足月妊娠胎膜早破引產時限的探討

陳志英

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.01.103

[摘要] 目的 觀察足月妊娠胎膜早破患者分娩結局與引產時限的關系，探討足月妊娠胎膜早破孕婦的最佳引產時機。方法 整群選擇該院2011年1月—2015年12月足月妊娠（≥37周，<42周）胎膜早破患者為觀察對象，共384例，按宮頸Bishop評分及引產開始時間分為3組：A組宮頸Bishop評分≥6分，破膜12 h未臨產予縮宮素引產者，共162例；B組宮頸Bishop評分<6分，破膜12 h未臨產予縮宮素引產者，共98例；C組宮頸Bishop評分<6分，破膜24 h未臨產予縮宮素引產者，共126例。對3組患者的分娩方式及發生母兒并發癥進行回顧性分析。結果 A組陰道分娩率為85.8%，B組陰道分娩率為34.7%，C組陰道分娩率為56.7%，陰道分娩率A組明顯高于B組和C組，差異有統計學意義（P<0.01）；而C組的陰道分娩率又高于B組，差異有統計學意義（P<0.01）。母兒并發癥比較：A組明顯少于B組，差異有統計學意義（P<0.01），但A組與C組相比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 足月妊娠胎膜早破患者具備陰道分娩條件者，可根據宮頸成熟度適時引產，即宮頸成熟，可在破膜12 h引產；宮頸不成熟，可期待至破膜24 h后再引產。

[關鍵詞] 胎膜早破；宮頸評分；引產

[中圖分類號] R714.433 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）01（a）-0103-03

[Abstract] Objective To investigate the optimal time of induced labor in premature rupture of membranes in full-term pregnancy through the relation of delivery outcomes and inducing time. Methods Group choose the inpatients from January 2011 to December 2015 in our hospital，384 cases from in full-term pregnancy （≥37 weeks， <42 weeks） were divided into three groups according to Bishop score and start time of inducing. Group A， 162 cases， Bishop score ≥ 6 points. Patients were induced by oxytoein who had ruptured over 12 hours and still not in labor； Group B， 98 cases， Bishop score < 6 points. Patients were induced by oxytoein who had ruptured over 12 hours and still not in labor； Group C， 126 cases， Bishop score < 6 points. Patients were induced by oxytoein who had ruptured over 24 hours and still not in labor. We retrospectively analyzed the mode of delivery and the complications of mothers and babies. Results The rate of vaginal delivery in group A is 85.8%，group B is 34.7%，group C is 56.7%，so we can see the rate of vaginal delivery in group A is significantly higher than in group B and C （P<0.01）. The rate of vaginal deliver in group C was significantly higher than in group B （P<0.01）. Comparison of complications of mothers and babies： the complications during labor in group A was significantly lower than in group B（P<0.01）. There was no big difference between complications in group A and C （P>0.05）. Conclusion Proper inducing can be conducted according to the cervical maturity for patients with premature rupture of membranes in full-term pregnancy. Patients could be induced labor when ruptured over 12 hours with cervical ripening； or be induced labor when ruptured over 24 hours for cervical immaturity.

[Key words] Premature rupture of membranes；Cervical score；Induced labor

胎膜早破是產科最常見的并發癥之一，其發生率有逐年增高趨勢，胎膜早破可因羊水量急劇下降、宮腔壓力驟降引起胎盤早期剝離、臍帶脫垂；羊水量減少可導致臍帶受壓、胎兒窘迫；羊膜腔感染可出現新生兒呼吸窘迫綜合癥、新生兒窒息、產后出血等并發癥，故選擇合適的時機終止妊娠成為臨床產科醫生努力思考的問題。該文對該院2011年1月—2015年12月足月妊娠胎膜早破引產病例共384例進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇該院產科收治的足月妊娠胎膜早破并進行縮宮素引產的病例，共計384例，年齡在20～40歲，平均28.5歲，均為破膜后住院、單胎頭先露、無剖宮產及子宮手術史，并排除生殖道畸形、頭盆不稱等陰道分娩禁忌癥。所有研究對象分組后，A組孕婦平均年齡28.4歲、體重平均66.5 kg、胎兒體重平均3 328 g，B組孕婦平均年齡28.6歲、體重平均65.9 kg、胎兒體重平均3 353 g，C組孕婦年齡平均28.2歲、體重平均66.2 kg、胎兒體重平均3 346 g。孕婦年齡、體重、胎兒大小比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準

