椎間融合術治療經椎間盤胸腰椎骨折-脫位療效觀察

韓運，竇慶寅，胡洪涌，鐘威

（深圳市松崗人民醫院骨科，廣東 深圳518105）

椎間融合術治療經椎間盤胸腰椎骨折-脫位療效觀察

韓運，竇慶寅，胡洪涌，鐘威

（深圳市松崗人民醫院骨科，廣東 深圳518105）

目的 探討椎間融合術治療經椎間盤胸腰椎骨折-脫位的臨床療效。方法 回顧性分析2013年3月至2016年3月間松崗人民醫院骨科收治的62例經椎間盤胸腰椎骨折-脫位患者的臨床資料，根據手術方式的不同分為經椎間孔椎體融合術組(A組，32例)和后外側植骨融合術組(B組，30例)，比較兩組患者手術時間、術中出血量，比較術前、術后1周和末次隨訪的骨折椎體高度、Cobb角變化；以及術前、術后3個月及末次隨訪脊髓神經功能評分，并于術后3個月時評價臨床療效。結果A組患者的術中出血量為(385.5±25.4)mL，明顯少于B組的(460.7± 12.8)mL，手術時間為(250.5±10.6)min，明顯短于B組的(320.2±16.7)min，差異有統計學意義(P＜0.05)；A組術后1周的骨折椎體高度明顯高于B組，Cobb角明顯小于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者末次隨訪的Cobb角、骨折椎體高度與術后1周比較無明顯變化(P＞0.05)，但組間仍有顯著性差異(P＜0.05)；術后3個月，兩組的運動神經和感覺神經功能評分均較術前明顯提高，并且A組顯著高于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)。末次隨訪時，A組運動神經和感覺神經功能評分分別為(90.35±10.47)分、（225.45±10.54）分，均顯著高于B組的(74.03±10.33)分、(201.54±11.32)分，差異有統計學意義(P＜0.05)。A組的治療總有效率為93.75%，顯著高于B組的76.67%，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 經椎間盤胸腰椎骨折-脫位患者行經椎間孔減壓椎間融合術，能夠有效糾正節段后凸角度，恢復椎體高度和神經功能，且并發癥少，術后康復快，是治療胸腰椎骨折-脫位的理想術式。

經椎間孔椎體融合術；胸腰椎骨折-脫位；后外側植骨術；療效

胸腰椎骨折是臨床較為常見的一種脊柱損傷，是在外力作用下發生的腰椎骨質破壞。跌倒、滑倒、骨質疏松是老年人群發生胸腰椎骨折的主要原因，青壯年人群發生胸腰椎骨折的原因則多為墜落傷、車禍等暴力因素[1]。經椎間盤胸腰椎骨折-脫位是較為特殊的一類胸腰椎骨折，AO分型標準未將其單獨列出，其多為經椎間盤C型或無旋轉損傷的B3型骨折脫位。該類損傷的臨床發病率相對較低，多為交通事故、高處墜落等嚴重暴力損傷所致，且多存在神經功能損傷，治療難度較大[2]。我院對經椎間盤胸腰椎骨折-脫位患者行經椎間孔椎體融合(TTIF)治療，取得了較為滿意的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院骨科2013年3月至2016年3月收治且符合以下納入和排除標準的62例經椎間盤胸腰椎骨折-脫位患者的臨床資料，根據手術方式的不同分為椎間融合術組(A組，32例)和后外側植骨術組(B組，30例)。A組患者男性19例，女性13例；年齡18～63歲，平均(43.5±3.6)歲；車禍傷19例，墜落傷10例，重物砸傷3例；AO骨折分型中，B型18例，C型14例；L3～4脫位16例，L1～2脫位13例，T12～L1脫位3例。B組患者男性18例，女性12例；年齡19～65歲，平均(44.0±4.2)歲；車禍傷20例，墜落傷9例，重物砸傷1例；AO骨折分型中，B型16例，C型14例。L3～4脫位18例，L1～2脫位10例，T12～L1脫位2例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準(1)納入標準：年齡18～65歲；經影像學檢查明確診斷為胸腰椎骨折；有局部疼痛，下肢麻木無力或運動感覺消失，大小便功能障礙等癥狀；無重要臟器損傷；胸腰椎單一節段發生骨折脫位，椎體上緣爆裂/壓縮程度＜1/3；損傷節段伴有椎間盤損傷；合并關節突骨折或脫位。(2)排除標準：有胸腰椎手術史者；病理性骨折者；妊娠期、哺乳期患者；合并精神疾病者；脊柱畸形者。

