻證據鏈的元素，這些元素是獨立的，如果想將這些獨立的證據元素串成一條證據鏈，就需要圍繞產品定位進行醫藥學研究，發現并創建證據間的邏輯關系，進行適當的說明，完成證據鏈的構建。

現以《苯磺酸氨氯地平臨床應用中國專家建議》[10]中所闡述的部分研究證據為例，介紹醫學文獻證據鏈構建的內容與方法(圖1)。

圖中所列內容僅為介紹醫學文獻證據鏈構建方法參考使用，非苯磺酸氨氯地平全部研究證據，且作者不對以上研究證據進行臨床應用推薦。

圖1 醫學文獻證據鏈構建的內容與方法舉例

4 結語

近年來，由于醫生在臨床診療中對循證醫學證據的重視度越來越高，同時臨床研究方案設計日益精進嚴謹，臨床研究質量在不斷提高[11]。因此我們在完成醫學文獻證據鏈構建后不能一勞永逸，還需時刻關注行業最新研究進展，隨時發現最新發表的與產品定位相關的高質量文獻進行證據鏈內容的更新。此外，還需積極關注國內外相關領域治療方案的最新進展、新上市產品的臨床價值評價、市場競品的情況等以調整產品定位，根據調整后的產品定位更新或重建醫學文獻證據鏈。