從血培養中分離出麻疹孿生球菌1例報告

吳瑾濱，李卓成，陳海波，李征毅，徐 磊

(1.廣州醫科大學研究生院,廣東 廣州510182；深圳市第二人民醫院 2.檢驗科；3.心內科；4.超聲科，廣東 深圳 518035)

*通訊作者

從血培養中分離出麻疹孿生球菌1例報告

吳瑾濱1，李卓成2*，陳海波3，李征毅4，徐 磊2

(1.廣州醫科大學研究生院,廣東 廣州510182；深圳市第二人民醫院 2.檢驗科；3.心內科；4.超聲科，廣東 深圳 518035)

1 病例資料

患者，男，38歲。因發熱25天，反復活動后氣促于2013年5月15日入住我院。患者于30年前出現反復活動后氣促，約爬4—5樓后可誘發，經休息后可緩解，未予重視及特殊治療。25天前患者無明顯誘因出現反復發熱，體溫最高達39℃，伴畏寒、寒戰，伴全身酸痛、乏力；伴出汗，無午間盜汗，無胸痛、胸悶、心悸，無咽痛、咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，曾在當地醫院予輸液治療(用藥不詳)，仍反復發熱；患者到我院就診，查心臟彩超描述：主動脈不寬，主波搏幅尚好，重搏波可見，肺動脈增寬，搏動增強。左房、左室擴大。大動脈短軸切面顯示9—10點處室間隔回聲失落，連續中斷缺損，缺損口長徑12 mm。彩色多普勒顯示：可見異常的穿隔血流，收縮期從左室經室間隔缺損口進入右室。舒張期主動脈瓣口處可見偏心性反流信號。頻譜多普勒顯示：取樣容積置于缺損口可見收縮期正向高速湍流頻譜，左向右分流速度約426 cm/s，跨隔壓差73 mmHg。主動脈瓣回聲增粗增強，缺損口近主動脈瓣的無冠瓣，無冠瓣回聲增強形成一大小約8 mm×9 mm的稍高回聲團。右室面近缺損口處可見一大小約4 mm×2 mm的中等回聲團。最后超聲提示：先天性心臟病，室間隔膜周部缺損；近缺損口處的主動脈瓣及右室面內異常回聲，考慮急性感染性心內膜炎可能。血常規顯示：WBC11.27×109/L，中性粒細胞75%；超敏C反應蛋白41.06 mg/L；肝腎功能未見異常；辦理住院前在我院急診進行連續兩套血培養，即5月15日和5月16日兩次血培養，每套血培養為雙側雙瓶(即左右側肢體各做需氧和厭氧血培養，總共4瓶)，兩次血培養時間間隔>12 h，均培養分離顯示：麻疹孿生球菌(Gemella morbillorm)生長。確診為麻疹孿生球菌引起的急性感染性心內膜炎，根據體外藥敏試驗青霉素為敏感，予青霉素治療。5月23日，檢查血常規顯示：WBC5.14×109/L，中性粒細胞51.3%，患者無胸悶、胸痛等不適并要求出院。查體：心界無擴大，心率70次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。因此予以出院，出院醫囑：出院后病情變化心內科門診隨診。繼續維持青霉素原劑量治療3周。至6月26日患者再次進行血培養檢查為陰性。

2 細菌培養鑒定與藥敏

標本采集：嚴格按照皮膚消毒步驟操作。首先用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位，等待30 s以上；然后用一根碘伏棉簽消毒皮膚，從穿刺點向外以1.5-2 cm直徑畫圈進行消毒；最后用75%酒精脫碘，再進行靜脈穿刺采血。本病例每套血培養均為雙側雙瓶采血，即從患者左上肢和右上肢各抽取不低于10 ml的血液分別注入一個需氧瓶和一個厭氧瓶，總共四個培養瓶。在5月15日和5月16日各做一套血培養，兩次血培養間隔時間超過12 h。標本運送：采集后的血培養瓶立即送往微生物實驗室，并置于血培養儀器BacT/Alert 3D培養儀進行孵育培養。細菌培養鑒定藥敏：血培養標本經BacT/Alert 3D培養，儀器顯示陽性，取瓶內培養物接種于血平板、麥康凱平板和巧克力平板至溫箱35℃孵育24 h，血平板上生長出圓形、邊緣整齊、光滑、半透明、直徑較小的菌落，產生α溶血(見圖1)，氧化酶陰性，觸酶陰性，用生理鹽水涂片時發現該菌不易散開乳化，革蘭染色后可見菌體著色不均，染色陰陽不定，大部分為革蘭陽性球菌，少部分被染成革蘭陰性，顯微鏡下可觀察到該菌多成對排列或者短鏈狀排列(參考圖2)[1]。使用VITEK II COMPACT鑒定儀配套的GP卡鑒定為麻疹孿生球菌，鑒定率為99%。用紙片K-B法和Etest法參考CLSI草綠色鏈球菌藥敏標準進行體外藥敏試驗，使用血瓊脂平板做藥敏試驗并置于含有5%CO2的培養箱孵育24 h，顯示該菌對大部分藥物如青霉素、克林霉素、頭孢曲松、萬古霉素、利奈唑胺、氯霉素、紅霉素等均敏感。

圖1 麻疹孿生球菌血平板上的形態

圖2 麻疹孿生球菌顯微鏡下形態(出自參考文獻1)

