人感染H7N9禽流感患者二例救治分析

李春群 李琦

·病例報告·

人感染H7N9禽流感患者二例救治分析

李春群1李琦2

H7N9； 禽流感病毒，人感染； 多器官障礙綜合征

人感染高致病性H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，其病程進展快，其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory disease syndrome, ARDS)、呼吸衰竭(respiratory failure)、感染性休克(septic shock)，甚至多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrame, MODS)，病死率較高[1]。早發現、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，及早加用抗病毒藥物，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵[2-4]。四川省廣安市武勝縣人民醫院于2017年2月收治了廣安巿首次發現人感染高致病性H7N9禽流感確診病例，現報告如下。

病例資料

病例1：患者女性，56歲，既往體健。有接觸及宰殺病死家禽史。因咳嗽、咳痰、氣促4 d于2017年2月17日16時46分入院。患者2月11日宰殺病死雞并與家人食用后出現咳嗽、咳痰，自覺發熱，未測量體溫，發病后在院外服藥3 d及輸液治療1 d，病情逐漸加重出現呼吸急促，來我院求醫，WBC 2.8×109/L，N 84.8%，L 13.7%；血氣分析:pH 7.3、PaCO243.2 mmHg、PaO236.0 mmHg、HCO3-24.0 mmol/L。肝功: TP 60.3 g/L、ALB 30.3 g/L、A/G 1.01、ALT 57 IU/L、AST 110 IU/L。腎功:BUN 14.4 mmol/L、Cr 196 μmol/L、UA 495 μmol/L、Cys-C 3.2 mg/L，PCT 0.3 ng/ml。胸部CT示：(1)雙肺廣泛實變(右肺為甚)，考慮感染性病變；(2)右側胸腔積液，見圖1。給予面罩吸氧6 L/min，頭孢呋辛抗感染、營養營養支持等處理。并請感染科會診考慮人感染H7N9禽流感，于22:51轉入轉傳染科隔離治療，奧司他韋抗病毒，持續高流量面罩給氧，SaO2維持在30%～60%，經疾控中心采樣后，結果陰性，考慮診斷為：重癥肺炎、ARDS、肝功能不全、急性腎功能不全、胸腔積液(右側)。于2017年2月18日04:50轉入重癥醫學科監護病房。查體：T 36.5 ℃，P 79次/min，R 28次/min，BP 119/71 mmHg，SpO266%(無創呼吸機支持)，昏睡狀，急性病容，呼吸急促，口唇發紺，雙肺可聞及大量濕羅音及少許哮鳴音。心濁音界無增大，心率79次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，神經系統：(-)。入ICU時查血氣分析(吸氧濃度100%，PEEP 10 cmH2O)：pH 7.37，PaCO241.3 mmHg，PaO245.9 mmHg，HCO3-23.5 mmol/L，BE -1.6 mmol/L。呼吸機持續正壓通氣治療(FiO2100%)，奧司他韋抗病毒、舒普深、左氧氟沙星抗感染、鹽酸氨溴索化痰、復方氨基酸營養支持等對癥處理。(2017-02-18 09:46)床旁血氣分析(吸氧濃度100%)：pH 7.35，PaCO239.7 mmHg，PaO250.4 mmHg, HCO3-21.5 mmol/L，BE -3.4 mmol/L。WBC 5.7×109/L，N 78.1%，L 20.0%；痰涂片：G+(+)。PCT 6.2 ng/ml。病情無明顯明顯改善，行氣管插管有創呼吸機輔助呼吸(SIMV模式，VT 400 ml，PEEP 13 cmH2O，FiO2100%)，于氣道內吸出血水樣痰液。2月19日床旁血氣分析(吸氧濃度100%)：pH 7.39，PaCO241.6 mmHg，PaO234.8 mmHg，HCO3-24.1 mmol/L，BE -0.1 mmol/L。病情進行性加重，仍需考慮病毒性肺炎，再次請疾控中心前來送檢深部痰液：于是2月20日報告病毒H7片段陽性，并已進一步送上級醫院檢查。立即負壓病房隔離，請上級醫院專家組會診，診斷：H7N9禽流感，重癥肺炎，MODS。繼續奧司他韋抗病毒，甲強龍、烏司他丁，舒普深、左氧氟沙星抗感染，胸腺五肽提升免疫力，維持電解質和內環境穩定，營養支持等治療。2月20日15：30四川省疾病控制中心復測為H7N9陽性。治療過程中患者呼吸困難進行性加重，血氣分析提示PaO2逐漸下升；發病初期血常規示WBC低，治療后WBC升高。(2017-02-20)WBC 15.1×109/L、N 90.0%，L 0.06、CRP 125.0 mg/L。cTnI 7.9 ng/ml、MYO 31.9 ng/ml、CK-MB 36.0 IU/L、CK 327 IU/L、LDH 1 906 IU/L、HBDH 1 013 IU/L。生化: TP 66.1 g/L、ALB 29.2 g/L、A/G 0.7、ALT 69 IU/L、AST 197 IU/L、BUN 3.6 mmol/L、Cr 69 μmol/L、Cys-C 0.7 mg/L。PCT 5.6 ng/ml。于2月20日20:34心跳停止，經搶救無效于21:14死亡。

