吃回扣，為何在美國醫療界很少見

王一

在全球每年7000多億美元的處方藥銷售額里，單美國國內銷售額就占了3000多億美元，遠遠超過其他任何一個處方藥市場。但美國醫生吃藥品回扣的情況卻很少見，他們是如何解決這個難題的？

美國的藥房“長”什么樣

如果你曾在美國就診，就會發現醫和藥是完全分開的，除了急診時必需的針藥，醫生開的常規藥等都不在醫院買，而是病人拿著處方去專門的藥房購買藥品。在美國，藥就是藥，收益與醫院無關。

美國醫院和藥店完全是兩套管理體系，簡單地說，醫生有權開藥但無權賣藥，更無權指定患者在哪個藥房抓藥。藥劑師有權配藥，但無權擅自做主改變處方。藥廠只能把藥賣給藥房，無權直接賣給患者。因此，如果要做手腳，就需要買通所有藥房、藥劑師，這自然沒什么可能。

一般在美國藥房買的藥都不太貴，十幾至二十幾美元即可。即便是自費購藥，常規藥品價格也很便宜，基本不會涉及“灰色利益”。事實上，由于美國藥費分為“藥價”和“服務費”兩部分，前者基本固定而后者差異極大，患者除非急癥，多半會貨比三家，找服務費最低的藥房買藥，這也讓“吃藥價”變得幾無可能。

美國的藥房“長”什么樣？

和中國不同，美國不論是單獨開設的大藥房，還是商場、超市里的藥房，都分成獨立的兩部分：全開放非處方藥和近乎全封閉的處方藥。

賣非處方藥的地方與其說像藥房，不如說像超市，因為不但有非處方藥、保健品、各種保健器材，還有諸如化妝品、嬰兒用品、食品飲料甚至日用百貨、家用電器等。誰都可以經營，藥房為“創收”也不會放過非藥品業務，因此一些大型藥房非藥品經營規模很大。

對于這些非處方部分的藥品，一些“潛規則”是有跡可循的：促銷、突出介紹同類產品中的某一種而刻意冷落其他等。但也有相關規定，非處方藥和健康食品不得坐堂促銷。

處方藥部分則“壁壘森嚴”，只認醫生或醫院處方，沒有處方是沒人會賣藥的。藥房的處方部是封閉的，一般只開兩個窗口：一個收方，一個發藥。配藥由持證上崗的專門藥劑師負責，而在窗口收方、發藥的，則是普通的營業員，并無配藥權力。

美國很早就開啟了立法之路

為了避免醫生拿回扣，美國很早就開啟了立法之路。

1972年，美國就頒布實施了《反回扣法》，規定無論醫生診療、醫療機構還是轉診機構，如果違反法律規定收取或支付了回扣，再或有其他任何形式的利益輸送，都會視情節輕重受到相應的處罰。

其中，單次違法并被法院認定為有罪者，將被處以最高25000美元的罰款，以及5年以下監禁，而政府也將不再對違法醫生及醫療機構提供任何補助或資金支持，并禁止其參加所有聯邦層面的健康項目。即使未被法院最終定罪，違反法律規定的醫生或醫療機構，仍可能被相關衛生主管部門除名。

雖然醫生在藥品方面基本吃不到回扣，但在醫療器械的引進、醫療保險推薦方面，還是有利可圖的。

比如，2008年的數據顯示，美國植入心臟輔助裝置的病人中，80%的病人都使用波士頓科技器械公司的Biotronik產品。當年年中，Biotronik和一家名為西部醫藥的分銷商建立合作關系后，大學醫療中心的病人們就開始使用Biotronik的產品，很快，幾乎每一個做心臟手術的病人都用上了，最后市場份額達到了95%。

值得一提的是，西部醫藥的創始人正是剛剛從波士頓科技器械公司辭職的一名高級銷售代表。他在2008年自立門戶成立西部醫藥，并把幾位在老東家效力的同事也挖了過來。新公司開始運營后，很快和某醫院4位心血管醫師簽署協議，聘請他們擔任咨詢顧問，其中資深顧問威廉·雷施醫生的月薪甚至高達5000美元。

對這些線索稍加梳理不難看出，真正讓醫院從品牌A改用品牌B的原因，或許并非質量的差異，而是由于企業與醫院的灰色交易。這些灰色交易背后，得到了醫院管理層的默許。

如今，這樣的現象也有法律制約，根據美國聯邦法律，在聯邦醫療保險計劃等所有公共醫療保險體制下，任何人提供或收取有價值的物品（回扣）后勸導他人購買藥品或醫療器材，都將面臨刑事或民事指控。

