泌尿系結石的診斷治療進展

葉章群 劉浩然

·專家筆談·

泌尿系結石的診斷治療進展

葉章群 劉浩然

泌尿系結石； 診斷； 治療； 進展

泌尿系結石是我國泌尿外科常見疾病，在泌尿外科住院患者中占居首位。近年來隨著飲食結構的改善，泌尿系結石的發病率居高不下，并有上升趨勢。歐美國家泌尿系結石的發病率為8.8%[1]，我國泌尿系結石的發病率為1.0%～5.0%，南方地區高達5.0%～10.0%。與此同時，結石患者死亡率依然在逐漸升高，從1994年至今泌尿系結石發病率增加了75.0%[2]。現代影像學、腔內技術和各種碎石設備的發展和臨床經驗的不斷積累，諸多先進治療手段的應用，泌尿系結石的治療效果得到了明顯改善。為進一步提高我國泌尿系結石的診療水平，本文從泌尿系結石的診斷、藥物治療、外科治療等方面對泌尿系統結石治療進展進行介紹。

一、泌尿系結石的診斷

長期以來，泌尿系結石的診斷均是以癥狀、體征、實驗室檢查結合影像學檢查作為依據，個別情況需要借助器械檢查來確診。基于這種診斷模式，人們大多只關注對結石的臨床診斷，而忽視了結石的病因診斷。開展結石病因診斷，再通過詳細的病史詢問、遺傳生活背景和環境因素分析，結合代謝異常分析，大致可確定其結石類別以及推測結石病因，從而預測結石形成的危險因素，這對結石病的預防非常有意義。近些年，伴隨著科學技術的發展，泌尿外科醫生可采用的結石診斷方式也更為多樣化，特別是在影像學檢查、結石成分分析和基因診斷等方面都有了巨大的發展。

1.臨床表現：泌尿系統結石按照發病部位不同一般可分為腎結石、輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石，很多患者都是以急性腰部絞痛為主訴來醫院就診。40.0%的結石患者在5年內會出現腎絞痛癥狀，75.0%在二十年內會出現腎絞痛[3]。除絞痛癥狀之外，部分患者也會因為出現血尿來就診。尿路刺激征在結石患者中也較為常見，尿液性質、尿流動力學也常發生改變，并且常合并有惡心、嘔吐等消化道癥狀以及發熱、消瘦等全身癥狀。

2.實驗室檢查：我國和EAU的診療指南均指出,結石患者的常規實驗室檢查應包括血液分析、尿液分析和結石成分分析。結石成分分析是進行代謝評估和治療的基礎，首選方法是X線衍射分析法(XRD)和紅外線光譜分析法(IR)，偏光顯微鏡也可取得相同的效果[4]。目前國外有研究將拉曼光譜應用于尿路結石的成分分析，可以用激光束直接在尿結石表面進行檢測，能夠輕松鑒定草酸鈣尿結石的成分[5]。巖相薄層切片FITC熒光成像和納米級流式細胞儀FITC熒光成像也逐漸在臨床展開應用。雙源CT雙能量分析技術(DSCT)是近年來臨床上出現的一種鑒別組織成分的技術，不僅可用于體外結石成分分析，其用于體內分析結石成分的準確性也較高，對于尋找結石病因、選擇合理的治療方式、預防復發均有不可低估的作用[6]。

3.影像學檢查：超聲是泌尿系結石的常規檢查方法，在患者出現腎絞痛或其他緊急情況時更為適用，超聲診斷結石的敏感性為19.0%～93.0%，特異性為84%～100%[7]。近來的研究表明，應用彩色多普勒快閃偽像能夠明顯提高二維超聲不能明確診斷的結石的檢出率。非增強CT已經成為診斷急性腎絞痛的標準，與靜脈尿路造影(IVU)相比診斷更為精確，而且可以檢測到X線不顯影的尿酸結石和黃嘌呤結石，還可以根據CT值確定結石的密度以及結石距皮膚的距離，這會對體外沖擊波碎石(ESWL)的治療效果產生影響[8]。近年來的臨床工作表明，低劑量多層螺旋CT在保證CT圖像符合診斷的條件下，能通過降低管電流和增大螺距來減少X線輻射，一般認為根據身體質量指數(BMI)采用不同管電流的低劑量多層螺旋CT與常規劑量多層螺旋CT相比，對泌尿系統結石的檢出率無顯著性差異[9]。磁共振檢查一般而言不用于尿路結石的診斷，但可以應用于急性腎絞痛的孕婦[10]。

4.診斷新技術：隨著分子生物學技術的發展，基因診斷也逐漸應用于泌尿系結石的診斷。有研究表明，一部分成年結石患者有潛在的單基因疾病[11]。有超過30種基因被認為與腎結石病或腎鈣質沉著癥有關，大多數編碼蛋白的缺陷基因是在腎臟中表達的。胱氨酸尿癥已經被證實與基因SLC7A9和SLC3A1的突變有關[12]，SLC34A3和SLC34A1的突變則可能造成低磷酸鹽血癥，增加患結石病的風險[13-14]。Hoppe等[15]的研究則發現原發性高草酸尿癥I型、Ⅱ型、Ⅲ型(primary hyperoxaluria type 1、2、3,PH 1、2、3)分別與AGXT、GRHPR、HOGA1的突變有關。分子遺傳學的發展必將推動基因診斷在泌尿系結石中的應用，而且基因診斷對于評判個人患結石的易患性或潛在危險性具有很重要的意義，特別適用于有復發性結石患者家族的兒童。

