社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染引起的重癥肺炎一例

朱默然 許德鳳 趙云峰

·病例報告·

社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染引起的重癥肺炎一例

朱默然1許德鳳2趙云峰3

社區獲得性肺炎； 重癥肺炎； 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

近年來，社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(community-acquired methicillin- resistant Staphylococcus aureus, CA-MRSA)引起的感染急劇增加[1]，且由CA-MRSA感染所致的重癥社區獲得性肺炎報道逐步增多。與醫院獲得性MRSA(hospital-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus, HA-MRSA)相比，CA-MRSA感染常發生于健康人群，具有獨特的遺傳背景、流行病學及臨床表現[1]。由于其對絕大多數抗菌藥物的高度耐藥性，給治療帶來了較大的困難。本文簡介我院近日確診的1例CA-MRSA感染引起的重癥肺炎治療過程，并對相關的文獻進行復習。

臨床資料

患者，男性，71歲，退休職工。因“咳嗽、發熱1周，痰中帶血2 d。”于2016年01月11日入住上海市浦東新區公利醫院呼吸內科。患者于入院前1周受涼后出現發熱，體溫最高39.0 ℃，無出汗，無畏寒、寒戰，伴有咳嗽，干咳為主，以及全身酸痛、乏力、腹部不適感，無其他不適，自服板藍根后上述癥狀無明顯緩解。于2016年01月06日來我院急診就診，查血常規(2016-01-08)示白細胞計數8.0×109/L，中性粒細胞百分比75.1%，超敏C-反應蛋白34.0 mg/L；胸片(2016-01-08)示右下肺少許感染，見圖1；予以“頭孢美唑2.0 g靜脈滴注，bid”抗感染治療4 d后患者體溫無明顯下降，體溫最高達38.5 ℃，仍有咳嗽，咳黃膿痰，痰量較前增多，易咳出，偶伴痰中帶血絲，無胸痛等其他不適。來我院門診查胸部CT(2016-01-11)示兩肺炎癥(兩下肺、右中肺肺炎)，兩肺下葉為著并呈大葉分布，見圖2。為進一步治療，以“兩肺肺炎”收住入院。自發病以來，患者神志清晰，精神、飲食及睡眠一般，大小便無異常，近期體重未見明顯變化。患者職業為放射科醫生，有高血壓病史10余年、甲肝病史50年。既往無糖尿病、結核病史，無藥物過敏史，無靜脈藥物濫用、手術、外傷或輸血史，無長期吸煙、嗜酒史。

入院查體：T：37.9 ℃，P：98次/min，R：21次/min，BP：134/71 mmHg，神志清晰，呼吸略促，眼結膜及口腔黏膜未見明顯異常，口唇紫紺，淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及明顯濕羅音，未聞及干羅音，心率98次/min，律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未見腫大，雙下肢無浮腫，四肢末梢無杵狀指(趾)。

入院檢查：血氣分析：pH 7.47，PaO261.8 mmHg(鼻導管吸氧2 L/min，吸氧濃度FiO229%，PaO2/FiO2213)，PaCO239.40 mmHg，SpO291.6%；大小便常規未發現異常；血常規：白細胞計數3.52×109/L，中性粒細胞58.2%，超敏C-反應蛋白26.2 mg/L，降鈣素原5.0 ng/ml；血生化：ALT 58.0 IU/L，AST 28 IU/L，堿性磷酸酶40.0 IU/L，總蛋白57.1 g/L，白蛋白30.5 g/L，前白蛋白50 mg/L，肌酐73 μmol/L，尿酸209 μmol/L，鉀3.2 mmol/L，鈉134.0 mmol/L，鈣1.9 mmol/L，磷0.7 mmol/L；血糖5.8 mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%；腫瘤相關免疫指標：細胞角蛋白19片斷5.0 ng/ml，神經元特異性烯醇化酶29.8 ng/ml，余未見異常。呼吸道病原體聯檢：嗜肺軍團菌-IgM抗體、肺炎支原體-IgM抗體、肺炎衣原體-IgM抗體、腺病毒-IgM抗體、呼吸道合胞病毒-IgM抗體、甲型流感病毒-IgM抗體、乙型流感病毒-IgM抗體、副流感病毒-IgM抗體均陰性。

