吃回扣，為何在美國(guó)醫(yī)療界很少見

王一

在全球每年7000多億美元的處方藥銷售額里，單美國(guó)國(guó)內(nèi)銷售額就占了3000多億美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他任何一個(gè)處方藥市場(chǎng)。但美國(guó)醫(yī)生吃藥品回扣的情況卻很少見，他們是如何解決這個(gè)難題的？

美國(guó)的藥房“長(zhǎng)”什么樣

如果你曾在美國(guó)就診，就會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)和藥是完全分開的，除了急診時(shí)必需的針?biāo)帲t(yī)生開的常規(guī)藥等都不在醫(yī)院買，而是病人拿著處方去專門的藥房購(gòu)買藥品。在美國(guó)，藥就是藥，收益與醫(yī)院無關(guān)。

美國(guó)醫(yī)院和藥店完全是兩套管理體系，簡(jiǎn)單地說，醫(yī)生有權(quán)開藥但無權(quán)賣藥，更無權(quán)指定患者在哪個(gè)藥房抓藥。藥劑師有權(quán)配藥，但無權(quán)擅自做主改變處方。藥廠只能把藥賣給藥房，無權(quán)直接賣給患者。因此，如果要做手腳，就需要買通所有藥房、藥劑師，這自然沒什么可能。

一般在美國(guó)藥房買的藥都不太貴，十幾至二十幾美元即可。即便是自費(fèi)購(gòu)藥，常規(guī)藥品價(jià)格也很便宜，基本不會(huì)涉及“灰色利益”。事實(shí)上，由于美國(guó)藥費(fèi)分為“藥價(jià)”和“服務(wù)費(fèi)”兩部分，前者基本固定而后者差異極大，患者除非急癥，多半會(huì)貨比三家，找服務(wù)費(fèi)最低的藥房買藥，這也讓“吃藥價(jià)”變得幾無可能。

美國(guó)的藥房“長(zhǎng)”什么樣？

和中國(guó)不同，美國(guó)不論是單獨(dú)開設(shè)的大藥房，還是商場(chǎng)、超市里的藥房，都分成獨(dú)立的兩部分：全開放非處方藥和近乎全封閉的處方藥。

賣非處方藥的地方與其說像藥房，不如說像超市，因?yàn)椴坏蟹翘幏剿帯⒈＝∑贰⒏鞣N保健器材，還有諸如化妝品、嬰兒用品、食品飲料甚至日用百貨、家用電器等。誰都可以經(jīng)營(yíng)，藥房為“創(chuàng)收”也不會(huì)放過非藥品業(yè)務(wù)，因此一些大型藥房非藥品經(jīng)營(yíng)規(guī)模很大。

對(duì)于這些非處方部分的藥品，一些“潛規(guī)則”是有跡可循的：促銷、突出介紹同類產(chǎn)品中的某一種而刻意冷落其他等。但也有相關(guān)規(guī)定，非處方藥和健康食品不得坐堂促銷。

處方藥部分則“壁壘森嚴(yán)”，只認(rèn)醫(yī)生或醫(yī)院處方，沒有處方是沒人會(huì)賣藥的。藥房的處方部是封閉的，一般只開兩個(gè)窗口：一個(gè)收方，一個(gè)發(fā)藥。配藥由持證上崗的專門藥劑師負(fù)責(zé)，而在窗口收方、發(fā)藥的，則是普通的營(yíng)業(yè)員，并無配藥權(quán)力。

美國(guó)很早就開啟了立法之路

為了避免醫(yī)生拿回扣，美國(guó)很早就開啟了立法之路。

1972年，美國(guó)就頒布實(shí)施了《反回扣法》，規(guī)定無論醫(yī)生診療、醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)，如果違反法律規(guī)定收取或支付了回扣，再或有其他任何形式的利益輸送，都會(huì)視情節(jié)輕重受到相應(yīng)的處罰。