二、泌尿系統結石的藥物治療

臨床上少數較小的泌尿系結石可以通過藥物排石，主要針對于泌尿系統結石直徑<0．6 cm 。其中藥物包括排結石藥、溶結石藥等。在2016年EUA指南中α受體阻斷劑被列為1b類推薦的排石藥物[16]，作為最常用的排石藥物之一，其通過抑制輸尿管平滑肌的收縮，并擴張輸尿管，尤其是對于輸尿管下段以及膀胱壁內段有顯著的擴張效果。鈣離子通道阻斷劑能有效舒張平滑肌，抑制結石刺激引起的輸尿管痙攣。其他排石藥物如前列腺素合成酶抑制藥中的扶他林、消炎痛等可以減輕結石嵌頓部位的局部水腫和炎癥，松弛腎盂輸尿管壁的平滑肌從而增加結石排出率。糖皮質激素可緩解結石周圍組織的局部水腫，促進結石排出。甲基潑尼松龍與坦索羅辛聯用，可顯著提高輸尿管結石患者ESWL術后的結石排出率[17]。對于術后草酸鈣結石高復發風險的患者，降低尿中草酸濃度，阻止草酸鈣結晶析出，可以預防結石的復發。口服草酸降解酶，在胃腸中將飲食草酸降解掉，從而降低草酸吸收而降低尿草酸[18]。

三、外科治療

近幾年隨著泌尿外科微創技術的發展以及腔鏡器械的改進，運用腔鏡進行微創手術治療泌尿系結石取得了明顯的進步，手術并發癥明顯減少，且減輕了患者的痛苦、手術恢復恢加快。目前這些手術主要包括ESWL，輸尿管鏡碎石術(URL)，經皮腎鏡碎石術(PCNL)等。

1.ESWL：自從1982年首次報道ESWL以來，經過三十多年的發展，ESWL的適應證不斷擴大，沖擊波碎石機的不斷改進，其創傷小、價廉、療效好的優點也一直延續。傳統的碎石機碎石速度較慢，碎石效果由結石成分和大小而定，對組織損傷較大。伴隨著碎石機的發展而來的德國雙波源碎石機(DSWL)將電磁波技術和雙沖擊波源概念結合起來，形成一個新的蝶形焦點區，從而延展了沖擊波焦區的“頭尾”容積來降低腎臟損傷的風險，提高碎石效率，縮短治療時間和減少治療次數，減少患者痛苦和并發癥[19]。瑞士EMS第五代混合動力碎石清石系統采用超聲和彈道能量及穩定的負壓調控吸引，在碎石的同時徹底清除結石，提高清石效率。法國的Sonolith i-sys碎石系統利用導電溶液中的放電現象產生能量，結石粉碎效果比電磁碎石機更好；碎石機能量發生器可改變角度，從而實時對結石及碎片定位，自動實時檢測聚焦點的壓力，使患者每次治療均相同；其能量深度可達210 mm，可用于肥胖患者。通常情況下，ESWL的碎石效果很好。但當ESWL對大結石進行治療時 ,要注意的是碎石殘留情況和是否需要重復治療。如果需要重復治療，沖擊波治療的次數和能量應該受到限制，以避免損傷腎臟組織和引起出血的并發癥。

2.URL：目前，臨床上應用的輸尿管鏡根據鏡體是否可以彎曲分為半硬性輸尿管、軟性輸尿管鏡和硬性輸尿管鏡三大類。 URL對于處理輸尿管中、下段結石具有不可替代的優勢。隨著碎石設備的不斷更新，URL的適應證有所擴展。新版2016年EUA指南指出，直徑<8F的硬性輸尿管鏡也適用于全段輸尿管結石。此外由于軟性輸尿管鏡管鏡細小，可以到達腎盂及大部分腎盞，尤其是可到達有些盞頸較小而腎鏡不能到達的部位[20]。Al-Qahtani等[21]表示，RIRS可作為少量復雜性直徑2～3 cm的腎結石和輸尿管上段結石較佳的選擇。

