原發(fā)性輸卵管癌早期腹膜后廣泛轉移1例

謝占玲,姚 廣,曲 波,祝 賀,李 丹,劉愛民*

(1.吉林大學第二醫(yī)院 婦產科,吉林 長春130041；2.甘肅省人民醫(yī)院 婦產科,甘肅 蘭州730000)

*通訊作者

原發(fā)性輸卵管癌早期腹膜后廣泛轉移1例

謝占玲1,姚 廣1,曲 波2,祝 賀1,李 丹1,劉愛民1*

(1.吉林大學第二醫(yī)院 婦產科,吉林 長春130041；2.甘肅省人民醫(yī)院 婦產科,甘肅 蘭州730000)

原發(fā)性輸卵管癌(primary fallopian tube carcinoma，PFTC)簡稱為輸卵管癌，起源于輸卵管黏膜上皮，是女性少見的生殖道惡性腫瘤。其發(fā)病高峰年齡為52-57歲，超過60%的輸卵管癌發(fā)生于絕經后婦女，在美國平均年發(fā)病率3.6/10萬人群，列居婦科惡性腫瘤末位。目前發(fā)病病因尚不明確，臨床表現缺乏特異性， 主要是陰道排液、陰道出血、下腹痛及盆腔腫塊。臨床分期、病理 類型、轉移途徑與卵巢癌相似，在臨床上容易與卵巢癌發(fā)生混淆，而造成臨床和病理診斷上的困難，術前正確診斷率很低。治療以手術為主，術后輔以化療、 放療。輸卵管癌早期易發(fā)生淋巴結轉移，淋巴結轉移對輸卵管癌分期、預后有明顯影響。本文結合我院2015年4月收治1例輸卵管癌早期腹膜后淋巴結廣泛轉移病例，從原發(fā)性輸卵管癌淋巴結轉移情況、診治及預后等方面進行相關討論。

1 臨床資料

患者女性，46歲，主因：“下腹部隱痛1個月”入院。行婦科陰道彩超檢查提示：盆腔雙側髂窩區(qū)可見多發(fā)低回聲影，腫瘤標志物檢查：CA125：>500 u/ml(0-35 u/ml)，HE4：>860 PM(0-150 PM)。全腹CT(平掃+增強)：盆腔及腹膜后見多發(fā)結節(jié)狀軟組織密度影，較明顯強化，部分融合呈團塊狀，髂血管走行其中。肝、膽、脾、胰腺、雙腎、膀胱、雙側輸尿管未見明顯異常。直腸未見明顯異常，盆腔未見液體密度影。影像診斷：盆腔及腹膜后淋巴結增大，考慮轉移癌。腸鏡及胃鏡：未見異常。肺部CT檢查未見明顯異常。經多學科討論及請北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤醫(yī)生會診，考慮婦科惡性腫瘤，行剖腹探查術，術中探查腹腔見：子宮大小約6.0 cm×5.0 cm×5.0 cm，雙側卵巢及輸卵管表觀未見明顯異常，腹膜光滑，探查大網、闌尾、腸管及肝臟表面均未見明顯異常。但盆腹腔腹膜后的整個髂血管區(qū)、骶前區(qū)和腹主動脈旁均可見多個明顯凸向盆腹腔的腫物，直徑大小均介于6-8 cm之間，質韌，無活動度，考慮為腫大淋巴結。為明確腫物性質，打開右側髂外血管區(qū)腹膜，見該處增大的腫物確為淋巴結，取一小塊增大的淋巴結送快速病理檢查?？焖俨±砘貓螅毫馨徒Y內見癌，分化差。為明確原發(fā)病灶，術中再次仔細探查盆腹腔，發(fā)現右側輸卵管傘端粘膜面有一直徑約0.3 cm菜花樣病灶，盆腹腔其他器官未見異常。決定切除雙側輸卵管再次送檢快速病理。切除雙側輸卵管后又切除異常增大右側閉孔淋巴結，大小約6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，再次送檢快速病理。結果回報：(右側輸卵管、右閉孔)內見低分化癌浸潤，(左側卵管)未見著變。術中診斷：輸卵管癌。繼續(xù)行全子宮、雙卵巢、大網膜、闌尾切除術，盆腔淋巴結、骶前淋巴結、腹主動脈旁淋巴結清掃術。手術較困難，術后常規(guī)病理回報：(右側卵管)粘膜固有層及肌壁內見高級別漿液性癌，最大直徑2 mm，(左側卵管)未見著變。(腹主動脈旁、骶前、盆腔各組淋巴結)內均見高級別漿液性癌浸潤，淋巴結周圍脈管見癌浸潤(腫瘤可能來源于輸卵管)，增生型宮內膜，慢性宮頸炎，(雙側卵巢)內見囊性濾泡，(大網及闌尾)未見癌。手術病理分期(FIGO，2006年)為：輸卵管癌ⅢC期。由于原發(fā)性輸卵管癌的組織學特性、生物學行為和預后相關因素與卵巢上皮性惡性腫瘤相似，因此原發(fā)性輸卵管癌的處理原則參照卵巢上皮性惡性腫瘤。術后輔助治療首選紫杉醇聯合卡鉑的靜脈化療。術后共靜脈化療6個療程(3周療法)，化療期間行影像學評估未見明顯異常。每次化療后3周監(jiān)測腫瘤標志物，其中CA125及HE4的變化如表1。