1.3 方法

1.3.1 減壓、內固定方法 兩組患者手術均在全麻下進行，患者取俯臥位。以傷椎為中心，做一后縱正中切口，使傷椎及其上下鄰椎的關節突關節充分暴露出來。在脫位間隙上下植入椎弓根螺釘，將棘突、椎板咬除，對于存在硬膜囊撕裂者，同時進行縫合修補。將該間隙一側的關節突關節完全切除，將下方的黃韌帶、硬膜外脂肪清除干凈，摘除椎間盤，并對傷椎椎間盤上下終板纖維軟骨進行清理，直至終板滲血，為接下來的植骨做好準備。

1.3.2 植骨方法(1)后外側植骨術(PLF)：切除融合范圍內雙側小關節的關節囊，再切除關節軟骨，剝離橫突背面的韌帶、肌肉，使橫突充分暴露出來，然后將橫突背面的皮質骨去除。準備好移植骨料，將骨料平鋪在雙側橫突之間，確保骨料與植骨床貼合緊密，最后使用明膠海綿外敷。(2)TTIF：經患側關節突或關節突外側入路，進入椎間隙，根據需要切除全椎板或半椎板以充分減壓。使用椎弓根釘適度撐開椎間隙，切除椎間盤。先要充分暴露出減壓節段的神經根，使用神經拉鉤拉開兩條神經根，注意動作要輕柔，使纖維環側后方充分暴露，然后將纖維環切開，盡可能多地切除椎間盤組織。使用直形或弧形環狀刮匙，刮除上下軟骨的終板，最后進行植骨。測量椎間隙的高度、深度，根據測量結果選擇適合的腎形Cage，在椎間隙前方植入適量的碎骨塊，壓實，明確Cage位置滿意后，再對椎體間進行加壓，保證Cage、植骨塊與椎體終板緊密貼合，恢復生理彎曲，最后將釘棒擰緊。

1.4 評價指標 記錄兩組患者的手術時間、術中出血量；兩組患者術后均隨訪1～2年，測量兩組患者手術前、手術后1周和末次隨訪的骨折椎體高度、Cobb角變化；術前、術后3個月及末次隨訪分別運用ASIA脊髓神經功能評分表評估兩組患者的神經功能恢復情況，評分越高說明神經功能恢復越好。

1.5 療效評價標準 術后，臨床癥狀完全消失，神經功能完全恢復，未見不良反應為痊愈；術后，臨床癥狀基本消失，神經功能基本恢復，未見不良反應為顯效；治療后，臨床癥狀有所減輕，神經功能有所改善，有輕度不良反應為有效；臨床癥狀、神經功能均無改善或有加重為無效。

1.6 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術時間和術中出血量比較A組患者的術中出血量明顯少于B組，手術時間明顯短于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術時間和術中出血量比較(±s)

表1 兩組患者的手術時間和術中出血量比較(±s)

組別 例數 術中出血量(mL)手術時間(min) A組B組t值P值32 30 385.5±25.4 460.7±12.8 14.569＜0.05 250.5±10.6 320.2±16.7 19.750＜0.05

2.2 兩組患者的骨折椎體高度和Cobb角比較 兩組患者術后1周的骨折椎體高度明顯增加，Cobb角明顯降低，并且A組術后1周的骨折椎體高度明顯高于B組，Cobb角明顯小于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者末次隨訪的Cobb角、骨折椎體高度與術后1周比較無明顯變化(P＞0.05)，但組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的骨折椎體高度和Cobb角比較化(±s)

表2 兩組患者的骨折椎體高度和Cobb角比較化(±s)

