個體化營養指導對維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響

王靖民，王夢琦，劉雅娟

(吉林大學公共衛生學院 營養與食品衛生教研室，吉林 長春130021)

*通訊作者

個體化營養指導對維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響

王靖民，王夢琦，劉雅娟*

(吉林大學公共衛生學院 營養與食品衛生教研室，吉林 長春130021)

目的 探索維持性血液透析(MHD)患者經過個體化系統飲食指導后，透析患者鈣、磷水平改善情況，進而評價機體鈣、磷營養狀況。方法 組建健康飲食教育團隊，篩選85例維持性血液透析患者，采取責任護士分組管理，通過系統個體化飲食教育，干預6個月后，采取自身前后對照研究的方法評估患者營養狀況及鈣磷代謝變化。結果 納入85例MHD患者，其中男性47例，女性38例，男女比例為1.2∶1，平均年齡61.98±12.79歲。干預后血鈣、血磷含量較干預前降低，干預后血中iPTH(全段甲狀旁腺激素)、白蛋白含量較干預前增加，其中血磷、iPTH、白蛋白含量與干預前比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。結論 個體化營養指導可提高患者健康飲食知識水平和依從性，改善患者的鈣磷代謝，提高患者生存質量。

血液透析；鈣磷代謝；營養狀況

(ChinJLabDiagn,2017,21:0282)

鈣磷代謝紊亂是慢性腎衰竭維持性血液透析(MHD)患者的最常見的并發癥之一，KDIGO臨床實踐指南定義慢性腎衰竭患者的礦物質、骨代謝異常包括下列1或多項：“①鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)或維生素D代謝異常；②骨軟化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度的異常；③血管或其他軟組織鈣化。”而其中，鈣磷代謝紊亂是最容易識別、早期發現并進行監測的指標，鈣磷代謝紊亂與患者心血管事件的發生、發展密切相關。本研究通過分析在本院血液凈化中心6個月MHD患者的臨床指標，探討個體化營養指導對MHD患者鈣磷代謝的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取吉大四院血液凈化中心2014年12月至2015年5月間MHD患者臨床資料。

1.1.1 納入標準 ①年齡：18-80周歲，性別不限。 ②動靜脈內瘺血管通路，規律透析時間≥3個月。③透析方式均采用Fx60高通量血液透析，透析液鈣濃度為1.5 mmol/L，每次透析時間均為4 h。④能夠配合本次調查者，且得到本院醫學倫理委員會批準者。

1.1.2 排除標準 ①伴有嚴重全身感染、惡性腫瘤、心、腦、肺等嚴重并發癥的患者。②有原發性甲狀旁腺病變。③有精神病史者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況 本研究為橫斷面研究，記錄患者的性別、年齡、身高等。 1.2.2 營養狀態評估 計算體質量指數( BMI=干體質量(kg) /身高(m))。采用主觀整體評估法(SGA) 包括體質量變化、胃腸道癥狀、水腫情況、皮下組織和肌肉組織厚度等，全面評估患者的營養狀態。

1.2.3 血生化指標 取患者透析前空腹靜脈血，檢測白蛋白(ALB)、血鈣、血磷和iPTH等指標。根據KDOQI指南建議判斷患者指標情況，血鈣目標值2.11-2.37 mmol/L，血磷目標值1.13-1.78 mmol/L，iPTH目標值150-300 pg/ml。CKD5期(慢性腎衰竭5期)透析患者，維持正常值低限更佳。

1.2.4 個體化營養指導 組建健康飲食教育團隊，制定個體化飲食指導方案，除進行常規飲食指導外，增加對鈣磷代謝的飲食指導，如：對患者每餐進行配餐，并通過微信的媒介指導患者飲食，每周以PPT形式為透析患者及家屬進行鈣磷代謝知識的加強教育等。限制磷攝入的措施包括：限制攝入蛋白質的總量，選擇適當的蛋白質種類與來源，限制含磷的食物添加劑和某些高磷食物的攝入。觀測患者干預前和干預后相關指標。