表1 CA125及HE4的動態(tài)變化

注：CA125參考范圍(0-35 u/ml)，HE4參考范圍(1-150 PM)

第6次化療結束后3周進行綜合評估，盆腹腔CT(平掃加增強)未見腹膜后大于1 cm的腫大淋巴結，盆腹腔未見可疑病灶，肺部CT檢查未見明顯異常。輔助治療后患者達臨床緩解，停止靜脈化療，定期隨訪，目前仍在隨訪中，未見復發(fā)和轉移。

2 討論

原發(fā)性輸卵管癌發(fā)病率極低，輸卵管癌約占婦科惡性腫瘤的0.1%-1.8%[1]。輸卵管癌在臨床表現、轉移途徑上等與卵巢上皮性癌相似，但較卵巢癌更易發(fā)生淋巴、腹膜和遠處轉移，盆腔淋巴和腹主動脈旁淋巴是最主要的淋巴轉移部位，且臨床預后與淋巴結轉移相關[2]。近年來已注意到淋巴結轉移的重要性，輸卵管癌淋巴結轉移率很高，甚至病變局限于輸卵管而腹主動脈淋巴結已有轉移，本文報道該病例早期輸卵管傘端病灶極小，而發(fā)生腹膜后淋巴結廣泛轉移。

輸卵管癌的淋巴結轉移途徑主要有三條[1,3]：輸卵管癌可循髂部、腰部淋巴結至腹主動脈旁淋巴結，也常轉移至大網膜，偶可沿闊韌帶及圓韌帶至腹股溝淋巴結。因子宮與輸卵管間有密切的淋巴管溝通，故常被累及，癌細胞充塞輸卵管的淋巴管后，淋巴回流將癌細胞帶到對側輸卵管形成雙側輸卵管癌。晚期病例可有體表淋巴結轉移。

輸卵管癌淋巴結轉移的治療：輸卵管癌的組織學類型、生物學行為、預后與卵巢癌相近，治療方案參照卵巢上皮性惡性腫瘤，輸卵管癌的手術目標是最大程度的腫瘤減滅及全面的分期手術，子宮、雙附件、大網膜、闌尾切除、腹腔沖洗脫落細胞檢查、腹膜活檢及盆腔及腹主動脈旁淋巴結的清掃是其手術的基本方式[3]。因輸卵管癌腹膜后淋巴結轉移率高，所以系統(tǒng)淋巴結清掃對分期或降低淋巴結腫瘤負荷均有重要意義[4]。腹膜后淋巴結內轉移灶的腫瘤細胞對放化療不敏感，系統(tǒng)的淋巴結清掃可提高患者無瘤生存率[5]。因此考慮到輸卵管癌更易發(fā)生淋巴結轉移，轉移率高且轉移時間早，因此早期患者進行淋巴結清掃術不僅能準確分期而且也是一種治療手段，進行系統(tǒng)盆腔、腹主動脈淋巴結、大網膜及闌尾切除手術，既提高了5生存率又降低轉移灶體積，更利于術后放化療。

總之，輸卵管癌患者早期易發(fā)生腹膜后淋巴結轉移，對于早期患者進行系統(tǒng)淋巴結清掃，以達到治療及準確分期的目的。對于晚期患者由于化學藥物對于大的腫瘤也許無效或療效甚微，盡可能地進行腫瘤減滅術以延長患者的生存期，切除已經受累的淋巴結既可減輕腫瘤負荷也可增加術后化療的療效，提高生存期。

[1]姜 潔，孔北華.輸卵管腫瘤[A].華克勤，豐有吉.實用婦產科學[C].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013，592-593.

[2]Gadducci A，Landoni F，Sartori E，et al. Analysis of treatment failures and survival of patients with fallopian tube carcinoma: a cooperation task force(CTF) study[J]. Gynecol Oncol，2001，81(2): 150.

[3]曹澤毅，中華婦產科學.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014.

[4]Klein M,Rosen A,Lahousen M,et al. The relevance of adjuvant therapy in primary carcinoma of the fallopian tube,stagesⅠ and Ⅱ: irradiation vs. chemotherapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,48(5): 1427.

[5]楊孝軍，王文福.卵巢癌淋巴結轉移的解剖基礎與臨床意義[J].解剖與臨床，2002，7(1/2):52.

1007-4287(2017)02-0336-02

2016-04-18)