組別 骨折椎體高度(%) Cobb角(°) A組(n=32) B組(n=30) t值P值術前57.0±15.8 56.8±16.2 0.049＞0.05術后1周94.3±11.8 65.5±13.7 8.886＜0.05末次隨訪94.1±10.5 66.0±14.2 8.898＜0.05術前33.5±10.3 33.0±7.9 0.213＞0.05術后1周13.6±7.2 18.6±6.9 2.788＜0.05末次隨訪13.5±6.5 18.7±7.0 3.033＜0.05

2.3 兩組患者的脊髓神經功能評分比較 術后3個月，兩組患者的運動神經和感覺神經功能評分均較術前明顯提高，并且A組患者術后3個月的運動神經和感覺神經功能評分都顯著高于B組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。末次隨訪時，A組患者的運動神經和感覺神經功能評分較術后1周有明顯提高，差異具有統計學意義(P＜0.05)，但B組患者無明顯變化(P＜0.05)；A組患者末次隨訪的運動神經和感覺神經功能評分均顯著高于B組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者手術療效比較 術后3個月，A組患者痊愈17例、顯效7例、有效6例、無效2例，總有效率為93.75%，B組痊愈11例、顯效6例、有效6例、無效7例，總有效率為76.67%。A組的治療總有效率顯著高于B組，差異有統計學意義(χ2=11.574，P＜0.05)。患者手術后恢復良好，見圖1。

表3 兩組患者的ASIA脊髓神經功能評分比較（±s，分）

表3 兩組患者的ASIA脊髓神經功能評分比較（±s，分）

組別 運動神經功能感覺神經功能A組(n=32) B組(n=30) t值P值術前61.87±11.24 62.58±10.96 0.252＞0.05術后3個月88.98±12.65 73.51±11.27 5.072＜0.05末次隨訪90.35±10.47 74.03±10.33 6.173＜0.05術前192.85±10.43 189.06±11.57 1.356＞0.05術后3個月218.89±12.06 200.45±10.63 6.370＜0.05末次隨訪225.45±10.54 201.54±11.32 8.613＜0.05

圖1 手術前后影像學圖片注：A，腰椎骨折-脫位術前側位片；B，腰椎骨折-脫位術前正位片；C，TTIF術后側位片；D，TTIF術后矢狀位片。

3 討論

胸腰椎骨折脫位是較為常見的一種脊柱損傷，會給患者造成極大的生理痛苦，嚴重影響患者的日常生活與工作。臨床治療胸腰椎骨折脫位仍以手術為主，目的在于快速恢復受傷椎體的高度，減輕神經損傷，恢復運動功能。手術治療胸腰椎骨折-脫位的入路方式較多，如前入路、后入路、前后聯合入路等。其中前入路有穩定性好，神經功能恢復好，再發脊柱后凸Cobb角小，椎管減壓徹底的優點，但同時也存在無法處理硬膜囊撕裂腦脊液漏的問題[2-3]。前后聯合入路能夠充分減壓，但對機體的創傷較大。后入路便于處理硬膜囊撕裂、小關節絞索，但其對硬膜囊前方的減壓效果并不理想[4]。椎間入路方式則是一種技術成熟、安全高效的入路方式，適用于所有胸腰椎節段，其能有效避免硬膜囊、神經根的過度牽拉，預防神經損傷的發生，同時椎間融合的成功率較高，能夠促進患者的早日康復。本次研究結果顯示，A組患者的手術時間明顯短于B組，術中出血量明顯少于B組，這是因為TTIF的操作簡單，所以手術用時更短，術中出血量更少。A組術后1周及末次隨訪的骨折椎體高度明顯高于B組，Cobb角明顯小于B組。這一結果與國內多篇文獻報道結果相符，說明TTIF能夠有效恢復骨折椎體高度，調整節段后凸角度，同時該術式還能長久地維持骨折椎體高度和后凸角度。原因在于經椎間孔減壓椎間融合術能夠對椎體間的支撐進行加壓，可以有效恢復脊柱序列。該術式下，患者的后柱結構能夠被最大限度地保留，并且不會影響到骨折復位效果，從而使脊柱獲得最佳的穩定性。經椎間孔減壓椎間融合術在術中切除了受損椎間盤，這樣不僅方便支撐椎間隙，還能預防術后椎間塌陷畸形[5]。

