輸尿管軟鏡碎石術治療輸尿管結石

薛波新

·專家筆談·

輸尿管軟鏡碎石術治療輸尿管結石

薛波新

輸尿管結石； 軟鏡碎石術

輸尿管軟鏡手術是軟鏡通過尿道、膀胱，逆行進入輸尿管腔、腎盂腎盞，并配合激光診治上尿路疾病的一種手術方式，安全有效，創傷小，并發癥少。目前，輸尿管軟鏡已廣泛應用于多種上尿路疾病的診斷與治療，成為泌尿外科的一項常規診療技術。

一、輸尿管軟鏡碎石術概述

1．輸尿管軟鏡發展史：1964年，Marshall[1]第一次將9F輸尿管軟鏡應用于輸尿管上段結石的診斷，真正意義上輸尿管軟鏡的臨床應用是1971年Takagi等[2]設計出世界首條主動彎曲輸尿管軟鏡，并用其對腎臟集合系統進行檢查。由于條件限制，初期的輸尿管軟鏡不具備操作通道，只用于某些上尿路疾病的診斷。上世紀80年代，改進了光學纖維的分辨率，操作輔助工具的成角能力延伸，可活動的旋轉鏡體增加了鏡頭進入腎下盞的幾率。但纖維軟鏡采用光導纖維傳遞模擬圖像，圖像清晰度相對較差，有顆粒感。并且鏡體反復彎曲，光導纖維容易折斷損壞。隨著電子技術在輸尿管軟鏡的應用，從最初的纖維輸尿管軟鏡發展為電子輸尿管軟鏡。電子軟鏡采用一體化設計，無需連接攝像頭和光源線，鏡體更輕，操作更便利。電子軟鏡的圖像采集通過鏡體頭部1 mm大小的digital camera，并通過電子信號傳遞數字圖像，自動對焦，圖像更清晰，也更耐用。電子軟鏡采用鏡體頭部雙LED-driven照明，亮度與使用壽命均比纖維軟鏡有很大提高。電子軟鏡具有窄光光譜照明成像(NBI)，更有利于發現小的上尿路上皮腫瘤[3]。工作通道置入器械時，電子軟鏡比纖維軟鏡彎曲度影響更小，也更耐用。有研究表明，當F3.6的器械置入，纖維軟鏡和電子軟鏡彎曲度的降低分別是8.0%～50.6%和 0～21.1%，經過對22例患者的操作，纖維軟鏡彎曲度平均降低少10度，而電子軟鏡并無降低[4]。

近年來組合式輸尿管軟鏡的出現和發展，一定程度上克服了一體式輸尿管軟鏡易損壞、維修和保養昂貴的缺點，被認為是未來輸尿管軟鏡發展的重要方向[5]。

可拆卸組合式輸尿管軟鏡光學成像的核心部件可拆卸，鏡體和工作通道等設計成可更換配件，光源光纖和視頻光纖可分別插入視頻和光源通道，通道遠端有玻片覆蓋，不直接與患者接觸，保證無菌要求；鏡體纖細，有利于排石出水；工作通道大，操作空間大，甚至可同時放入兩種操作工具。但組合式軟鏡安裝相對繁瑣。彎曲時定位的精細操作感欠佳，軟鏡僅能單方向彎曲也給操作帶來可一定的不便。

自1995年鈥激光開始與輸尿管軟鏡配合應用以來，由于鈥激光可輕松地擊碎結石，軟鏡結合鈥激光處理上尿路結石的適應證也不斷擴大。現今，輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureteroscopy lithotripsy，f-URL)已成為處理各種上尿路結石的重要方法。

2．f-URL的適應證:f-URL的適應證包括：(1)體外沖擊波碎石術(ESWL)定位困難、透X線的腎結石(直徑<2 cm)；(2)ESWL術后殘留的腎下盞結石 、ESWL失敗后的輸尿管上段結石；(3)頓性腎下盞結石，ESWL治療效果不好；(4)極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立PCNL通道困難；(5)結石堅硬(如一水草酸鈣結石、胱氨酸結石等)，不利于ESWL治療；(6)伴盞頸狹窄的腎盞憩室內結石。

3．f-URL的禁忌證：f-URL的禁忌證包括：(1)未能控制的全身出血性疾病；(2)嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術；(3)未控制的泌尿道感染；(4)嚴重尿道狹窄，腔內手術無法解決；(5)嚴重髖關節畸形，截石位困難。

4．f-URL的術前準備：與開放手術大致相同。若尿培養有細菌存在，選擇敏感抗生素治療；即使尿培養陰性，手術當天也應選用廣譜抗生素預防感染。必須告知患者及其家屬，手術主要是為了解除梗阻和結石對腎功能的損害，結石殘留在術前難以預料，殘留結石可結合ESWL和中藥排石，無意義殘石可定期復查。術前拍攝X線定位片。手術間常規配備X線透視和B超設備。

二、f-URL治療輸尿管結石

1.輸尿管結石治療選擇[6]：目前治療輸尿管結石的方法因結石大小而異，包括觀察結石自行排出(直徑<5 mm)，藥物排石治療(MET)(直徑5～10 mm)，ESWL(直徑≥10 mm)，輸尿管鏡手術(URSL/f-URL)(直徑>10 mm)，經皮腎鏡取石術(PCNL )(直徑>15 mm)，腹腔鏡及開放手術(直徑>15 mm)。絕大部分輸尿管結石通過ESWL和URS(URSL/f-URL)治療均可取得滿意的療效。微創治療失敗的患者需要開放手術取石。腹腔鏡手術可作為開放手術的替代方法。這兩種方法也可用于ESWL和URS治療有禁忌時，如結石位于狹窄段輸尿管的近端。上段輸尿管結石直徑≤1 cm首選ESWL；直徑>1 cm選擇URSL/f-URL、ESWL和PCNL。中下段輸尿管結石可選擇URSL和ESWL。

