異地就醫(yī)即時結(jié)算管理實踐探索

汪峰　侯敏　張文勝

摘要：新疆維吾爾自治區(qū)疆內(nèi)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作已全面啟動。新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院作為三甲專科醫(yī)院，積極響應(yīng)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)及管理流程，全面落實了實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算的各項政策措施，極大方便了全疆各族異地就醫(yī)患者。針對與全疆各地州、縣市的不同險種、不同地區(qū)、不同結(jié)算方式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算運行中存在的問題提出建議，為促進異地就醫(yī)即時結(jié)算提供借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；異地就醫(yī)；即時結(jié)算

中圖分類號：F840.684 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）031-0000-02

2012年，國務(wù)院頒布的《“十二五”期間深化改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》明確指出，要建立異地就醫(yī)結(jié)算機制，要求到2015年全面實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)醫(yī)療費用異地即時結(jié)算，初步實現(xiàn)跨省醫(yī)療費用異地即時結(jié)算[1]。隨著醫(yī)保惠及人群的不斷擴大和人口流動性增強，退休后異地居住、工作中異地流動和重大疾病轉(zhuǎn)診的參保患者越來越多，參保人員異地就醫(yī)問題逐漸成為社會關(guān)注的熱點[2]。以前參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費用需要個人先行墊付，再回參保地報銷，這種方式耗費時間長，報銷手續(xù)繁瑣，使得參保人在不同城市間往返奔波，也加重了參保人員的經(jīng)濟負擔[3]。

為解決這一問題，2013年，新疆維吾爾自治區(qū)人社廳啟動了基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算工作，制定了《自治區(qū)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算基金管理暫行辦法》，搭建疆內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺，參保人員在自治區(qū)境內(nèi)異地就醫(yī)時，只需按其本人所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定從個人賬戶支付應(yīng)由本人承擔的相關(guān)費用，其他所需相關(guān)費用，均由異地就醫(yī)結(jié)算基金支付。為響應(yīng)異地醫(yī)保即時結(jié)算要求，我院積極搭建結(jié)算信息系統(tǒng)，認真執(zhí)行國家及自治區(qū)各項醫(yī)療保險政策及規(guī)定，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程，提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和最佳的醫(yī)療質(zhì)量。

一、實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算的主要措施

1.調(diào)整醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組

在基本醫(yī)療保險管理工作中，醫(yī)院黨委清醒地意識到全體員工所承擔的一份社會責任，要保證基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的順利實施，使醫(yī)院長期穩(wěn)定地可持續(xù)發(fā)展，就必須優(yōu)先做好基本醫(yī)療保險工作，而其先決條件就在于醫(yī)院要有專門的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和人員。依據(jù)近年來異地醫(yī)保即時結(jié)算工作的快速鋪開，醫(yī)院對醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組做了重大調(diào)整，由院主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，經(jīng)管辦、醫(yī)務(wù)部等七個職能部門協(xié)調(diào)工作，下設(shè)基本醫(yī)療保險管理辦公室，設(shè)有專職員工8名，從“人員、場地、設(shè)施”等方面給予了巨大的保證，全面推進異地就醫(yī)即時結(jié)報工作。

2.異地就醫(yī)即時結(jié)算工作的統(tǒng)籌部署

異地就醫(yī)管理是一個政策性強、涉及面廣的系統(tǒng)化管理[4]，為確保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的順利開展，醫(yī)保辦組織醫(yī)學工程部、財務(wù)部、藥劑科等部門進行首輪重點培訓，內(nèi)容包括異地就醫(yī)即時結(jié)算管理政策、異地就醫(yī)即時結(jié)算業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)等相關(guān)內(nèi)容。相關(guān)科室明確具體要求后醫(yī)保辦分配工作任務(wù)：由醫(yī)學工程部負責信息系統(tǒng)搭建開發(fā)；藥劑科完成藥品與醫(yī)保中心目錄庫對照工作；醫(yī)學工程部-器械科完成材料、耗材與醫(yī)保中心目錄庫對照工作；財務(wù)科-收費結(jié)算科完成診療項目醫(yī)保中心目錄庫對照工作。

3.測試信息系統(tǒng)穩(wěn)定性

在自治區(qū)人力資源和社會保障廳的指導(dǎo)下，醫(yī)院各科室及HIS開發(fā)商相互配合協(xié)作下，對信息系統(tǒng)接口改造、硬件配置、運行平臺進行調(diào)試，與自治區(qū)平臺、全疆各地州進行住院結(jié)算、門診結(jié)算聯(lián)網(wǎng)測試，確保數(shù)據(jù)的準確性、及時性與安全性。

4.加強新政策培訓工作

加強各項醫(yī)保政策的宣傳和培訓工作，每季度進行一次全院范圍的醫(yī)保政策考試工作，按醫(yī)院制度規(guī)定與科室績效掛鉤，使醫(yī)療工作和醫(yī)保政策執(zhí)行保持協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

5.加強醫(yī)保信息管理工作

不斷對醫(yī)院負責異地就醫(yī)即時結(jié)算信息技術(shù)人員和收費人員進行培訓，醫(yī)保辦定期分析異地參保患者就診人次及費用情況，努力降低患者人均費用及藥品比例，提高社會效益。

