經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨聯(lián)合Herbert螺釘治療pipkinⅠ、Ⅱ型股骨頭骨折12例

陳國良，孫凱，周霖，邵建立，鄧德鈞，李志忠

(1.暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510630；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科東區(qū)，廣東 廣州510630)

經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨聯(lián)合Herbert螺釘治療pipkinⅠ、Ⅱ型股骨頭骨折12例

陳國良1，孫凱1，周霖2，邵建立2，鄧德鈞1，李志忠2

(1.暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510630；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科東區(qū)，廣東 廣州510630)

目的 觀察經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨入路聯(lián)合Herbert螺釘治療pipkinⅠ、Ⅱ型股骨頭骨折的臨床療效。方法 回顧性分析暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科東區(qū)自2010年1月至2014年收治的12例PipkinⅠ型、Ⅱ型股骨頭骨折患者，所有病例均使用經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨入路聯(lián)合Herbert螺釘內(nèi)固定術(shù)。其中pipkin分型Ⅰ型8例，Ⅱ型4例。結(jié)果 所有患者均得到隨訪，隨訪時間1～4年，平均2.6年。患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，大轉(zhuǎn)子截骨于術(shù)后6～8周達(dá)骨性愈合，股骨頭骨折愈合時間8～12個月，平均10.5個月。所有患者隨訪期間均未出現(xiàn)股骨頭無菌性壞死，1例出現(xiàn)異位骨化，未予特殊處理。末次隨訪按照Thompson-Epstein評分標(biāo)準(zhǔn)進行功能評定，總體優(yōu)良率為91.7%。結(jié)論 采用經(jīng)轉(zhuǎn)子入路大轉(zhuǎn)子截骨入路聯(lián)合Herbert螺釘治療pipkinⅠ、Ⅱ型股骨頭骨折不僅可以在術(shù)中獲得良好的手術(shù)視野，保護股骨頭血運，術(shù)后并發(fā)癥相對較少。

Pipkin骨折；大轉(zhuǎn)子截骨；Herbert螺釘；內(nèi)固定；療效

Pipkin骨折是指髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折的一種少見骨折，部分患者還合并有同側(cè)的股骨頸或髖臼骨折，多繼發(fā)于高能量外傷，常伴隨其他臟器損傷，處理相對復(fù)雜。Pipkin根據(jù)骨折的部位和是否合并髖關(guān)節(jié)其他部位骨折，將Pipkin骨折分為4型，各型Pipkin骨折均存在治療難度較大，手術(shù)入路及內(nèi)固定方式仍存爭議，術(shù)后并發(fā)癥多的情況。筆者回顧性分析我院近年來采用經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨入路聯(lián)合Herbert螺釘加壓固定治療的12例PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折患者的臨床診治資料，初步探討其治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月至2014年12月我科收治PipkinⅠ型及Ⅱ型骨折共12例，男性8例，女性4例；年齡21～50歲，平均30.5歲。致傷原因：交通事故傷9例，高處墜落傷3例。傷后至入院時間2 h～3 d，平均6 h。入院體查：患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，活動障礙，呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。常規(guī)攝骨盆平片并行CT平掃+三維重建檢查，結(jié)果均提示髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折(合并股骨頸或髖臼骨折病例未納入研究)。依據(jù)Pipkin骨折分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型4例；左側(cè)5例，右側(cè)7例。合并顏面部、胸腹部外傷11例；合并其他部位骨折8例；合并坐骨神經(jīng)損傷1例；合并失血性休克2例。

1.2 術(shù)前處理 入院后于急診穩(wěn)定生命體征，并請相關(guān)科室會診處理伴隨損傷及復(fù)合傷，直至病情穩(wěn)定后在靜脈全麻下行髖關(guān)節(jié)手法復(fù)位，其中11例成功，1例失敗(失敗病例為傷后3 d轉(zhuǎn)送至我院，外院未對脫位關(guān)節(jié)進行復(fù)位或行骨牽引)。復(fù)位后予患肢股骨髁上牽引，體質(zhì)量8 kg，待一般情況穩(wěn)定后行手術(shù)治療，入院至手術(shù)平均時間為5 d。