胸腰椎骨折-脫位患者多合并神經功能損傷和硬膜囊撕裂，如何有效保護殘存神經功能是手術治療的關鍵。對于椎間盤破裂進入椎管內的患者，在進行手術減壓時要先取出脫入椎管內的椎間盤[6-7]。在對傷椎進行復位時，要將小關節、椎板等切除以獲得滿意的復位效果。在切除椎板時，要注意動作輕柔，以免造成醫源性損傷。對于伴有硬膜囊撕裂的患者，則要在復位前充分暴露硬膜囊后對其進行修補，如果無法修補則要對其進行小心保護[8-9]。研究結果顯示A組術后1周及末次隨訪的運動神經和感覺神經功能評分都顯著高于B組。說明與PLF相比，TTIF對胸腰椎骨折-脫位患者神經功能的恢復效果更好，且遠期療效確切。其原因在于經椎間孔入路方式不會過度牽拉硬膜囊和神經根，所以能夠有效預防神經損傷癥狀發生，從而加快脊髓神經節功能恢復。結果還顯示A組的治療總有效率為93.75%，顯著高于B組(76.67%)，這一結果與徐杰等[10]的文獻報道結果相符，也進一步說明經椎間孔減壓椎間融合術治療椎間盤胸腰椎骨折-脫位的療效更為顯著。

綜上所述，經椎間盤胸腰椎骨折-脫位患者行TTIF能夠有效糾正節段后凸角度，恢復椎體高度和神經功能，并且并發癥少，術后康復快，是治療胸腰椎骨折-脫位的理想術式，值得推廣。

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Therapeutic advantage of interbody fusion in the treatment of thoracolumbar fractures and dislocations.

HAN Yun,DOU Qing-yin,HU Hong-yong,ZHONG Wei.Department of Orthopedics,Songgang People's Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of lumbar interbody fusion in the treatment of thoracolumbar fracture and dislocation.MethodsA total of 62 cases of the intervertebral disc of thoracic and lumbar fracture-dislocation patients,who treated in Songgang People's Hospital of Shenzhen from March 2013 to March 2016,were selected and divided into lumbar interbody fusion group(group A,32 cases)and posterior posterolateral bone graft fusion group(group B,30 cases)according to the different surgical methods.The the operation time,intraoperative blood loss,the changes of fracture height of vertebral body and Cobb angle before the operation,1 week after the operation and at the last follow-up were compared.Meanwhile,the spinal nerve function scores before the operation,3 months after the operation and at the last follow-up were compared,and clinical efficacy was evaluated at 3 months postoperatively.ResultsThe amount of bleeding in the group A was(385.5±25.4)mL,which was significantly less than(460.7± 12.8)mL in the group B(P＜0.05);the the operation time was(250.5±10.6)min,which was significantly shorter than (320.2±16.7)min in the group B(P＜0.05).The vertebral height of fracture 1 week after the operation in the group A was significantly higher than the group B(P＜0.05),and the Cobb angle was significantly smaller than that of the group B(P＜0.05).There was no significant change in the Cobb angle and vertebral height of the fracture of the two groups between 1 week after the operation and at the last follow-up(P＞0.05),but there were significant differences between the groups (P＜0.05).After 3 months,the motor nerve and sensory nerve function scores of the two groups were significantly increased,and the group A were significantly higher than the B group(P＜0.05).At the last follow-up,the motor and sensory nerve function score of the group A were(90.35±10.47)and(225.45±10.54),respectively,which were significantly higher than(74.03±10.33)and(201.54±11.32)in the group B(P＜0.05).The total effective rate of the group A was 93.75%,which was significantly higher than 76.67%in the group B(P＜0.05).ConclusionTransforaminal lumbar interbody fusion can effectively correct the segmental kyphosis angle,and restore vertebral height and neural function recovery in the treatment of thoracolumbar fracture and dislocation.This kind of therapy has fewer complications and faster postoperative recovery,which is an ideal surgical procedure for the treatment of thoracolumbar fracture-dislocation.

Lumbar interbody fusion;Thoracolumbar fracture and dislocation;Posterior lateral bone grafting; Clinical effect

R683.2

A

1003—6350（2017）02—0220—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.02.016

2016-07-29)

韓運。E-mail：jarsan@163.com