病例2：70歲男性患者，既往體健。因咳嗽、咳痰、發熱1周入院，于2017年2月18日10時29分入院，患者于2月11日出現感冒癥狀，自行外購藥治療，于13日宰殺自家雞后出現發熱，未測體溫，在當地衛生院輸液治療4 d，病情逐漸加重出現呼吸急促，來我院求醫，WBC 8.7×109/L，N 89.7%，L 6.0%；血氣分析:pH 7.5、PaCO230.1 mmHg、PaO234.0 mmHg、HCO3-25.2 mmol/L，BE 3.8 mmol/L。心肌酶譜:CK 569 IU/L、LDH 1 040 IU/L、HBDH 578 IU/L、CK-MB 26.0 IU/L、CRP 3.1 mg/dl。生化:TP 63.3 g/L、ALB 34.6 g/L、A/G 1.2、ALT 118 IU/L、AST 262 IU/L、AST/ALT 2.2、BUN 6.8 mmol/L、Cr 93 μmol/L、UA 291 μmol/L、Cys-C 1.8 mg/L。PCT 0.4 ng/ml。細菌涂片: G+：雙、鏈、堆(+++)、G-(++)、革蘭陰性桿菌(+++)。肺部CT：(1)雙肺感染性病變(以右側為主)；(2)右側胸腔積液，見圖2。因病情加重轉入重癥醫學科重癥監護病房(ICU)，行氣管插管有創呼吸機輔助呼吸(PSIMV模式，PEEP 13 cmH2O，FiO270%)，于氣道內吸出血水樣痰液。和例1病情相同的抗感染及相關治療，和例1病例同時送檢并診斷為H7N9禽流感；經綜合治療，并加用丙種球蛋白增強免疫力，調節呼吸機參數(PSIMV模式，PEEP 16 cmH2O，FiO2100%)，氧分壓較前明顯發送改善，維持在75 mmHg以上。(2017-02-19)細菌涂片:G+(+)。(2017-02-20) WBC 8.1×109/L、中性粒細胞 89.8%、淋巴細胞7.0%。PCT 0.61 ng/ml。心肌酶譜:HBDH 848 IU/L、cTnI 19.1 ng/ml、MYO 325.7 ng/ml、CK-MB 32.0 IU/L、CK 499 IU/L、LDH 1 881 IU/L。(2017-02-20)生化: TP 59.2 g/L、ALB 27.6 g/L、A/G 0.8、ALT 263 IU/L、AST 560 IU/L、Cr 78 μmol/L、BUN 4.3 mmol/L、UA 145 μmol/L、Cys-C 0.6 mg/L。請上級醫院專家會診后考慮合并細菌感染，加用泰能及萬古霉素抗感染，于2月21日9：20轉上級醫院進一步治療，但終因病情危重而死亡。