6.嚴格履行服務(wù)協(xié)議規(guī)定

在基本醫(yī)療保險工作實踐中，我們深刻地認識和體會到醫(yī)保中心、醫(yī)療機構(gòu)、參保患者是追求共贏的三方，要使三方的利益最大化，就必須承認和面對相互依存、相互制約的事實，就必須遵循依法辦事、依法行醫(yī)的原則，不斷加強溝通，積極努力配合，認真接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和參保患者的監(jiān)督，為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時提供真實可信的醫(yī)療檔案和相關(guān)資料，積極主動做好各項考核和檢查工作。

二、主要工作成效

1.醫(yī)院異地就醫(yī)即時結(jié)算開展現(xiàn)狀

（1）異地就醫(yī)即時結(jié)算占全院就醫(yī)人數(shù)情況

2013-2015年度，醫(yī)院異地就醫(yī)即時結(jié)算工作在運行穩(wěn)定的基礎(chǔ)上大幅增長。2013年度，我院共聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6016人次，占住院就醫(yī)總?cè)藬?shù)12.92%；2014年度，我院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算10967人次，占住院就醫(yī)總?cè)藬?shù)20.46%，較2013年度大幅增長82.30%；2015年度，我院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算15035人次，占住院就醫(yī)總?cè)藬?shù)25.79%，較2014年度增長37.09%。

（2）異地就醫(yī)即時結(jié)算占異地就醫(yī)總?cè)藬?shù)情況

2013-2015年度，在我院就醫(yī)的異地醫(yī)保患者穩(wěn)步增長，即時結(jié)算人數(shù)大幅增長。2013年度我院在我院就醫(yī)的異地醫(yī)保患者為22096人次，即時結(jié)算占27.23%；2014年度我院在我院就醫(yī)的異地醫(yī)保患者為23957人次，即時結(jié)算占45.78%；2015年度我院在我院就醫(yī)的異地醫(yī)保患者為25195人次，即時結(jié)算占59.67%。

2.異地就醫(yī)即時結(jié)算取得的成效

我院作為全疆唯一一所集醫(yī)療、教學、科研、預(yù)防為一體的腫瘤專科醫(yī)院，承擔著全疆腫瘤防治的底線，堅持“以患者為中心，努力為患者服務(wù)”的宗旨，認真執(zhí)行國家及自治區(qū)各項醫(yī)療保險政策及規(guī)定，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程，提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和最佳的醫(yī)療質(zhì)量。目前基本醫(yī)療保險管理工作面已覆蓋全疆，異地就醫(yī)即時結(jié)算工作也已大幅鋪開，隨著各地州聯(lián)網(wǎng)結(jié)算參保患者大幅度上升，我院已成為全疆腫瘤患者首選醫(yī)院，醫(yī)院影響力及社會效益全面提升。

三、存在的問題及思考

1.各地醫(yī)保政策需統(tǒng)一

目前我院與全疆有13各地州、76個縣市開展即時結(jié)算工作，醫(yī)保種類分為自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保、兵團醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保及異地醫(yī)保患者，但報銷比例、住院起付線、啟動大病線及報銷封頂線是以參保地政策為準，分別執(zhí)行各個醫(yī)保、各地州縣市的補償政策，造成參保對象享受報銷比例不均等。由于醫(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成患者因報銷問題不滿。

2.政策通知缺乏統(tǒng)一性及有效性

目前我區(qū)發(fā)布異地醫(yī)保政策通知，部分發(fā)布在QQ群、部分發(fā)布在微信群、部分發(fā)布在新疆人力資源和社會保障廳網(wǎng)站、個別發(fā)布在結(jié)算系統(tǒng)中。發(fā)布通知沒有統(tǒng)一地點，從而造成醫(yī)院醫(yī)保辦不能及時有效的收到通知并落實；并且大多數(shù)政策通知沒有正式的紅頭文件，使醫(yī)院上傳下達文件精神缺乏有效憑證。建議參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)保中心轉(zhuǎn)發(fā)、下達最新政策及通知采取統(tǒng)一模式，通過快遞、傳真等有效形式給醫(yī)院醫(yī)保辦下發(fā)紙質(zhì)文件，并致電落實收到與否，避免因未收到通知而造成的醫(yī)患矛盾。

3.面向參保人員宣傳力度有待加強

由于目前的醫(yī)療保險工作主要針對定點醫(yī)療機構(gòu)，異地醫(yī)保即時結(jié)算政策、定點醫(yī)療機構(gòu)接收到的最新政策，廣大參保群眾很難了解到，致使參保人員來異地就診時未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)、未帶社會保障卡、未辦理備案手續(xù)，或攜帶上次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院復(fù)印件，導(dǎo)致無法辦理入院手續(xù)或辦理時間過長，參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)之間不能實現(xiàn)信息平等，從而造成患者不滿。建議參保地加強宣傳力度，尤其是對辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的參保人員，必須告知其需攜帶的材料以及報銷政策屬地管理原則，避免不必要的糾紛，保障參保人的合理權(quán)益。

參考文獻：

[1]國務(wù)院.“十二五”期間深化改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案（國發(fā)[2015]11號）[EB/OL].（2012-03-12[2014-10-07]）.http：//www.gov.cn/

[2]李軍，宋樂燕，趙力鴻.醫(yī)院如何做好異地醫(yī)保就醫(yī)的服務(wù)與管理[J].中國醫(yī)療前沿，2010，5（11）：86-87.

[3]姚彬，楊習兵，余大勇，等.省異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)的建設(shè)方案和實現(xiàn)[J].中國衛(wèi)生裝備，2012，33（5）：54-55.

[4]魏素萍，魏娜.四川省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理實踐探索[J].中國醫(yī)院管理，2015，35（7）：69-70.