徹底清創二期翻修治療人工髖關節感染的效果

楊 柳,楊 毅,趙云宏,楊 佳,楊 清,李 彪

·臨床論著·

徹底清創二期翻修治療人工髖關節感染的效果

楊 柳,楊 毅,趙云宏,楊 佳,楊 清,李 彪

目的 探討徹底清創二期翻修治療人工髖關節感染的臨床療效。方法 回顧分析28例人工髖關節感染行二期翻修患者的資料。26例為首次翻修，1例為第2次翻修，1例為第3次翻修。22例全髖翻修，6例半髖翻修。患者均行一期清創，取出人工髖關節假體并植入自制關節型萬古霉素骨水泥假體，術中局部及術后全身抗感染治療，感染控制后二期植入翻修假體。末次隨訪根據Harris評分、實驗室以及影像學檢查對手術效果進行評估。結果 患者均獲得隨訪，時間10～72個月。22例全髖關節翻修患者除2例自然死亡外，其余20例未出現感染復發；3例單純髖臼翻修患者中有1例術后感染復發，3例單純股骨柄假體翻修患者中有1例感染復發。末次隨訪時，Harris評分由術前(31.55±2.71)分提高至(75.54±3.44)分，ESR由術前(36.5±5.4)mm/1h下降至(20.4±3.6)mm/1h，CRP由術前(72.4±20.5)mg/L下降至(12.8±8.4)mg/L。至末次隨訪,Harris評分較術前提高(40.52±1.23)分，ESR較術前下降(15.1±1.6)mm/1h，CRP較術前下降(54.6±9.6)mg/L。除第3次翻修患者術后13個月出現假體松動外，其余患者均未出現明顯假體下沉，松動、骨溶解等。結論 人工髖關節感染二期翻修時，全髖關節翻修清創徹底，臨床效果較好。無明顯禁忌時應盡量將假體、骨水泥、感染壞死組織完全取出，必要時可行股骨開窗術，以減少感染復發率。

翻修術;徹底清創;人工髖關節感染;股骨開窗術

隨著人工關節置換技術在各級醫院的普及，關節置換術術后發生感染的患者也越來越多。2010年2月～2015年8月，我院采用二期髖關節翻修治療28例人工髖關節術后感染患者，患者均行一期清創，取出人工髖關節假體并植入自制關節型萬古霉素骨水泥假體，術中局部及術后全身抗感染治療，感染控制后二期植入翻修假體，翻修效果較好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組28例(28髖)，男15例，女13例，年齡42～79歲。26例為首次翻修，1例為第2次翻修，1例為第3次翻修。22例全髖，6例半髖。術后發生感染時間2個月～10年。10例合并竇道。術前6例WBC明顯增高，18例ESR和CRP明顯升高，2例CRP升高、ESR正常，8例ESR和CRP無明顯異常。按 Conventry 分期標準對感染患者進行分期：Ⅰ期感染為術后急性感染，術后3個月內出現癥狀，共4例；Ⅱ期感染為慢性感染，3～24個月后癥狀逐漸明顯，共15例；Ⅲ期為血源性感染，術后2年以后發生急性感染，期間髖關節無癥狀，共9例。術前細菌培養12例陽性：表皮葡萄球菌4例(耐甲氧西林表皮葡萄球菌3例，甲氧西林敏感表皮葡萄球菌1例)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)1例，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 1 例，草綠色鏈球菌1例，大腸桿菌2例，糞腸球菌1例，布魯桿菌1例，鮑曼不動桿菌1例。

