無明顯中線結構移位的重型顱腦損傷患者的治療研究

胡威

【摘要】 目的 分析無明顯中線結構移位的重型顱腦損傷患者的治療方案及預后。方法 35例無明顯中線結構移位的重型顱腦損傷患者， 依病情采取保守治療和手術治療， 8例患者采用非手術治療， 包括控制顱內高壓， 防止腦水腫及各種并發癥治療。12例患者采用單側標準大骨瓣減壓術， 其中4例同時行內減壓術， 1例行小腦幕切開術。5例患者采用冠狀開顱去骨瓣減壓術。10例患者行雙側標準大骨瓣減壓術。觀察患者預后。結果 35例患者恢復良好12例， 中殘10例， 重殘6例， 植物生存狀態4例， 死亡3例。結論 無明顯中線結構移位的重型顱腦損傷患者病情重， 預后差， 積極采取有效治療手段能降低死亡率， 改善預后。

【關鍵詞】 無明顯中線結構移位；重型顱腦損傷；治療方法；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.03.043

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年1月～2015年1月本院收治的35例無明顯中線結構移位的重型顱腦損傷患者， 其中男23例， 女12例， 年齡12～78歲。致傷原因：車禍傷25例， 高處墜落傷7例， 打擊傷3例。根據中華醫學會神經外科分會擬定標準：重型顱腦損傷是指傷后昏迷時間>12 h， 或傷后持續昏迷， 格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分[1]。

1. 2 臨床表現 患者入院后神志昏迷， GCS評分3～8分。其中雙側瞳孔散大8例， 單側瞳孔散大15例， 雙側瞳孔縮小4例， 雙側瞳孔直徑正常范圍8例。

1. 3 CT掃描 雙側額葉腦挫裂傷14例， 單側硬膜下血腫合并廣泛腦挫裂傷， 彌漫性腦腫脹基底池、環池消失15例， 一側硬膜外血腫合并對側對沖性硬膜下血腫、腦挫傷6例。所有患者中線結構均無明顯移位（移位≤5 mm）。

1. 4 治療方法 8例患者采用非手術治療， 包括控制顱內高壓， 防止腦水腫及各種并發癥治療。12例患者采用單側標準大骨瓣減壓術， 其中4例同時行內減壓術， 1例行小腦幕切開術。5例患者采用冠狀開顱去骨瓣減壓術。10例患者行雙側標準大骨瓣減壓術。

1. 5 療效評定標準 本組患者治療結果參照文獻[2]， 按格拉斯哥預后評分（GOS）標準判定， 分為恢復良好、中殘、重殘、植物生存狀態和死亡五種情況。

2 結果

35例患者按GOS評分標準判定：恢復良好12例， 中殘10例， 重殘6例， 植物生存狀態4例， 死亡3例。

3 討論

重型顱腦損傷CT中線結構是否移位以及移位的程度一直都是神經外科醫師治療方案選擇的重要依據， 對部分中線結構無明顯移位（移位≤5 mm）[3]的患者， 仍存在手術減壓的必要性， 其手術指征的掌握及手術方式的選擇， 值得神經外科醫師探討。另外， 重度顱腦損傷無明顯中線結構移位的原因主要有以下幾個方面：①雙側額顳底部挫裂傷血腫形成以前， 重度顱腦損傷患者的中線結構不會發生明顯位移；②患者的顱內出現多發血腫；③雙側的急性硬膜下血腫， 或伴有硬膜外血腫；④急性彌漫性腦腫脹患者也無明顯的中線結構位移情況；⑤中線結構部位出現損傷（如原發性腦干損傷、彌漫性軸索損傷）[4-6]。

3. 1 手術方式的選擇 ①去骨瓣減壓術：去骨瓣減壓能有效降低顱內壓， 增加腦血流量[7]， 明顯降低患者死亡率， 提高患者生存質量， 改善預后。由于腦彌漫性腫脹， 中腦受壓嚴重， 標準大骨瓣減壓骨瓣關鍵要足夠大， 并且要靠近顱底尤其是中顱窩底， 便于清除中顱底額極、顳極等處的挫裂傷壞死腦組織和血腫， 減壓充分。雙側開顱去骨瓣減壓的手術指征：a.單側大骨瓣減壓術中出現急性腦膨出， 關顱困難， 緊急關顱后復查CT， 對側出現腦內血腫或硬膜外血腫或腦干周圍環池受壓無明顯改善者[8]。b.術前CT顯示雙側顱內血腫或雙側硬膜下血腫或雙側硬膜外血腫均較多， 中線偏移不明顯， 單側或雙側瞳孔散大， 對光反應消失。c.彌漫性腦腫脹， 腦室、腦池受壓明顯， 單側或雙側瞳孔散大， 對光反應消失。②冠狀雙額顳開顱術：對雙額腦挫裂傷且挫裂傷血腫較少時可采用冠狀雙額顳開顱術。③內減壓術：當大骨瓣減壓術后腦腫脹仍明顯， 腦組織突出骨窗1 cm時應高度警惕， 盡可能擴大骨窗， 腦組織突出骨窗2 cm時可行內減壓術， 徹底清除挫裂傷壞死腦組織， 切除部分額葉和顳葉；在生命體征穩定情況下， 可同時行小腦幕切開術[9]。本組有4例患者術后腦組織仍腫脹， 去骨瓣減壓同時行內減壓術。其中1例行小腦幕切開術。

3. 2 雙側開顱手術順序 雙側開顱手術中先選擇哪一側手術對手術效果非常關鍵。選擇開顱順序倒置會加重病情， 造成病情繼續惡化。①雙側腦挫裂傷患者， 應選擇挫裂傷嚴重、腦血腫量較大的一側先行開顱較好， 如果體位允許可同時雙側開顱[10]。②一側瞳孔散大出現腦疝征象， 宜先行瞳孔散大側開顱。③雙側瞳孔散大者， 無論哪一側先開顱， 手術效果往往都不滿意[11， 12]。

3. 3 手術前后CT復查 對于早期無明顯中線結構移位的重型顱腦損傷患者， 術前CT復查是必要的， 尤其對于入院后出現瞳孔散大， GCS評分下降患者， 可通過復查發現遲發性顱內血腫， 還可發現明顯中線結構的移位， 本組不包括通過CT復查發現中線結構移位>5 mm的患者。術后CT防護窗可以及時發現顱內遲發性血腫， 本組有6例患者術后CT發現同側或對側出現的顱內血腫， 術后患者恢復良好。

綜上所述， 無明顯中線結構移位的重型顱腦損傷患者病情重， 預后差， 積極采取有效治療手段能降低死亡率， 改善預后。

參考文獻

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[收稿日期：2017-1-3]