1.3 資料處理與分析

數據采用wins7 SPSS 17.0錄入，對患者的一般資料，血鈣、血磷、白蛋白和iPTH的達標情況進行一般的描述性統計，計數資料的統計采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 患者的一般資料

最終85例患者進入研究，其中男性47例，女性38例；男女比例為1.2∶1；平均年齡61.98±12.79歲；BMI指數23.36±3.69；SAG評分營養正常及營養不良人數分別為40、45,見表1。

表1 入選患者的一般情況表

2.2 個體化營養指導前后患者血磷、血鈣、iPTH、白蛋白含量情況

經過個體化系統飲食指導干預后，患者的血磷：1.63±0.41 mmol/L，血鈣：2.21±0.14 mmol/L，iPTH： 287.58±184.34 pg/ml，白蛋白：42.39±3.10 g/L。其中，患者的血磷、iPTH和白蛋白與干預前比較差異具有顯著性差異(P<0.05),見表2。

表2 干預前與干預后患者各項指標含量情況±s)

注： 干預后與干預前比較差異有統計學意義，P<0.05

2.3 個體化營養指導前后血磷、血鈣、iPTH、白蛋白的變化在患者中分布情況

干預后血磷達正常值范圍人群增加，為58.8%；血鈣正常值范圍有所降低，為80%，iPTH達正常值范圍人群增加，為38.8%；白蛋白達正常值范圍人群增加為81.2%；因此，本次營養干預得到了理想效果,見表3。

3 討論

磷的主要來源是食物，因此控制飲食中磷的攝入對預防和治療高磷血癥具有重要的意義。透析患者由于在清除毒素和水分的同時還會丟失蛋白質、氨基酸等營養物質，因此要適當增加蛋白質攝入量。而食物中的蛋白質是磷的主要來源，磷攝入量通常與蛋白質攝入的量及種類密切相關，限制磷攝入往往也會限制蛋白質的攝入。在臨床實踐中，推薦患者盡量選擇低磷蛋白比的食物。個體化營養指導有助于幫助維持性血液透析患者提高生存質量。血液透析患者承受心理、軀體、角色干擾、生活方式的改變等多方面的壓力，患者一旦開始透析，就必須依靠透析機維持生存，所以血液透析患者治療的目標不僅是延長患者的生存率，更重要的是提高患者健康相關生活質量。故對MHD患者的飲食指導尤為重要。 本研究患者在個體化營養指導下，透析半年后，58.8%患者血磷、38.8%患者血iPTH、 81.2%患者白蛋白達到正常指標，與干預前相比具有顯著性差異,這表明營養干預對磷代謝有重要影響；本次試驗干預前后血鈣指標變化無顯著性差異，且達標率有所下降，MHD患者主要表現為低鈣，是由于1，25(OH)D產生不足或活性下降、磷潴留、尿毒癥毒素、PTH作用等的相互作用造成的。磷代謝障礙主要表現為高磷血癥，其原因是：腎臟是磷排泄的主要器官。對于腎功能正常的人，每天進入人體和排出體外的磷是相對平衡的。 當腎功能受損時，排泄磷的能力會逐漸降低，血清中的磷就會逐漸增加，最終導致高磷血癥的發生。患者約每天吸收磷480-600 mg(每周3 360-4 200 mg)，血液透析每次能清除磷800 mg左右，每周3次總清除2 400 mg，每周在體內儲存的磷約960-1 800 mg。

表3 干預前后血鈣、血磷、iPTH及白蛋白變化在患者中 分布情況n=85，(n,%)