1.3 手術(shù)方式及術(shù)后處理 腰硬聯(lián)合麻醉成功后患者健側(cè)臥位，取患側(cè)側(cè)方直切口或傳統(tǒng)后外側(cè)入路，依次切開皮膚、皮下組織，經(jīng)臀大肌與闊筋膜張肌間隙及臀小肌與梨狀肌間隙暴露股骨近端。用擺鋸自大轉(zhuǎn)子后上緣平行股骨長軸截骨，骨塊厚度約1.5 cm。將大轉(zhuǎn)子向近端翻起，“Z”形切開前方關(guān)節(jié)囊，切斷梨狀肌及外旋肌群股骨止點(注意保護旋股內(nèi)側(cè)動脈深支)，暴露髖關(guān)節(jié)上方及后方關(guān)節(jié)囊，10例見后方關(guān)節(jié)囊破裂，若同時伴有盂唇損傷則修復(fù)損傷盂唇。患肢利用“4”字征體位，向前脫位股骨頭，顯露股骨頭及骨折塊，若股骨頭圓韌帶未斷裂可予銳性切斷。利用點狀復(fù)位鉗解剖復(fù)位股骨頭骨折，2～3枚克氏針于股骨頭垂直骨折線鉆入臨時固定，松開點狀復(fù)位鉗見骨折解剖復(fù)位且固定位置可靠，予2～3枚Herbert螺釘最終固定部分非承重面碎小骨塊可予以摘除，大粗隆截骨復(fù)位后予2枚皮質(zhì)骨螺釘固定。術(shù)后患肢持續(xù)皮牽引2周，牽引體質(zhì)量2 kg，可行股四頭肌等長功能鍛煉。術(shù)后前3個月每月復(fù)查X線，后每3個月復(fù)查X線或CT至術(shù)后1年。根據(jù)復(fù)查X線片情況，于術(shù)后3個月逐漸負(fù)重，6個月后完全負(fù)重。

2 結(jié)果

12例患者均獲得隨訪，隨訪時間1～4年(平均2.6年)。全部病例大轉(zhuǎn)子截骨于術(shù)后6～8周達(dá)骨性愈合(見圖1)；股骨頭骨折于術(shù)后8～12個月達(dá)到骨性愈合，平均時間10.5個月，所有病例隨訪期間未出現(xiàn)股骨頭無菌性壞死。1例于術(shù)后4個月出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)異位骨化，Brooker分級為1級，未予特殊處理。末次隨訪按照Thompson-Epstein評分標(biāo)準(zhǔn)進行功能評定，總體優(yōu)良率為91.7%，見表1。

表1 12例患者的Thompson-Epstein評分結(jié)果(例)

圖1 患者X線圖注：A、B、C，男性，23歲，因“車禍致左下肢疼痛、畸形、活動受限1 h”入院，入院后完善相關(guān)檢查，3 h后急診行手術(shù)治療；D，經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨入路聯(lián)合Herbert螺釘治療術(shù)后X線。

3 討論

Birkett最早在1859年描述了髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭骨折的損傷病例，Pipkin在1957年依據(jù)骨折線的位置及是否存在合并損傷對此類骨折進行了分型，PipkinⅠ型是指髖關(guān)節(jié)后脫位合并骨折線累及股骨頭非負(fù)重區(qū)或股骨頭圓韌帶中央凹下方的情況；Ⅱ型是指髖關(guān)節(jié)后脫位合并骨折線累及股骨頭負(fù)重區(qū)的情況；PipkinⅢ型指PipkinⅠ型和Ⅱ型合并同側(cè)股骨頸骨折；PipkinⅣ型指PipkinⅠ型和Ⅱ型合并同側(cè)髖臼后壁骨折；隨后亦有部分病例被報道，但都僅為少數(shù)。而目前在髖關(guān)節(jié)脫位的損傷中，有5%～15%合并股骨頭骨折，其中對于PipkinⅠ型和Ⅱ型損傷的治療方式及效果仍存在很大爭議。