胎膜早破診斷標準：臨產前孕婦感覺陰道內有尿樣液體流出而無腹痛等產兆；陰道窺器暴露見羊水自宮頸口流出，或者陰道后穹窿見羊水積聚，陰道流液pH>7；或陰道流液干燥片檢查見羊齒狀結晶[1]。

宮內感染診斷標準：母體心動過速≥100次/min、胎兒心動過速≥160 次/min、母體發熱≥38.0°C、子宮激諾、羊水惡臭、母體白細胞計數≥15×109、中性粒細胞≥90%。出現上述任何1項表現應考慮宮內感染[2]。

1.3 方法

確診胎膜早破的患者，均予抬高臀部無菌會陰墊墊予臀下臥床休息、呋喃西林棉球清潔外陰2次/d、監測體溫、脈搏、胎心率、進行血常規、C-反應蛋白、陰道分泌物培養，破膜12 h后常規予抗生素預防感染。

足月妊娠（≥37周，<42周）胎膜早破患者共384例，按宮頸Bishop評分及引產開始時間分為3組：A組宮頸Bishop評分≥6分，破膜12 h未臨產予縮宮素引產者，共162例；B組宮頸Bishop評分<6分，破膜12 h未臨產予縮宮素引產者，共98例；C組宮頸Bishop評分<6分，破膜24 h未臨產予縮宮素引產者，共126例。縮宮素引產方法：縮宮素2.5 U加入5%葡萄糖注射液500 mL靜滴，從低濃度開始，根據宮縮情況調整滴速直至出現有效宮縮。如發生不良反應則停止用藥。對3組患者的分娩方式及發生母兒并發癥進行回顧性分析。

1.4 統計方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計學分析，計量數據采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，數據對比采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產婦分娩方式比較

A組正常分娩139例（85.5%），剖宮產16例（9.9%），產鉗助產7例（4.3%）；B組正常分娩34例（34.7%），剖宮產56例（57.1%），產鉗助產8例（8.2%）；C組正常分娩74例（56.7%）剖宮產48例（38.1%），產鉗助產4例（3.17%）。

陰道分娩率A組明顯高于B組和C組，差異有統計學意義（P<0.01）；而C組的陰道分娩率又高于B組，差異有統計學意義（P<0.01）；而陰道產鉗助產率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 母兒并發癥比較

胎兒窘迫、宮腔感染、新生兒窒息、產后出血等并發癥總數發生率3組相比，A組并發癥較B組明顯減少，差異有統計學意義（P<0.01），進一步多重比較，A組與C組，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

臨產前發生胎膜破裂，稱為胎膜早破。發生率國外報道為5%～15%，國內為2.7%～7%，妊娠滿37周后的胎膜早破發生率為10%；妊娠不滿37周的胎膜早破發生率2.0%～3.5%。導致胎膜早破的因素很多，常是多因素作用的結果，可能與生殖道感染（病原微生物上行感染）、羊膜腔壓力增高（多胎妊娠、羊水過多、巨大兒等）、胎膜受力不均（頭盆不稱、胎位異常）、營養因素等有關。而足月妊娠胎膜早破主要的危害是羊水減少、宮腔感染、胎兒窘迫、產后出血、新生兒窒息、新生兒吸入性肺炎等。破膜后胎膜中的花生四烯酸前體，包括磷脂酰肌醇、磷脂酶A2及C等，經降解成前列腺素F2、E2，從而誘發宮縮，據統計，此過程一般需要12～24 h[4]。對于破膜后不能自然臨產的孕婦而言，由于破膜后胎膜的完整性破壞，失去屏障功能，使母兒的并發癥隨之增加，這就需要產科醫生及時進行合理恰當的醫療干預。