1.2 治療方法

1.2.1 一期全髖關節徹底清創 術前6 h停用抗生素，靜吸復合全身麻醉或連續硬膜外麻醉下手術，患者側臥位。逐層切開皮膚及皮下組織，仔細清理感染壞死組織(有竇道者注入亞甲藍顯影后仔細清理竇道壁并關節竇道內外口)，顯露髖關節后分別取術后培養標本和術中快速冰凍病理標本，然后徹底清理關節周圍感染組織、切除假體周圍瘢痕，取出假體。22例行全髖關節翻修(其中11例行股骨開窗術取股骨假體)，3例單純髖臼翻修，3例單純股骨柄翻修。單純假體取出徹底清除感染壞死組織操作按常規，股骨開窗術取出假體并清創方法如下：部分患者人工關節未見明顯松動，但感染病灶明確且骨量正常全身狀況良好，在假體遠端(盡量股骨前方)使用擺鋸開窗長3～5 cm、寬1～2 cm，取出股骨假體并徹底清除股骨髓腔內的骨水泥、感染壞死組織及表層死骨，清創后骨片還原并用2～3道鋼絲環扎固定。徹底清除髖臼感染壞死組織，去除表層死骨，用髖臼銼適當擴大髖臼，取出所有異物。徹底清除壞死、竇道和感染肉芽組織后，用雙氧水和碘伏浸泡沖洗后用高壓脈沖沖洗，然后重新鋪單并換手套。所有患者按照質量百分比為 15% 的比例制作并安裝關節型萬古霉素骨水泥股骨頭假體[1]，骨水泥凝固后局部使用萬古霉素。放置引流管5根(3根沖洗2根引流，使用慶大霉素加入3 L袋沖洗，術后1 h開始沖洗以增加局部萬古霉素的作用時間)，術后12～24 h開始無負重下肢功能鍛煉，術后3～4 d(股骨開窗者7 d)下地拄拐鍛煉，術后5～7 d引流液清亮后間斷拔引流管。術后靜脈用敏感抗生素14～21 d，然后口服抗生素3～4個月，3～4個月后復查ESR、CRP 2次均正常后行二期翻修重建。

1.2.2 二期髖關節翻修 靜吸復合全身麻醉或連續硬膜外麻醉下手術，患者側臥位。原切口進入，觀察關節液是否清亮并做術中涂片或冰凍檢查無感染后，清理增生瘢痕，取出骨水泥假體，盡量清除失活組織并減少骨量丟失，用雙氧水和碘伏浸泡沖洗后用高壓脈沖沖洗，根據患者情況選擇合適翻修假體，骨缺損較大者，適當植骨。術后引流管(1根)引流3 d，靜脈用抗生素5～7 d，輔導功能鍛煉，定期復查隨訪。

2 結果

患者均行術中冰凍切片病理學檢查，結果顯示均支持感染診斷。患者切口均一期愈合。患者均獲得隨訪，時間10～72個月。除2例全髖關節翻修患者隨訪期間自然死亡外，其余20例全髖關節翻修患者未出現感染復發；1例單純髖臼翻修患者術后3個月感染復發；1例單純股骨柄假體翻修患者術后14個月感染復發。末次隨訪時，Harris評分由術前(31.55±2.71)分提高至(75.54±3.44)分，ESR由術前(36.5±5.4)mm/1h下降至(20.4±3.6)mm/1h，CRP由術前(72.4±20.5)mg/L下降至(12.8±8.4)mg/L。至末次隨訪,Harris評分較術前提高(40.52±1.23)分，ESR較術前下降(15.1±1.6)mm/1h，CRP較術前下降(54.6±9.6)mg/L。除1例第3次翻修患者術后13個月出現假體松動外，其余患者未出現明顯假體下沉，松動、骨溶解等。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 全髖關節徹底清創與股骨開窗術 在二期髖關節翻修術中，一期清創是關鍵步驟，一期清創是否徹底直接影響手術成敗。人工髖關節感染往往到達植入物-骨界面，由于生物膜阻隔，不去除假體和骨水泥很難達到徹底清創。在翻修中只有徹底清除感染、失活組織、骨水泥等，最大程度去除感染源，才能使假體周圍接近無菌、局部循環良好、促使抗生素骨水泥中的萬古霉素發揮最大作用。大部分假體周圍感染患者同時存在假體松動，取出假體后，可以徹底清除股骨骨髓腔和髖臼窩的感染、壞死組織、骨水泥等。本組部分患者由于置換很長時間后發生感染或為低毒性感染，假體無明顯松動，但骨掃描顯示股骨假體全長均有核素濃聚，此時我們建議采用股骨開窗術取出假體以達到徹底清創。Dennis et al(1987年)認為在股骨前方皮質開窗股骨應力無明顯變化，而在股骨外側皮質開窗則股骨張力性應變增加40%。清創過程中高濃度碘伏、雙氧水、大量生理鹽水以及高壓脈沖使用可進一步減少感染復發率，特別是高壓脈沖的使用，不僅用于沖洗關節腔及骨髓腔，還應在縫合時逐層沖洗，以達到徹底清創作用[2]。