3.1 早期關(guān)節(jié)復(fù)位的重要性Giannoudis等[1]建議Pipkin骨折發(fā)生后6 h內(nèi)行髖關(guān)節(jié)閉合復(fù)位的遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。本組12例患者均在全麻下行Allis手法復(fù)位，其中7例為傷后6 h內(nèi)，2例為傷后12 h內(nèi)，1例為傷后第3天(該患者手法復(fù)位失敗，急診送手術(shù)室行切開復(fù)位，并一期行骨折內(nèi)固定)。末次隨訪發(fā)現(xiàn)，早期復(fù)位患者Thompson-Epstein評分優(yōu)良，傷后3 d手法復(fù)位失敗的患者即便急診行切開復(fù)位Ⅰ期內(nèi)固定術(shù)，但評分仍僅為可，所以筆者主張對PipkinⅠ、Ⅱ型骨折患者應(yīng)在傷后6 h內(nèi)麻醉下閉合復(fù)位。國外研究發(fā)現(xiàn)Pipkin骨折發(fā)生后，營養(yǎng)股骨頭的血管常常受壓迫，極易形成局部血栓，導(dǎo)致血管閉塞，使股骨頭血供減少或喪失。此外，過長時間的髖關(guān)節(jié)脫位可能使股骨頭軟骨缺少關(guān)節(jié)滑液的營養(yǎng)，導(dǎo)致細(xì)胞壞死加速，關(guān)節(jié)退變加快，故應(yīng)對髖關(guān)節(jié)脫位盡早復(fù)位[2]，以期更好的行遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能。

3.2 手術(shù)入路的選擇 目前治療Pipkin骨折的手術(shù)入路有很多，主要包括內(nèi)側(cè)入路(Ludloff)、前方入路(Smith-Peterson，改良Hueter)、前外側(cè)入路(Watson-Jones)、后側(cè)入路(Kocher-Langenbeck)，以及最近由GanZ提出的改良Kocher-Langenbeck入路，亦名大轉(zhuǎn)子翻轉(zhuǎn)截骨入路或二腹肌截骨入路[3]。前側(cè)Smith-Peterson入路破壞旋股外側(cè)動脈的升支，影響股骨頭血供，可能增加術(shù)后股骨頭壞死的風(fēng)險。而尸體研究則發(fā)現(xiàn)股骨頭的血運主要來自旋股內(nèi)側(cè)動脈(MFCA)，與旋股外側(cè)動脈基本無關(guān)。Stannard等[4]指出，經(jīng)前方入路治療Pipkin骨折術(shù)后股骨頭缺血性壞死的概率小，而后側(cè)入路股骨頭壞死率為前方入路的3.2倍，但前方入路術(shù)后發(fā)生異位骨化(heterotopic ossification)的概率明顯高于其他手術(shù)入路[5]。有報道認(rèn)為Pipkin骨折發(fā)生時髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊破裂，后方血運被破壞，建議直接行后方入路，即Kocher-Langenbeck入路，可保護前方關(guān)節(jié)囊血運，但因股骨頭主要血供來自髖關(guān)節(jié)后方，后方入路易破壞旋股內(nèi)側(cè)動脈，并且后側(cè)入路對股骨頭顯露有限，術(shù)中擴大顯露范圍可能會損傷外旋肌群，不利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6]。本組12例患者均選用經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨入路，這種入路最早在2001年被報道，截骨平面外側(cè)位于臀中肌及臀小肌止點與股外側(cè)肌起點之間，內(nèi)側(cè)在股骨頸關(guān)節(jié)囊上方，該入路通過大轉(zhuǎn)子截骨，最大限度的保護了外旋肌群及髖部外展功能，并且該入路的異位骨化發(fā)生率較低。因截骨時保護了股方肌內(nèi)旋股內(nèi)側(cè)動脈，從而降低了術(shù)后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。同時，因Pipkin骨折常發(fā)生在股骨頭前下方，大轉(zhuǎn)子截骨后行髖關(guān)節(jié)前脫位能夠最大限度顯露骨折，有助于恢復(fù)Ⅰ型及Ⅱ型骨折的解剖復(fù)位及方便內(nèi)固定物的植入。國內(nèi)外均有文獻報道該手術(shù)入路具有顯露充分，能保護MFCA，術(shù)后股骨頭壞死、異位骨化等并發(fā)癥相對較少[7-8]的優(yōu)點。