其中，單次違法并被法院認(rèn)定為有罪者，將被處以最高25000美元的罰款，以及5年以下監(jiān)禁，而政府也將不再對(duì)違法醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供任何補(bǔ)助或資金支持，并禁止其參加所有聯(lián)邦層面的健康項(xiàng)目。即使未被法院最終定罪，違反法律規(guī)定的醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，仍可能被相關(guān)衛(wèi)生主管部門除名。

雖然醫(yī)生在藥品方面基本吃不到回扣，但在醫(yī)療器械的引進(jìn)、醫(yī)療保險(xiǎn)推薦方面，還是有利可圖的。

比如，2008年的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)植入心臟輔助裝置的病人中，80%的病人都使用波士頓科技器械公司的Biotronik產(chǎn)品。當(dāng)年年中，Biotronik和一家名為西部醫(yī)藥的分銷商建立合作關(guān)系后，大學(xué)醫(yī)療中心的病人們就開始使用Biotronik的產(chǎn)品，很快，幾乎每一個(gè)做心臟手術(shù)的病人都用上了，最后市場(chǎng)份額達(dá)到了95%。

值得一提的是，西部醫(yī)藥的創(chuàng)始人正是剛剛從波士頓科技器械公司辭職的一名高級(jí)銷售代表。他在2008年自立門戶成立西部醫(yī)藥，并把幾位在老東家效力的同事也挖了過來。新公司開始運(yùn)營(yíng)后，很快和某醫(yī)院4位心血管醫(yī)師簽署協(xié)議，聘請(qǐng)他們擔(dān)任咨詢顧問，其中資深顧問威廉·雷施醫(yī)生的月薪甚至高達(dá)5000美元。

對(duì)這些線索稍加梳理不難看出，真正讓醫(yī)院從品牌A改用品牌B的原因，或許并非質(zhì)量的差異，而是由于企業(yè)與醫(yī)院的灰色交易。這些灰色交易背后，得到了醫(yī)院管理層的默許。

如今，這樣的現(xiàn)象也有法律制約，根據(jù)美國(guó)聯(lián)邦法律，在聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃等所有公共醫(yī)療保險(xiǎn)體制下，任何人提供或收取有價(jià)值的物品（回扣）后勸導(dǎo)他人購(gòu)買藥品或醫(yī)療器材，都將面臨刑事或民事指控。

美國(guó)賓夕法尼亞州大學(xué)醫(yī)學(xué)道德系主任阿瑟·卡普蘭教授說，醫(yī)生從醫(yī)藥公司收取費(fèi)用是否合法，在美國(guó)各地尚沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。不過整體的趨勢(shì)是，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要求公開此類信息。大多數(shù)大學(xué)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都禁止醫(yī)生從藥企獲得研究經(jīng)費(fèi)之外的錢。

卡普蘭表示，在他所在的大學(xué)醫(yī)學(xué)院也是如此，“我們禁止醫(yī)藥銷售代表請(qǐng)醫(yī)生和學(xué)生吃飯，或贈(zèng)送任何禮物。我本人十分主張這種做法，因?yàn)槲覀兿Ｍt(yī)學(xué)院的學(xué)生在一個(gè)沒有商業(yè)干擾的環(huán)境下學(xué)習(xí)，只關(guān)注病人的利益”。

根據(jù)去年美國(guó)聯(lián)邦政府通過的醫(yī)療改革法案中的《醫(yī)師報(bào)酬陽光法》規(guī)定，到2013年3月21日，藥企為醫(yī)生提供的咨詢等服務(wù)所支付的所有費(fèi)用都必須公開，其中不僅包括咨詢費(fèi)等各種名義下的報(bào)酬，還有研究資金、禮物、差旅費(fèi)，以及任何超過10美元價(jià)值的好處。

《醫(yī)師報(bào)酬陽光法》并非禁止醫(yī)藥企業(yè)給醫(yī)生好處，而是將其完全公開。這方面的信息公開是十分重要的，“如果同行知道自己收取了很多醫(yī)藥公司的錢，很多醫(yī)生會(huì)覺得是一種羞恥，就好像他們被藥企賄賂了”。

鼓勵(lì)醫(yī)藥代表“告密”