患者臨床資料滿足重癥肺炎3條次要診斷標準[2]：①氧和指數≤250；②WBC<4.0×109/L；③多肺葉浸潤。診斷為社區獲得性重癥肺炎。給予美羅培南1.0 g 靜脈滴注，q8h聯合阿奇霉素0.5 g 靜脈滴注，qd抗感染治療，并給予血培養、痰培養檢查。2 d后患者病情有所好轉，體溫降至正常，無畏寒、寒戰，咳嗽、咳痰癥狀較入院時好轉，黃膿痰量較前減少，雙下肺濕羅音較前減少，未聞及干啰音。2016年1月13日痰涂片示白細胞>25/LP，上皮細胞<10/LP，酵母樣菌未找見，抗酸桿菌未檢出；痰培養示MRSA 2+對萬古霉素、慶大霉素、利福平、呋喃妥因、復方新諾明敏感，對苯唑西林、環丙沙星、莫西沙星、紅霉素、青霉素、左氧氟沙星、克林霉素、四環素耐藥；多次血培養均未發現異常。調整抗菌藥物為萬古霉素1.0 g靜脈滴注，q 12 h；美羅培南0.5 g靜脈滴注，q 8 h。調整抗生素后第4天復查血常規示白細胞計數6.92×109/L，中性粒細胞65.1%，超敏C-反應蛋白19.5 mg/L，降鈣素原<0.5 ng/ml；肝功及電解質均恢復正常；復查動脈血氣分析：pH 7.39，PaO299.9 mmHg(鼻導管吸氧1 L/min，吸氧濃度FiO225%，PaO2/FiO2399.6)，PaCO240.8 mmHg，SpO296.4%；胸部CT(2016-01-20)示兩肺炎癥較前(2016-01-11)明顯吸收，兩下肺少量炎癥灶殘余，見圖3。患者經抗感染治療10 d后，咳嗽、咳痰較入院時明顯好轉，偶有咳嗽、咳痰，白色黏液痰，量少，可咳出，無發熱，聽診雙下肺聞及少許、散在濕羅音，未聞及干啰音，病情穩定，予以出院。

圖1 右下肺內帶可見小斑片模糊影

圖2 兩肺下葉、右肺中葉斑片狀模糊影

圖3 兩肺散在斑片狀模糊影，較前明顯吸收

討 論

1961年英國學者Jevons首次報道耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，20世紀90年代，社區獲得性MRSA開始在社區中被報道，影響到那些公認為沒有感染MRSA危險因素的健康人群[1,4]。MRSA是感染最常見的病原體之一，從輕微的皮膚和軟組織感染，到危及生命的壞死性筋膜炎和肺炎，MRSA能產生多種毒素、酶及抗原蛋白，具有較強的致病力，能引起皮膚軟組織感染、血流感染及全身多臟器感染[3]。一直以來，MRSA被認為是導致醫院內感染的最重要的病原體之一，且多發生于具有嚴重基礎疾病、年老體弱、靜脈藥癮者、經常使用抗生素等高危因素的住院患者[4]。但近來研究發現MRSA所致感染的流行病學發生了顯著變化，不僅局限于醫院內，而且呈現出向院外蔓延的趨勢，MRSA在社區感染中的比例呈逐年上升的趨勢[5-7]，感染者多以平素身體健康的青少年為主。美國疾病預防控制中心定義的CA-MRSA是指社區內發病[1]，且不存在醫源性感染的危險因素：①在門診或入院48 h以內分離的菌株；②患者既往無MRSA感染或定植史；③患者1年內無住院或與護理院、收容所、托兒所等機構接觸史，無接受透析、手術、留置導管或醫療裝置置入史。