2.f-URL治療輸尿管結石的操作方法：取截石位，全身麻醉。(1)一期手術：術前未放置雙J管。方法1：先應用輸尿管硬鏡聯合鈥激光治療上段結石。結石上移至腎盞，遂導絲引導置入輸尿管軟鏡鏡鞘，改用輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療上移至腎盞的結石。方法2：輸尿管內徑小，輸尿管軟鏡輸送鞘置入困難，或結石較小，可軟鏡鞘也不放置，直接沿斑馬導絲置入輸尿管軟鏡碎石。方法1、2均為一期手術，若成功，獲得滿意療效的同時，又體現簡便、經濟的優勢。當然，必須嚴格掌握手術適應證。(2)二期手術：術前先放置雙J管，2周后行二期輸尿管軟鏡碎石，合并腎結石，同時處理。目前普遍認為，術前放置雙J管2周，可以使輸尿管被動擴張，從而使輸尿管鞘或軟鏡更易通過輸尿管，方便手術操作，提高手術成功率，降低術中、術后并發癥[7]。若輸尿管軟鏡鏡鞘不能順利置入，不必強行上置輸尿管軟鏡鞘。因為輸尿管軟鏡損傷輸尿管大部分是發生在軟鏡鏡鞘置入過程中。隨著輸尿管軟鏡直徑越來越小，選擇更細的鏡鞘，置入成功率將更高。

3.f-URL并發癥：常見的有感染、輸尿管損傷、出血、石街形成等[8-11]。感染是術中術后最嚴重、最常見的并發癥[8]。術后發熱是輸尿管軟鏡碎石術后最常見的并發癥之一，患者經過積極抗感染支持對癥治療能夠順利恢復并出院。尿源性膿毒血癥是尿路結石手術的嚴重并發癥之一[12]。PCNL廣泛開展時期，這一并發癥引起不少患者死亡，不得不引起重視[13]。f-URL與PCNL具有同樣引起尿源性膿毒血癥的基礎。輸尿管軟鏡碎石感染的應對策略包括：(1)術前充分準備：控制泌尿道感染。(2)術中積極預防：手術時間不超過1.5小時，術前有感染或者有感染史，建議手術時間不超過1小時[14]；碎石時保持腎盂內低壓也是預防感染的關鍵，而術中放置輸尿管外鞘，能幫助術中保持引流通暢，降低腎盂內壓力[15]。術前1～2周放置雙J管能提高輸尿管外鞘置入的成功率[7]。使用較細的輸尿管軟鏡。(3)術后及時處理：采取目標導向的液體復蘇，在進行初始復蘇的最初6小時內，達到復蘇目標；及時使用碳青酶烯類、四代頭孢等三線抗生素，應在1小時內開始有效的靜脈抗菌藥物治療，控制感染性休克發生發展。

[1] Marshall VE.Fiber optics in urology[J]．J Urol,1964,91(1):110-114．

[2] Takagi T,Go T,Takayasu H,et al.Fiberoptic pyeloureteroscope[J].Surgery,1971,70(5):661-663.

[3] Traxer O,Geavlete B,de Medina SG,et al.Narrow-band imaging digital fexible ureteroscopy in detection of upper urinary tract transitional-cell carcinoma：initial experience[J].J Endourol，2011,25(1)：19-23.

[4] Razvan Multescu,Bogdan Geavlete,Dragos Georgescu,et al.Conventional fiberoptic flexible ureteroscope versus fourth generation digital flexible ureteroscope：a critical comparison[J].J Endourol，2010,24(1)：17-21.

[5] 程躍,劉冠琳.輸尿管軟鏡治療上尿路結石的手術技巧分享(附光盤)[J].現代泌尿外科雜志,2014,19(5)：281-284.

[6] 那彥群主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]．2014版．北京：人民衛生出版社,2014:190.

[7] Chu L,Farris CA,Corcoran AT,et al.Preoperative stent placement decreases cost of ureteroscopy[J]．Urology,2011,7(8):309- 313．

[8] 廖玉平，胡自力.輸尿管軟鏡在我國泌尿外科的臨床應用[J].重慶醫學，2014，43(9):3535-3538.

[9] Aboumarzouk OM,Monga M,Kata SG，et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones>2cm：A Systematic review and Meta-analysis[J].J Endourol,2012,26(10):1257-1263.

[10]Traxer O,Thomas A.Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery[J].J Urol,2013,189(2):580-584.

[11]牛超，廖邦華，羅德毅，等.經輸尿管軟鏡取石術與經皮腎鏡取石術治療腎結石的有效性和安全性的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2013,13(7):868-874.

[12]Francesco B,Piergustavo DF,Michele M,et al.Infective complications after retrograde intrarenal surgery:a new standardized classification system[J].Int Urol Nephrol,2016,48(11):1757-1762.

[13]O’Keeffe NK，Mortimer AJ，Sambrook PA，et al．Severe sepsis following percutaneous or endoscopic procedures for urinary tract stones[J].Br.J Urol,1993,72(3):277-283．

[14]Masatsugu K,Hirofumi I,Kei D,et al.Complications of flexible ureteroscopic treatment for renal and ureteral calculi during the learning curve[J].Urol Int,2015,95(1):26-32.

[15]Auge BK,Pietrow PK,Lallas CD,et al.Ureteral access sheath provides protection against elevated renal pressures during routine flexible ureteroscopic stone manipulation[J].J Endourol,2004,18(11)：33-36.

(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.006

215001 蘇州大學附屬第二醫院泌尿外科

2017-01-23)