兒童鏈球菌中毒休克綜合征1 例報道

馬莉亞 盧洪萍 孫海英 王麗珍

●病例報告

兒童鏈球菌中毒休克綜合征1 例報道

馬莉亞 盧洪萍 孫海英 王麗珍

兒童鏈球菌中毒休克綜合征（streptococcal toxic shock syndrome，STSS）主要是由侵襲性A族β溶血性鏈球菌（group a beta-hemolytic streptococcus，GABHS）引起的罕見且嚴重的感染性疾病，兒童發病率低，但病死率高，可迅速發展為休克、多臟器功能損害等，病情兇險，需引起高度重視。STSS早期可無特異性，易誤診為胃腸炎和猩紅熱。現將1例早期表現類似川崎病的STSS病例報道如下。

患兒3歲，男孩，平素體健。因“發熱3d”就診于本院門診。體溫波動于38～40℃，熱型不規則，伴少許咳嗽，門診先后予紅霉素針（0.25g/支，湖南科倫制藥有限公司）及克林霉素針（0.6g/支，武漢大安制藥有限公司）抗感染治療無改善（頭孢類、青霉素類藥物過敏），病程第4天出現全身紅色皮疹，查血常規示：WBC 12.1×109/L，中性粒細胞0.86，Hb 126g/L，PLT 144×109/L，C反應蛋白（CRP）183mg/L，遂于2014年4月15日10：20收住入院治療。入院時查體：體溫36.7℃，呼吸40次/min，脈搏158次/min，神志清，全身見粟粒樣皮疹，肛周皮膚見膜狀脫皮，陰囊略潮紅，雙手及雙足掌底皮膚潮紅，雙手指端腫脹，結膜充血，口唇潮紅皸裂，楊梅舌，咽部充血，扁桃體I°腫大，全身淺表淋巴結未及腫大，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率158次/min，律齊，腹軟。初步診斷為“川崎病”。入院后予阿司匹林片（25mg/片，南京白敬宇制藥有限公司）口服，補液支持及丙種球蛋白針（2.5g/瓶，四川遠大蜀陽藥業有限公司）靜脈滴注。但9h后出現嘔血、氣促、呻吟，反應差，心率加快，血壓下降，皮膚花斑紋，雙下肢針尖樣出血點，伴腹脹。立即轉入PICU機械通氣支持，予亞胺培南-西司他丁針（500mg/支，杭州默沙東制藥有限公司）、萬古霉素針（500mg/支，希臘VIANEX公司）抗感染及積極擴容、糾酸、止血等處理。14h后出現肺出血。凝血功能：PT 16.8s，APTT 66.5s，血生化：Hb 28.8g/L，PCT＞200ng/ml；血常規：WBC 4.1×109/L，中性粒細胞0.88，Hb 129 g/L，PLT 196×109/L，CRP：362mg/L；X線胸片提示右肺炎癥、右側胸腔積液（圖1）；后血培養檢查結果為化膿性鏈球菌，對青霉素G、氨芐西林、替考拉寧和利奈唑烷敏感，對克林霉素耐藥。最后診斷：（1）STSS，（2）肺出血，（3）彌散性血管內凝血。疾病最終累及呼吸、循環、神經、血液等多個系統，患兒因并發休克、多臟器衰竭而搶救無效死亡。

圖1 右側肺炎、右側胸腔積液

討論中毒性休克綜合征（toxic shock syndrome，TSS）是一類起病急驟，進展迅速，以發熱、皮疹、低血壓及3個以上器官受損為特征的嚴重感染性疾病，大多數由金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌引起。STSS是由GABHS引起的TSS。兒童STSS發病率遠低于成人，有報道兒童STSS的發病率為12.6%[1]，而成人為38.0%[2]。據歐洲權威資料報道，1998—2009年入住監護室的兒童STSS患者僅41例，而病死率卻達到26.8%[3]。

STSS易出現休克且病死率高，目前認為與鏈球菌性超抗原的致熱性外毒素A、C、F存在一定相關性。這些超抗原可引起發熱反應，并誘導T細胞合成和釋放多種細胞因子，同時超抗原黏附到T細胞受體的V-β區域及Ⅱ類組織相容性抗原，產生廣泛的非特異性的T細胞增殖（V-βT細胞升高）、IL-2明顯升高，引起機體細胞嚴重損害及超強炎癥反應，導致休克及臟器衰竭[4]。