圖1 患者,男,62歲，雙側股骨頭壞死，右側髖關節置換術后5年，左側髖關節置換術后1年，左側人工髖關節感染，伴竇道形成5個月余 A.入院X線片，顯示左側髖關節骨質吸收，假體松動可能；B.一期清創術后第2天X線片，顯示人工關節假體取出后萬古霉素骨水泥假體植入；C.一期清創術后2個月X線片，顯示骨水泥假體位置良好；D.一期徹底清創后4個月X線片(二期翻修術前)，顯示骨水泥假體位置可，未見明顯感染征象；E.二期翻修術后1個月X線片，顯示翻修假體固定良好，感染無復發 圖2 患者，男，71歲，右側股骨頭壞死行右側人工全髖關節置換術后8年，右側人工髖關節術后疼痛1年，竇道形成伴疼痛加重10個月余 A.人工髖關節置換術后5年X線片，顯示股骨假體周圍開始出現蟲蝕樣改變；B.人工髖關節置換術后6年X線片，顯示股骨假體周圍蟲蝕樣改變加重；C.一期清創+抗生素骨水泥植入1周X線片，顯示髖臼側假體予以保留，股骨側抗生素骨水泥假體植入；D.一期清創+抗生素骨水泥植入4個月髖關節X線片，顯示臼杯及骨水泥假體位置良好；E.一期清創+抗生素骨水泥植入4個月股骨遠端X線片，顯示股骨遠端開窗處愈合良好；F.二期翻修術后即刻X線片，顯示假體位置良好，固定牢靠；G.二期翻修術后1年X線片，顯示假體位置良好，固定牢靠，感染無復發；H.二期翻修術后2年X線片，顯示假體位置良好，固定牢靠，股骨遠端開窗口愈合良好，感染無復發

3.2 人工髖關節假體周圍感染的診斷 目前人工髖關節感染的診斷尚無特異性較高的金標準，應根據臨床癥狀、體征、實驗室檢查、細菌性檢查、影像學檢查以及病理檢查綜合確定。竇道存在、影像學顯示假體周圍積膿、關節液細菌培養陽性以及病理學檢查提示感染等是髖關節感染的直接依據。但是大多數患者僅以患肢疼痛為主要癥狀，所以關節置換術后長期疼痛、不能負重患者應行ESR、CRP、血常規等檢查，大多數學者認為ESR和CRP是初步篩查感染的主要臨床指標，ESR和CRP同時升高應高度懷疑感染[3]。因此，判斷髖關節置換術后感染ESR和CRP是比WBC更重要、更敏感的指標[4]。對于高度懷疑感染患者應進一步行關節腔穿刺液細菌學檢查，陽性則可確診。大部分患者由于長期使用抗生素，所以細菌學檢查陽性率并不高(本組28例患者12例陽性)，陰性患者可以使用術中冰凍以及假體周圍組織再次培養確診。

3.3 細菌學特點及抗生素選擇 研究表明，人工關節置換術后感染以革蘭陽性菌為主[5]。感染途徑主要通過空氣污染、術中病原菌定植、手術室環境內顆粒、患者皮膚菌群為主，血源性感染主要誘導遲發性感染[6]。髖關節假體周圍感染，細菌主要通過生物膜定植于假體表面，可以長期保持靜止狀態，抵抗人體免疫系統及抗生素作用，所以大多數患者多次抗生素治療效果不佳，最終需要更換假體、徹底清創以及全身+局部敏感抗生素治療，才能有效控制感染。人工關節感染患者由于長期使用抗生素，大多患者是耐藥菌多重感染，而且MRSA也較多見，所以選擇抗生素時針對性要強、抗菌譜要廣。大量藥物研究表明，氨基糖苷類(慶大霉素、妥布霉素)和糖肽類(萬古霉素)混合使用能起到最大的協同作用[7]。本組患者筆者采用萬古霉素骨水泥+慶大霉素沖洗治療，同時根據藥敏結果輔助全身敏感抗生素治療，以有效控制感染。

綜上所述，二期全髖關節翻修治療人工髖關節感染療效確切，在翻修中一期全髖關節假體取出徹底清創是關鍵步驟，無明顯禁忌，患者情況允許時應盡量將假體、骨水泥、感染壞死組織完全取出，必要時可行股骨開窗術，以減少感染復發率。

[1] 胡孔足. 抗生素骨水泥髖臼頂可增強人工髖關節感染翻修骨水泥占位器的穩定性[J]. 臨床骨科雜志, 2016, 19(3):354.