在整個干預實驗過程中重點關注了磷攝入量的問題，忽略了鈣攝入量情況，提示我們在今后的個體化營養指導過程中應注意整體營養狀況評估及宣教。

鈣磷代謝紊亂與患者心血管事件的發生、發展密切相關[9]。控制高磷血癥對于血液透析患者礦物質骨代謝異常的控制至關重要。高磷血癥可引起繼發性甲狀旁腺功能亢進。PTH可刺激電壓依賴性鈣通道引起心機細胞內游離鈣濃度升高；還可抑制鈉鈣交換直接減少鈣外排；引起心肌細胞肥大[10]。低鈣高磷是刺激PTH釋放的主要因素，活性維生素D主要抑制PTH的釋放，高磷血癥可以影響這兩個維持平衡的機制，而PTH反過來又影響鈣磷的代謝。尤其需要重視未能有效控制的高磷血癥，高iPTH以及低iPTH血癥。目前國內使用的磷結合劑主要為含鈣制劑。醋酸鈣的鈣含量約是碳酸鈣鈣含量的一半；但結合磷的量卻是它的二倍，更安全有效。本研究顯示，在個體化營養干預后，患者必須從增加透析清除、飲食控制磷攝入以及合理使用磷結合劑3個方面共同努力控制血磷。本研究還存在一定的局限性。研究結果尚需擴大樣本量、通過長期觀察以進一步證實。最終提高患者生活質量及生存率的目的。

[1]KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis,evaluation,prevention,and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) [J].Kidney Int Suppl,2009,(113):S1.

[2]Noordzij M,Korevaar J C,Boeschoten E W,et al.The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Guideline for Bone Metabolism and Disease in CKD:association with mortality in dialysis patients[J].Am J Kidney Dis,2005,46(5):925.

[3]Goodman W G.Medical management of secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure[J].Am J Kidney Dis,2005,18 Suppl 3:i2.

[4]Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study.2010DOPPS annual report[EB/OL].http://www.dopps.org/annualreport/index.html.[Z],2010,23.

[5]楊國剛.慢性腎衰竭患者高磷血癥研究及治療進展[J].吉林醫藥學院學報,2010 ,31(2):102.

[6]Cupisti A,Gallieni M,Rizzo M A,et al.Phosphate control in dialysis[J].Int J Nephrol Renovasc Dis,2013,6:193.

[7]Gutzwiller J P,Schneditz D,Huber A R,et al.Estimating phosphate removal in haemodialysis:an additional tool to quantify dialysis dose[J].Nephrol Dial Transplant,2002,17(6):1037.

[8]Xu X,Li Q,Cui H,et al.Column-mode fluoride removal from aqueous solution by magnesia-loaded fly ash cenospheres[J].Environ Technol,2012,33(10-12):1409.

[9]羅世香,蘇蘭若,王愛平.護理干預對維持性血液透析病人自我管理行為的影響[J].護理研究,2007,21(6B):1526.

[10]趙衛紅,張曉文,王笑云.鈣三醇干預甲狀旁腺素誘導的心肌細胞內鈣超載和細胞肥大[J].中國血液凈化,2009,8(5):256.

The effect of the guidance of individual nutrition on calcium-phosphorus metabolism in maintenance hemodialysis patients

WANGJing-min,WANGMeng-qi,LIUYa-juan.

(DepartmentofNutritionandFoodHygiene,SchoolofPublicHealth,JilinUniversity,Changchun130021,China)

Objective To study the improvement of calcium and phosphorus by individual diet guidance system in maintenance hemodialysis(MHD) patients,and evaluate the physical calcium and phosphorus nutrition.Methods To form a healthy diet education team,and recruit 85 patients subjected to MHD for at least 6 months and with individual diet guidance system.To take their own before-and-after study method to assess the nutritional status in patients with change of calcium-phosphorus metabolism.Results A total of 85 MHD patients (47 males and 38 females,males:females=1.2∶1) with the average ago of 61.98±12.79 years were recruited for this study.After the treatment,serum calcium and phosphorus decreased significantly,intact parathyroid hormone and albumin increased significantly in all patients as compared with these parameters before treatment (P<0.05).Conclusion The guidance of individual nutrition can improve the level of healthy diet knowledge and compliance of patients,polish up the patients with calcium-phosphorus metabolism,enhance the quality of survival.

Hemodialysis;Calcium-phosphorus metabolism;Nutritional status

1007-4287(2017)02-0282-03

R446.1

A

王靖民(1984-)，女，在讀研究生。

2016-03-09)