圖1 患者1胸部CT

圖2 患者2胸部CT

討 論

人流感可由甲型、乙型、丙型三種流感病毒引起，其中甲型流感依據流感病毒血凝素蛋白(hemagglutinin, HA)的不同可分為1～16種亞型，根據病毒神經氨酸酶蛋白(neuraminidase protein, NA)的不同可分為1～9種亞型，HA不同亞型可以與NA的不同亞型之間相互組合形成不同的流感病毒[5]。甲型流感病毒可分為高致病性甲流(high pathogenic avian influenza, HPAI)病毒及低致病性甲流(low pathogenic avian influenza, LPAI)病毒，禽中暴發的H7亞型因為高致病性而受到廣泛關注。禽類是所有這些流感病毒的自然宿主，H7N9亞型流感病毒以往僅在禽間發現，在捷克、西班牙、荷蘭、日本等地曾發生過禽間暴發疫情，但未發現過人的感染情況[6-7]。以往的人類H7感染病例癥狀多較輕，常表現為結膜炎或一般的流行性感冒，稍重的如下呼吸道感染需住院治療[8-9]。曾報道僅有1例感染H7病毒死亡的患者，是因為感染了高致病的H7N7病毒[10]。而此次確診的194例H7N9感染患者中，死亡80例，病死率41%，表明H7N9較以往的H7N7感染毒性強。 本次報告2位患者為農民，有禽類接觸史。 該患者發病初期有發熱，病情進展快，從發病至Ⅰ型呼吸衰竭約1周，經抗病毒及抗感染治療后患者病情無明顯好轉，住院初期胸部CT示兩肺病灶嚴重，給予奧司他韋抗病毒，甲潑尼龍、烏司他丁，頭孢舒普深抗感染，胸腺五肽及丙種球蛋白提升免疫力，維持電解質和內環境穩定，營養支持，持續正壓通氣支持等綜合治療。人感染H7N9流感病毒病死率高，應提高認識、及早抗病毒及綜合治療有望降低病死率。

近年來，新型H1N1流感、季節性流感、H5N1禽流感、H7N9禽流感病毒不斷侵犯人類，導致疫情頻發，而且病死率高，應引起高度重視。

1 任成山, 楊仕明, 晉獻春, 等. 何謂H7N9禽流感——應正確認識和積極防治[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2013, 6(2): 76-78.

2 Wang QM, Liu SL, Chen EF. [Advances on epidemiological research of human infections with novel avian influenza A (H7N9) virus][J]. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi, 2017, 51(2): 183-187.

3 Dai M, McBride R, Dortmans JC, et al. Mutation of the 2 Sialic Acid-Binding Site Resulting in Reduced Neuraminidase Activity Preceded Emergence of H7N9 Influenza A Virus[J]. J Virol, 2017, doi: 10.1128/JVI.00049-17.

4 Nie Q, Zhang DY, Wu WJ, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for avian influenza A (H7N9) patient with acute respiratory distress syndrome: a case report and short literature review[J]. BMC Pulm Med, 2017, 17(1): 38.

5 任成山, 錢桂生. 甲型H1N1流感的流行特點及防控對策[J]. 中華醫學雜志, 2009, 89(46): 3241-3243.

6 Bertram S, Thiele S, Dreier C, et al. H7N9 Influenza A Virus Exhibits Importin-α7-Mediated Replication in the Mammalian Respiratory Tract[J]. Am J Pathol, 2017, doi: 10.1016/j.ajpath.2016.12.017.

7 Barman S, Krylov PS, Turner JC, et al. Manipulation of neuraminidase packaging signals and hemagglutinin residues improves the growth of A/Anhui/1/2013 (H7N9) influenza vaccine virus yield in eggs[J]. Vaccine, 2017, doi: 10.1016/j.vaccine.2017.01.061.

8 Hu CJ, Chien CY, Liu MT, et al. Multi-antigen avian influenza a (H7N9) virus-like particles: particulate characterizations and immunogenicity evaluation in murine and avian models[J]. BMC Biotechnol, 2017, 17(1): 2.

9 Wang MX, Yuan MQ, Fang Y. [Research on spatiotemporal spread of avian influenza A(H7N9) virus based on discrete geographic information] [J]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 2016, 37(11): 1491-1496.

10 Ge E, Zhang R, Li D, et al. Estimating Risks of Inapparent Avian Exposure for Human Infection: Avian Influenza Virus A (H7N9) in Zhejiang Province, China[J]. Sci Rep, 2017, 7: 40016.

(本文編輯：黃紅稷)

李春群，李琦. 人感染H7N9禽流感患者二例救治分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(1)： 98-99.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.027

638400 武勝，四川省武勝縣人民醫院重癥醫學科1400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院呼吸內科 ·重癥醫學科·全軍呼吸內科研究所2

李琦， Email: liqioliver@sina.com

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2017-02-22)