20世紀90年代中期，Bagley等[22]首次報道了醫用鈥激光對上尿路結石的治療后，鈥激光以其高效的碎石率和較高的安全性逐漸成為了輸尿管結石碎石的重要工具。近年來德國研制的U100Plus雙脈沖Nd:YAG激光也逐步運用到碎石術中。U100Plus激光晶體雙脈沖激發產生波長分別為532 nm和1064 nm的激光，激光發射后，會產生肉眼可見的綠色激光，其被結石表面吸收后形成等離子體。等離子體完全吸收肉眼不可見的遠紅外激光的能量后，形成沖擊波，從而瓦解和粉碎結石，使碎石能量成倍數增加，碎石效率更高。同時，U100Plus激光碎石過程中不產生熱量，對組織無熱損傷效應，顯著提高了碎石術的安全性。 機器人輔助下的外科手術是微創手術領域的重大進步，達芬奇機器人(da Vinci robot)系統在各個已得到廣泛的應用。首個機器人輔助系統ELMED(Ankara，Turkey)應用于輸尿管鏡手術中顯著地提高了手術的穩定性和可靠性，減少了醫務人員的疲勞和風險[23]。機器人輸尿管鏡與傳統輸尿管鏡相比，最大的優勢在于較好的機械手的活動度和穩定性[24]。而采用機械臂操作可以極大地改善人手的局限性。目前改進型的機械臂明顯增大了活動的范圍，可以操縱光纖在腎盂、腎盞、直至輸尿管中下段隨意地活動。新一代平臺更具備力量反饋和自動跟蹤功能。高清晰度的三維視覺、運動縮放和人機工程學的優勢，使得手術的精準度大大提高。

3.PCNL：PCNL是當今上尿路結石的主要治療手段，可用于大多數腎結石的治療。EAU指南指出，對于直徑大于2 cm或面積大于3 cm2的腎結石尤其是鹿角形結石，PCNL為首選術式。20世紀80年代以來，隨著X光、超聲等定位技術的推廣及腔內設備的改進，經皮腎工作通道建立技術也不斷提高。

碎石術前選擇合適的穿刺點和穿刺方向，建立準確的經皮腎穿刺通道是PCNL手術成功的關鍵步驟。近年來PCNL技術的不斷推廣及穿刺技術的提高，一部分醫師開始使用超聲定位[25]，在高分辨率彩色超聲的監視下，術者不僅可以觀察到穿刺針尖到達的位置，還可以清晰地觀察到腎動、靜脈和腹主動脈、下腔靜脈的位置，從而減少了術中血管的損傷，在避免放射線輻射的同時提供具有參考價值的圖像信息。但超聲定位下的穿刺技術相比X線下進行穿刺手術難度加大，要求也較高，需要一定的超聲基礎。

由于平面影像對醫師穿刺具有一定的局限性，缺乏空間立體感，為了克服這一缺點，德國西門子公司生產的泌尿系統動態CT(uro Dyna-CT)，利用激光精確引導穿刺位點，術中準確定位結石位置，并可構建實時周圍組織3D 圖像，同時uro Dyna-CT與傳統 CT 相比輻射量更小[26-27]。加拿大學者展示了一種新電磁經皮腎穿刺系統(electromagnetic tracking system，EMT)，該系統利用在病床或圖像掃描儀和穿刺針末端安裝的電磁接收器接收電磁信息，進而對穿刺針進行3D實時定位。該系統現處于實驗階段，但其操作更加簡單、快捷、精準，有望成為新的PCNL穿刺方式[28-30]。加拿大學者也報道了可視經皮腎鏡碎石術(ePCNL)，在普通穿刺針上加載光學系統，可直視下觀察針有否進入目標腎盞，從而提高了擴張通道的安全性。與常規放射線定位的經皮腎鏡手術相比，該手術可有效減低術中的放射線輻射量，在較高的結石清除率的同時降低了并發癥的發生率。

由于傳統的PCNL腎實質穿刺孔較大，容易導致大出血。隨著多通道PCNL不斷的進步以及在通道大小、器械等方面改進和微創經皮腎鏡碎石術(mPCNL)的研究發現，其工作通道僅為F14/16，碎石取石效率高、并發癥少、恢復快的優點迅速使其成為復雜性腎結石的主要治療手段。

超微通道經皮腎鏡碎石術(UMP)是傳統PCNL方式的又一次革命，以往PCNL的通道需要22～20 F,創傷較大,而UMP的通道僅為11～14 F,手術切口僅4 mm，將腎臟損傷及出血風險降到最低，兼備高效碎石、清石率，尤其適用于直徑<2 cm腎下盞結石及輸尿管軟鏡難以處理的結石。同時，對直徑<2 cm結石可實現手術“無管化”。自2015年在國際泌尿系結石領域開展以來，以其創傷小、療效高和恢復快等優點很快受到全球泌尿系結石領域專家的青睞[31]。

Super-Mini PCNL(SMP)是微創手術的另一大進步，SMP由外徑為7 F、工作通道為3．3 F超細腎鏡、10～12 F帶吸引功能的peel-away鞘組成，采用鈥激光或氣壓彈道碎石機擊碎結石。SMP腎鏡以及帶吸引功能的peel-away鞘大大減少了出血，減少了手術時間，腎盂壓力低于30 cm水柱，降低尿源性膿毒血癥的發生率，同時SMP實現了完全的無管化，減少患者的術后不適，縮短了住院時間[32]。

四、結語

泌尿系結石的診療方法愈來愈個體化和微創化，相信隨著微創技術進一步的發展 ,結石的治療將再次發生革命性的進步。泌尿系結石診療方式多樣化的同時，應根據患者具體的病情，綜合考慮結石的特點，尊重患者意愿的情況下合理選擇診療方式。

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(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.001

430030 武漢，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院泌尿外科

2016-12-25)