[2] 王 景, 徐 瑞, 張海鴻. 聚維酮碘溶液沖洗對骨科Ⅰ類切口術后感染的影響[J]. 臨床骨科雜志, 2016, 19(1):55-57.

[3] 沈 灝, 王俏杰, 蔣 垚,等. 人工髖關節感染診治的臨床新進展[J]. 中華關節外科雜志電子版, 2014, 8(1):80-82.

[4] 季英楠, 祖啟明. C-反應蛋白在關節置換術后變化的動態觀察[J]. 臨床骨科雜志, 2012, 15(1):61-63.

[5] 張東霞, 李國紅, 侯照銀,等. 人工髖關節置換術后患者感染病原菌分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2016, 26(6):1356-1358.

[6] Lamagni T, Elgohari S, Harrington P. Trends in surgical site infections following orthopaedic surgery[J]. Curr Opin Infect Dis, 2015, 28(2):125-132.

[7] Anagnostakos K, Wilmes P, Schmitt E, et al. Elution of gentamicin and vancomycin from polymethylmethacrylate beads and hip spacersinvivo[J]. Acta Orthop, 2009, 80(2):193-197.

(接收日期：2017-04-06)

Radical debridement and two-stage revision surgery for treatment of infection after hip arthroplasty

YANGLiu，YANGYi，ZHAOYun-hong，YANGJia，YANGQing，LIBiao

(DeptofOrthopaedics,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming,Yunnan650032,China)

Objective To explore the clinical effect of radical debridement and two-stage revision for the treatment of hip prosthesis infection. Methods Twenty-eight patients with hip prosthesis infection were retrospectively reviewed. Twenty-six patients underwent revision for the first time, 1 case for the second revision, and 1 for the third revision; 22 for total hip revision and 6 for half-revision. All patients underwent debridement. The artificial hip prosthesis was removed and implanted with a vancomycin-based prosthesis. The local and postoperative systemic anti-infective treatment was performed. The infection was controlled and implanted in the second stage. The final follow-up was evaluated according to Harris score, laboratory and radiographic examination. Results The patients were followed up for 10～72 months. The 22 patients underwent total hip revision with no recurrence of infection occurred,except 2 patients of natural death. About 1 in 3 patients with pure acetabulum revision had recurrence of infection, and about 1 in 3 patients with pure femoral prothesis stem revision had recurrence of infection. At last follow-up,the Harris score was(31.55±2.71)points up to(75.54±3.44)points,erythrocyte sedimentation rate (ESR) was(36.5±5.4)mm/1h down to(20.4±3.6)mm/1h,C-reactive protein(CRP) was(72.4±20.5)mg/L, down to(12.8±8.4)mg/L. At the last follow-up, the Harris score increased (40.52±1.23)points, ESR decreased (15.1±1.6) mm/1h, and CRP decreased (54.6±9.6) mg/L, compared with the preoperative. No obvious prosthesis subsidence, loosening or osteolysis were found in all patients except for the third revision of prosthesis loosening at 13 months postoperatively. Conclusions In two-stage revision surgery of hip prosthesis infection, complete debridement has good clinical effect. Implant,bone cement and infected necrotic tissue should be removed as far as possible when there is no obvious contraindication, in order to reduce infection recurrence rate,femoral fenestration when necessary.

revision; thorough debridement;hip prosthesis infection;femoral fenestration

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.019

昆明醫科大學第一附屬醫院骨科,云南 昆明 650032

楊 柳,男,碩士生,主要從事髖、膝關節疾病研究,E-mail:18487392505@163.com; 李 彪,男,博士,副主任醫師,碩士生導師,通訊作者,主要從事髖、膝關節疾病、人工關節置換術研究,E-mail:libiao0012010@163.com

R 687.4;R 619.3

A

1008-0287(2017)03-0314-04