在《醫(yī)師報(bào)酬陽光法》生效前，大多數(shù)藥企拒絕公開他們和醫(yī)生的金錢交易，因此給過誰多少錢，用作何種目的，外界均無從得知。不過這并不是說政府完全拿藥企沒辦法。現(xiàn)有的法律中，有一項(xiàng)《反欺騙政府法》，它允許和政府沒有關(guān)聯(lián)的個(gè)人向政府舉報(bào)有違法行為的法人，成功后美國(guó)司法部將從罰金中拿出一定比例給舉報(bào)者作為酬金。

正是借助這一法律，許多醫(yī)藥企業(yè)的銷售代表紛紛成為“告密者”，舉報(bào)自己公司的違法行為，而這些人手中多半掌握了公司提供回扣等不當(dāng)營(yíng)銷手段的第一手證據(jù)。盡管他們“倒戈”的初衷或許只是為了個(gè)人得到豐厚的酬勞，但客觀上確實(shí)起到了懲罰非法營(yíng)銷和維護(hù)公眾利益的效果。

例如2003年，Ortho-McNeil制藥公司的一位前銷售顧問安吉拉·邁爾將她的老東家告上法庭，稱公司非法推銷一種治療癲癇的藥物。根據(jù)邁爾拿出的證據(jù)，公司每向醫(yī)生付一筆錢就會(huì)關(guān)注這是否確有所值。例如，她經(jīng)常聽到自己的老板說：“自從他（公司雇傭的醫(yī)生）上周提到我們的藥，我們的銷量提高了8%。”或者：“我聽了那個(gè)醫(yī)藥節(jié)目，他幾乎都沒有提我們的藥名。”此外，這家公司還花錢給醫(yī)生，讓他們宣傳藥物的“標(biāo)簽外”療效——也就是將藥物用于未經(jīng)食品及藥物管理局正式批準(zhǔn)的病癥進(jìn)行宣傳。而這種做法是聯(lián)邦法律明令禁止的。最終Ortho-McNeil公司認(rèn)罪，并支付了8100萬美元了結(jié)此案，“告密者”邁爾也得到了300萬美元的獎(jiǎng)勵(lì)。

2015年3月，美國(guó)政府還公布了一起醫(yī)生因收取其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)回扣而被起訴的案件。該醫(yī)生在美國(guó)伊利諾伊州執(zhí)業(yè)期間，曾把患者推薦到另一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，并因此收取了2500美元的回扣，這名醫(yī)生后來于2015年3月13日被捕。

媒體、民間機(jī)構(gòu)雙管監(jiān)督

醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)生之間的金錢交易還受到新聞機(jī)構(gòu)和民間機(jī)構(gòu)的關(guān)注。以調(diào)查新聞著稱的網(wǎng)站ProPublica專門開設(shè)了一個(gè)名為“金錢醫(yī)生”的欄目。

目前已經(jīng)有8家美國(guó)醫(yī)藥公司將支付給醫(yī)生的錢數(shù)和他們的姓名公開，當(dāng)然其中只有兩家公司是自愿的，其他公司則是迫于司法和解條例的規(guī)定不得已而為之。ProPublica收集了8家藥企的公開信息后，將它們統(tǒng)計(jì)在一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)。這樣任何人都能搜索到自己的醫(yī)生是否收過這8家公司的錢。

另一家醫(yī)藥業(yè)監(jiān)督網(wǎng)站pharmedout.org，由美國(guó)喬治敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授艾德里安·弗格伯曼開設(shè)，她希望借此曝光醫(yī)藥企業(yè)如何通過非正常甚至非法渠道影響醫(yī)生開藥，幫助醫(yī)生得到有關(guān)藥品的客觀真實(shí)信息。

弗格伯曼說，對(duì)非法營(yíng)銷罪名成立的醫(yī)藥企業(yè)，罰款的數(shù)額必須大到足以影響醫(yī)藥企業(yè)的利潤(rùn)和股價(jià)，同時(shí)更要制定嚴(yán)格的誠(chéng)信條款約束藥企行為。