美國賓夕法尼亞州大學醫學道德系主任阿瑟·卡普蘭教授說，醫生從醫藥公司收取費用是否合法，在美國各地尚沒有一個統一的標準。不過整體的趨勢是，越來越多的醫療機構都要求公開此類信息。大多數大學的醫療機構都禁止醫生從藥企獲得研究經費之外的錢。

卡普蘭表示，在他所在的大學醫學院也是如此，“我們禁止醫藥銷售代表請醫生和學生吃飯，或贈送任何禮物。我本人十分主張這種做法，因為我們希望醫學院的學生在一個沒有商業干擾的環境下學習，只關注病人的利益”。

根據去年美國聯邦政府通過的醫療改革法案中的《醫師報酬陽光法》規定，到2013年3月21日，藥企為醫生提供的咨詢等服務所支付的所有費用都必須公開，其中不僅包括咨詢費等各種名義下的報酬，還有研究資金、禮物、差旅費，以及任何超過10美元價值的好處。

《醫師報酬陽光法》并非禁止醫藥企業給醫生好處，而是將其完全公開。這方面的信息公開是十分重要的，“如果同行知道自己收取了很多醫藥公司的錢，很多醫生會覺得是一種羞恥，就好像他們被藥企賄賂了”。

鼓勵醫藥代表“告密”

在《醫師報酬陽光法》生效前，大多數藥企拒絕公開他們和醫生的金錢交易，因此給過誰多少錢，用作何種目的，外界均無從得知。不過這并不是說政府完全拿藥企沒辦法。現有的法律中，有一項《反欺騙政府法》，它允許和政府沒有關聯的個人向政府舉報有違法行為的法人，成功后美國司法部將從罰金中拿出一定比例給舉報者作為酬金。

正是借助這一法律，許多醫藥企業的銷售代表紛紛成為“告密者”，舉報自己公司的違法行為，而這些人手中多半掌握了公司提供回扣等不當營銷手段的第一手證據。盡管他們“倒戈”的初衷或許只是為了個人得到豐厚的酬勞，但客觀上確實起到了懲罰非法營銷和維護公眾利益的效果。

例如2003年，Ortho-McNeil制藥公司的一位前銷售顧問安吉拉·邁爾將她的老東家告上法庭，稱公司非法推銷一種治療癲癇的藥物。根據邁爾拿出的證據，公司每向醫生付一筆錢就會關注這是否確有所值。例如，她經常聽到自己的老板說：“自從他（公司雇傭的醫生）上周提到我們的藥，我們的銷量提高了8%。”或者：“我聽了那個醫藥節目，他幾乎都沒有提我們的藥名。”此外，這家公司還花錢給醫生，讓他們宣傳藥物的“標簽外”療效——也就是將藥物用于未經食品及藥物管理局正式批準的病癥進行宣傳。而這種做法是聯邦法律明令禁止的。最終Ortho-McNeil公司認罪，并支付了8100萬美元了結此案，“告密者”邁爾也得到了300萬美元的獎勵。

2015年3月，美國政府還公布了一起醫生因收取其他醫療機構回扣而被起訴的案件。該醫生在美國伊利諾伊州執業期間，曾把患者推薦到另一家醫療機構接受治療，并因此收取了2500美元的回扣，這名醫生后來于2015年3月13日被捕。

媒體、民間機構雙管監督

醫藥企業和醫生之間的金錢交易還受到新聞機構和民間機構的關注。以調查新聞著稱的網站ProPublica專門開設了一個名為“金錢醫生”的欄目。

目前已經有8家美國醫藥公司將支付給醫生的錢數和他們的姓名公開，當然其中只有兩家公司是自愿的，其他公司則是迫于司法和解條例的規定不得已而為之。ProPublica收集了8家藥企的公開信息后，將它們統計在一個數據庫內。這樣任何人都能搜索到自己的醫生是否收過這8家公司的錢。

另一家醫藥業監督網站pharmedout.org，由美國喬治敦大學醫學院副教授艾德里安·弗格伯曼開設，她希望借此曝光醫藥企業如何通過非正常甚至非法渠道影響醫生開藥，幫助醫生得到有關藥品的客觀真實信息。

弗格伯曼說，對非法營銷罪名成立的醫藥企業，罰款的數額必須大到足以影響醫藥企業的利潤和股價，同時更要制定嚴格的誠信條款約束藥企行為。