3.3 內(nèi)固定物的選擇 動物實驗證明，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行加壓固定，可限制髓腔組織長至骨折端，利于軟骨修復(fù)[9]。目前治療股骨頭骨折常用的加壓螺釘可分為兩大類：金屬螺釘及可吸收螺釘，兩類螺釘各具優(yōu)缺點。可吸收螺釘雖具有良好的組織相容性且不影響影像學(xué)觀察骨折愈合情況，但其抗剪切力較差，有斷釘風(fēng)險，若在骨折完全愈合之前降解則可能帶來嚴(yán)重后果[10]。傳統(tǒng)金屬螺釘雖強度滿足骨折愈合需要，但埋頭處理可能增加對股骨頭的破壞。Herbert螺釘通過兩端螺紋差異實現(xiàn)自身加壓，已經(jīng)廣泛用于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其具有以下優(yōu)點：(1)鈦合金制品，可不取出，一般不影響CT或MR檢查；(2)無釘帽，自行埋頭，對股骨頭破壞少；(3)有良好的抗剪力及抗旋轉(zhuǎn)，強度較可吸收螺釘高[11]。本組所有患者股骨頭骨折采用Herbert螺釘加壓固定，術(shù)后隨訪未出現(xiàn)螺釘松動，移位，斷裂等并發(fā)癥，且均獲得良好骨性愈合，說明利用Herbert螺釘治療Pipkin骨折安全有效。徐磊等[12]同樣認(rèn)為應(yīng)用Herbert螺釘切開復(fù)位加壓固定可使得pipkin骨折解剖復(fù)位，獲得滿意的臨床療效。

3.4 術(shù)后功能鍛煉 雖然目前對于術(shù)后制動方式、制動時間、負(fù)重時間存在一定的爭議，但髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的總體原則應(yīng)遵循“主動、漸進、增強”。國外學(xué)者認(rèn)為早期負(fù)重并不增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及股骨頭壞死發(fā)生的幾率[13]，但國內(nèi)大部分學(xué)者依然認(rèn)為早期功能鍛煉，術(shù)后3～6個月再漸進性的負(fù)重[14]。筆者認(rèn)為術(shù)后維持經(jīng)皮牽引2周，待軟組織修復(fù)后積極行股四頭肌等長及等長肌力鍛煉至術(shù)后3個月，期間嚴(yán)格限制髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋。術(shù)后3個月后在雙拐幫助下部分負(fù)重，根據(jù)患者X線或CT患者在術(shù)后6個月完全負(fù)重。本組12例患者術(shù)后功能恢復(fù)滿意，優(yōu)良率達(dá)91.7%。

[1]Giannoudis PV,Kontakis G,Christoforakis Z,et al.Management, complications and clinical results of femoral head fractures[J].Injury,2009,40(12):1245-1251.

[2]Mont MA,Zywiel MG,Marker DR,et al.The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head:a systematic literaturereview[J].JBoneJointSurg Am,2010,92(12): 2165-2170.

[3]Ross JR,Gardner MJ.Femoral head fractures[J].Curr Rev Musculoskelet Med,2012,5(3):199-205.

[4]Stannard JP,Harris HW,Volgas DA,et al.Functional outcome of patients with femoral head fractures associated with hip dislocations [J].Clin Orthop Relat Res,2000,377:44-56.

[5]Chen ZW,Lin B,Zhai WL,et al.Conservative versus surgical management of Pipkin type I fractures associated with posterior dislocation of the hip:a randomised controlled trial[J].Int Orthop,2011,35 (7):1077-1081.

[6]陸景華,王建龍,趙輝,等.Pipkin's骨折的治療及并發(fā)癥分析(15例報告)[J].中國矯形外科雜志,2007,15(2):147-148,163.

[7]Gavaskar AS,Tummala NC.Ganz surgical dislocation of the hip is a safe technique for operative treatment of pipkin fractures.Results of a prospective trial[J].J Orthop Trauma,2015,29(12):544-548.

[8]陳堅鋒,馮宗權(quán),吳栩,等.30例Pipkin骨折手術(shù)治療體會[J].中國矯形外科雜志,2015,23(10):940-943.

[9]禹寶慶,吳岳嵩,邱廣義,等.不同固定方法對家兔骨軟骨骨折愈合的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志,1997,13(2):37-39.

[10]Prokop A,Helling HJ,Hahn U,et al.Biodegradable implants for Pipkin fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2005(432):226-233.

[11]朱光明,徐耀增,耿德春,等.Herbert螺釘治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折回顧性分析[J].中國矯形外科雜志,2009,17(14):1054-1057.

[12]徐磊,楊惠林,王根林,等.Herbert螺釘治療Pipkin骨折22例療效分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,32(4):572-574.

[13]Droll KP,Broekhuyse H,O'Brien P.Fracture of the femoral head[J]. JAmAcad Orthop Surg,2007,15(12):716-727.

[14]朱紹瑜,蔡樂益,周賢挺,等.股骨頭骨折的治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(8):855-856.

R683.42

B

1003—6350（2017）02—0304—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.02.045

2016-05-31)

廣東省科技廳科技計劃項目(編號：2014A020215020)

李志忠。E-mail：108556309@qq.com