STSS臨床特征為休克及多臟器功能衰竭。Rodr guez-Nunez等[3]報道41例STSS患兒中，100.0%休克，78.0%凝血障礙，70.7%神經功能障礙，68.3%呼吸衰竭，11.0%死于難治性休克和多器官損害。本例STSS臨床特征與上述報道相符。但兒童STSS早期可無上述表現，除流感樣癥狀外，還可表現為楊梅舌、口周蒼白圈、全身猩紅熱樣皮疹，從而易誤診為猩紅熱和川崎病等。Bosland等[5]報道了2例A族鏈球菌肺炎患兒，1例發展為川崎病，另1例則進展為STSS。Leahy等[6]同樣報道了1例復雜的化膿性鏈球菌肺炎患兒，其胸腔積液證實有A群鏈球菌感染，恢復期出現不完全川崎病。本例STSS患兒早期川崎病樣表現尤為突出。Matsubara等[7]報道川崎病患兒中存在針對TSS毒素-1和鏈球菌化膿性外毒素A的IgM抗體滴度明顯增高的現象，且Natividad等[8]進一步發現川崎病患兒Vβ2+T細胞水平也明顯升高，而Vβ2+T細胞水平高則恰好是鏈球菌超抗原引發的超強炎癥反應的一個結果[4]。因此，感染的A族鏈球菌可通過其微生物毒素超抗原誘發免疫反應導致川崎病樣表現或繼發川崎病發病。故臨床上對于存在川崎病樣表現但不能排除GABHS感染的患兒，尤其是存在中性粒細胞比例、CRP、降鈣素原顯著升高者，應及時留取體液、血液等作培養，輔以影像學檢查等盡早明確有無GABHS感染，以及有無潛在進展惡化風險。

STSS是一種少見的嚴重感染綜合征，早期表現無特異性，可與川崎病相似，易迅速進展為休克及多臟器功能衰竭，嚴重威脅患兒生命。兒科醫師應早期識別不典型的STSS患兒，做好防范，及早應用有效抗生素。

[1]Montes M,Ardanuy C,Tamayo E,et al. Epidemiological and molecular analysis of Streptoco-ccus pyogenes isolates causinginvasivediseaseinSpain (1998-2009):comparison with non-invasive isolates[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2011,30(10):1295-1302.doi: 10.1007/s10096-011-1226-x.

[2]Nelson G E,Pondo T,Toews K A,et al. EpidemiologyofInvasiveGroupA Streptococcal Infections in the United States,2005-2012[J].ClinInfectDis,2016, 63(4):478-486.doi:10.1093/cid/ciw248.

[3]Rodr guez-Nunez A,Dosil-Gallardo S, Jordan I.Clinical characteristics of children with group A streptococcal toxic shock syndrome admitted to pediatric intensive care units[J].Eur J Pediatr, 2011,170(5):639-644.doi:10.1007/ s00431-010-1337-x.

[4]Henningham A,Barnett T C,Maamary P G,et al.Pathogenesis of Group A Streptococcal Infections[J].Discov Med,2012, 13(72):329-342.

[5]Bosland A,Arlaud K,Rousset-Rouvi re C,et al.Streptococcal toxic shock syndrome or Kawa-saki disease?Two case studies of children with group A streptococcal pneumonia empyema[J].Arch Pediatr,2011,18(12):1310-1314.

[6]Leahy T R,Cohen E,Allen U D.Incomplete Kawasaki disease associated with complicatedStreptococcuspyogenes pneumonia:A case report[J].Can J Infect Dis Med Microbiol,2012,23(3):137-139.

[7]Matsubara K,Fukaya T,Miwa K,et al. Development of serum IgM antibodies against superanti-ges of staphylococcusaureusandstreptococcuspyogenes in Kawasaki disease[J].Clin Explmmunal,2006,143(3):427-434.

[8]Natividad M F,Torres-Villanueva C A, Saloma C P.Superantigen involvement and susceptibility factors in Kawasaki disease:profiles of TCR Vβ2+T cells andHLA-DRB1,TNF-α andITPKC genes among Filipino patients[J].J Mol EpidemiolGenet,2013,4(1):70-76.

2016-06-20）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017. 39.4.2016-926

臺州市科技計劃項目（1301ky04）

317000浙江省臺州醫院兒內科

王麗珍，E-mail：wanglz@ enzemed.com