研究發現，CA-MRSA與HA-MRSA的耐藥性并不一致，雖然二者對青霉素和氨芐西林的耐藥率均高達100%，但HA-MRSA對多種抗菌藥物的耐藥率卻高于CA-MRSA，前者對莫西沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、利福平、四環素耐藥率均≥50%，而CA-MRSA多重耐藥相對較少[7]，對非β內酰胺類抗菌藥物普遍敏感。CA-MRSA感染患者中有如下特點：①多起病急驟，常伴有流感樣前驅癥狀；②病情進展快;③可以出現嚴重的呼吸困難、咯血、高熱和血壓下降；④肺部影像學改變無特異性，CA-MRSA引起的社區獲得性肺炎胸部影像學早期表現為小灶浸潤，但可在數小時內迅速進展，可出現空洞、胸腔積液、肺膿腫等。臨床典型癥狀包括高熱、低血壓、咯血、感染性休克、呼吸衰竭需要呼吸支持。CA-MRSA感染引起的重癥肺炎，需入住重癥監護室，抗感染治療可選擇萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺或替加環素[8-12]。萬古霉素是目前為止治療MRSA感染的經典藥物，主要適應于MRSA和其他耐藥的革蘭陽性菌所致嚴重感染；替考拉寧亦屬于糖肽類抗生素，對多數金葡菌的抗菌作用與萬古霉素相仿，但其腎毒性和紅人綜合征的發生率較萬古霉素低；利奈唑胺是全合成噁唑烷酮類抗生素，在MRSA感染所致肺炎的治療中，其抗菌效果與萬古霉素相當，但其在肺組織中的濃度高于萬古霉素，對MRSA的清除率優于萬古霉素，另外其對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌(vancomycin-resistant Staphylococcus aureus, VRSA)敏感；替加環素為注射用甘氨酰環素類抗生素，具有廣譜抗菌活性，對耐藥革蘭陽性菌和對糖肽類敏感性降低的葡萄糖球菌均有顯著的抗菌活性。

重癥肺炎的診斷包括2條主要標準，9條次要標準，其中符合1條主要標準或3條及3條以上次要標準的患者即可診斷為重癥肺炎[2]，該例患者具備了3條次要標準：①氧和指數≤250;②WBC<4.0×109/L;③多肺葉浸潤。患者入院時診斷為社區獲得性重癥肺炎，由于當時未獲得感染病原體依據，為了覆蓋社區獲得性肺炎的常見病原體(肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、肺炎軍團菌)而給予了美羅培南、阿奇霉素抗感染，2 d后痰培養結果提示MRSA感染而給予了萬古霉素治療，同時停用阿奇霉素、美羅培南減量。經上述抗感染治療10 d后復查血常規、動脈血氣、胸部CT均較前明顯好轉，表明此次治療效果顯著。本例診療過程體會：①患者入院4d前胸片示右下肺少許感染，在感染病原體檢查結果未出情況下，選用常規治療社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)抗菌藥物，但細菌培養及敏感結果為CA-MRSA，因此肺部病變進展迅速、病變范圍擴大，病情加重，4 d后發展為重癥肺炎，患者肺部病變進展迅速，病情演變符合CA-MRSA引起的社區獲得性肺炎臨床表現。經及時更換敏感抗菌素治療，治愈; ②對于既往身體健康的老年患者，肺炎治療療效欠佳的，要想到是否合并CA-MRSA，入院時及時行痰菌及藥敏檢查，可為診療提供可靠依據。

綜上所述，盡管CA-MRSA不是社區獲得性肺炎的常見病原體，但對于抗炎治療過程中病情變化快、肺部病變進展迅速、很快演變為重癥肺炎的患者，需考慮CA-MRSA感染可能。臨床醫師應當提高對CA-MRSA的認識，對于CA-MRSA感染引起的重癥肺炎患者，早期、正確的藥物治療能明顯改善患者的預后。

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(本文編輯：王亞南)

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750004 銀川，寧夏醫科大學2014級碩士研究生1200135 上海市浦東新區公利醫院呼吸內科2200125 上海市浦東新區浦南醫院呼吸內科3

趙云峰，Email: yfzh71@126.com

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2016-07-04)