分娩發動是炎癥細胞因子、機械性刺激等多個多因素綜合作用的結果，宮頸成熟是分娩發動的必要條件，宮頸成熟度欠佳時，子宮縮宮素受體缺乏及內源性前列腺素產生不足，常導致成功率降低，因此宮頸成熟度的差異，直接影響著分娩發動的時機。國內業內人士曾研究發現[5]：破膜24 h引產組陰道分娩率高達76.7%，破膜24 h后引產由于宮頸條件改善，引產成功率明顯提高。結合該科臨床觀察：對宮頸成熟病例（宮頸Bishop評分≥6分者）12 h未臨產者予縮宮素引產取得良好結局，（陰道分娩率達85.8%），而對宮頸不成熟者（宮頸Bishop評分<6分者）期待至24 h后再予縮宮素引產可提高引產的成功率（陰道分娩率達56.7%），而母兒并發癥較前者并無明顯增高，而對于宮頸不成熟病例12 h內未臨產即予縮宮素引產者（陰道分娩率達24.7%），引產失敗導致剖宮產率增加。

另外，胎膜早破易引起宮腔感染、胎兒窘迫、產后出血、新生兒窒息并發癥，但國外有研究發現足月妊娠胎膜早破患者中，期待處理12 h和72 h相比較，絨毛膜炎發生率差異無統計學意義。隨著抗生素的合理使用、陰道檢查時嚴密消毒、減少不必要的陰道檢查、胎兒宮內狀況的嚴密監護、產后子宮收縮劑的合理應用等措施，對于足月妊娠胎膜早破患者中宮頸條件欠佳者，期待至24 h后再予縮宮素引產，可提高陰道分娩機會，降低剖宮產率，且并不增加并發癥幾率。

再者，足月妊娠胎膜早破患者入院后需認真評估，需排除頭盆不稱、產道異常、胎位異常、有嚴重產科并發癥者方可實施引產計劃。該文采取的引產方法為小劑量縮宮素引產，在引產過程中需有專人監護，嚴格按照指南調整滴數、嚴密監護宮縮頻率、強度及胎心變化。有報道[6]對于宮頸條件欠佳，Bishop評分<4分者，先于地諾前列腺酮栓劑1枚（欣普貝生10 mg/枚）促宮頸成熟，待宮頸成熟后再予引產，取得良好效果，因此足月妊娠胎膜早破患者引產方式也有待進一步研究探討。

綜上所述，對于足月妊娠胎膜早破患者，需綜合考慮，在排除其他產科合并癥時，根據宮頸成熟度的評估，選擇合適的引產時機，即宮頸成熟可在12 h內引產，宮頸不成熟可期待至24 h再引產。

[參考文獻]

[1] 盧穎州等.足月妊娠胎膜早破引產時機的探討[J].中國婦產科臨床雜志，2013（5）：199.

[2] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版 .北京： 人民衛生出版社，2013（3）：134.

[3] 張為遠.中華圍產醫學[M].北京：人民衛生出版社，2012：404.

[4] 金皖玲，潘海燕.胎膜早破的并發癥[J].實用婦產科雜志，2001，17（1）：5-6.

[5] 劉曉峰，王淑華，關懷，等.胎膜早破引產時限的臨床觀察[J].實用婦產科雜志，2014，30（5）：394-395.

[6] 王云霞，劉萍，賈曉婕，等.孕足月胎膜早破孕婦殘余羊水量、分娩方式及臨產時機對母嬰的影響[J].中國誤診學雜志，2012，12（2）：257-258.

（收稿日期：2016-10-11）