3 討論

麻疹孿生球菌屬于孿生球菌屬(Gemella Berger,1960) ，孿生球菌屬有五個種：麻疹孿生球菌(G．rnorbillorum)、溶血孿生球菌(G．haemolysans)、伯氏孿生球菌(G．bergefiae)、血孿生球菌(G．Sanguinis)和犬腭孿生球菌(G．palaficanis)，其中溶血孿生球菌和麻疹孿生球菌是人類共生菌群，主要寄生于口腔、胃腸道和呼吸道[2]。麻疹孿生球菌的分類命名在歷史上有多次變更，在1933年由Privot命名為麻疹雙球菌(Diplococcus morbillorum)。然而該菌第一次是由Tunnicliff分離并由他在1933年命名麻疹雙球菌(Diplococcus rubeolae)，而且在1936年他將此名取消。1957年Smith[3]將其命名為麻疹消化鏈球菌(Pcptostreptococeus morbillorum)并納入消化鏈球菌屬。由于該菌與鏈球菌屬的生物特性很相似，1974年再度被改為麻疹鏈球菌(Streptococcus morbilhnma)并移入鏈球菌屬。1986年在第一版的Bergey’s系統細菌學手冊中，將其分類于厭氧鏈球菌屬中，但由于其為耐氧菌而非專性厭氧菌，因此終于在1988年由Kilpper和Schleifer[4]分類入孿生球菌屬。

目前引起感染性心內膜炎比較多見的細菌仍然是金黃色葡萄球菌和鏈球菌，各占32%和30%，其他引起感染的病原菌有凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、需氧革蘭陰性桿菌、真菌等等[5]。由麻疹孿生球菌引起的感染性心內膜炎還是比較罕見，從Pubmed和萬方數據庫，可以搜索到國外有24篇關于麻疹孿生球菌相關感染性心內膜炎的報道，國內大概有7例病例報道。麻疹孿生球菌除了引起感染性心內膜炎，據報道還有腦膿腫、感染性休克、膿瘡、肺炎、切口感染、敗血癥、肝膿腫、關節炎、腦膜炎等等，國外有學者報道由于高毒性麻疹孿生球菌引起感染性心內膜炎并導致心源性休克的病例，最后該患者未能搶救成功[6]。目前對該菌的發病機制、轉歸及臨床意義尚且不太清楚。因此，麻疹孿生球菌的分子生物學特性和致病機制、轉歸等還有待繼續研究探討。

感染性心內膜炎(Infective Endocarditis，IE)是指因細菌、真菌和其它微生物(包括病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜、腱索、人工瓣植入物等的炎癥。1885年Wiliam Osier首先報道IE，在1906年，Libman醫師第一次從IE患者的血液培養出細菌，從而闡明了患者心內膜的炎癥是由感染所致[7]。最初的感染性心內膜炎患者發病有兩個很重要的條件：原有的心臟基礎病變與病原體的感染。根據感染性心內膜炎診斷Duke臨床標準[7]，本病例有3個主要指標：獨立兩次血培養陽性，有典型病原體麻疹孿生球菌；持續菌血癥(>12小時)；超聲心動圖發現贅生物。本病例患者存在心臟基礎疾病，即先天性心臟病，以不明原因持續發熱起病，是急性感染性心內膜炎的易感因素。當機體抵抗力下降，特別是有其它侵襲性治療介入時，該菌的內源性感染機會明顯增加。根據文獻報道多數引起感染性心內膜炎的病例大都存在牙科或者口腔病變或者心臟的基礎疾病等。近幾十年以來，由于抗菌藥物的廣泛使用，病原微生物的變遷，使得感染性心內膜炎“典型”臨床表現已不十分常見，如果患者之前已接受抗菌藥物的治療，就會給早期診斷帶來困難。因此對患有心臟瓣膜病、先天性心血管畸形或人工瓣膜置換術的患者，而且有不明原因發熱持續一周以上，應高度懷疑本病的可能，應及時做血培養檢查[8]。超聲心動圖和陽性血培養對急性感染性心內膜炎具有決定性診斷價值[5]。由于該菌對大多數抗菌藥物均為敏感，只要明確病因，治療上并不會很困難，因此，對于急性感染性心內膜炎的診斷，早期及時的做血培養的檢查是萬分重要的。

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[2]東秀珠,蔡妙英.常見細菌系統鑒定手冊[M].北京:科學出版社,2001.266.

[3]Smith LDS．1957 Peptostreptococcus kluyver and Van Niel，1936[A]Breed RS．Murray EGD．Smith NR，Bergey＇s manual of determinative bacteriology[M]8th ed.Baltimore：Williams & wilkins co，1957.533-541．

[4] Kilpper R,Sehleifer KH.Transfer of Streptococcus morbillorum to the genus Cemella as Gemella morbillorum.comb nov[J].Int J Clin syst Bacteriol，1988，38(4)：442.

[5]陳灝珠.實用內科學[M].第11 版.北京:人民衛生出版社,2001.1454-1463.

[6]Regis Goulart Rosa,Maria Doroti Rosa,Aline Maria Ascoli,Mariana Mattioni,Jose Herve Barth &Cassiano Teixeira.Cardiogenic shock due to Gemella morbillorum native mitral valve endocarditis[J].Clinical Case Reports，2015，3(6):342.

[7]The Johns Hopkins.Diagnosis and Treatment of Infectious Diseases.Second edition Pharma-serbice-Buclas.ABX指南，感染性疾病的診斷與治療[M].第2版.上海科學技術出版社，馬小軍，徐英春，劉正印主譯.2012.24-25.

[8]周庭銀，倪宇星，王明貴.血流感染實驗診斷與臨床診治[M].第2版.上海科學技術出版社，2014.5.192.

1007-4287(2017)02-0343-03

2016-02-18)