老年腎活檢患者臨床及病理資料分析

吳淋淋，楊 帆，劉樹軍，羅 萍，董曉明

(吉林大學第二醫(yī)院 1.腎病內(nèi)科；2.骨科醫(yī)院，吉林 長春130041)

*通訊作者

老年腎活檢患者臨床及病理資料分析

吳淋淋1，楊 帆1，劉樹軍1，羅 萍1，董曉明2*

(吉林大學第二醫(yī)院 1.腎病內(nèi)科；2.骨科醫(yī)院，吉林 長春130041)

近年來，老年人發(fā)生腎臟疾病的人數(shù)逐年增加，尤其是腎小球疾病的患病率。但很多老年人不愿接受如腎活檢這樣的有創(chuàng)性檢查，使得醫(yī)生只能憑經(jīng)驗治療及對癥治療，但治療效果欠佳。有研究表明[1]，老年患者根據(jù)病情需要進行包括免疫抑制劑的積極治療時，能夠改善病情和提高預后。又有研究證實[2]，老年患者進行腎活檢檢查與非老年患者相比，并未出現(xiàn)更多的并發(fā)癥。腎活檢對于老年人亦是一項安全和有必要的檢查。本文回顧性分析我院老年腎活檢患者的臨床病理資料，并與非老年患者的資料進行對比，以更好的了解老年腎臟病患者的臨床及病理類型的特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月到2015年12月，共收集367例老年(≥60歲)(老年組)腎活檢患者的臨床和病理資料。同時隨機選取同期435例非老年(<60歲)(非老年組)腎活檢患者作為陰性對照。收集并記錄所有患者的性別、年齡、實驗室數(shù)據(jù)和臨床病程，以及最初的實驗室資料，包括：(1)血清自身抗體的檢測如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體，抗中性粒細胞胞漿抗體、抗Sm抗體、抗Ro抗體和抗La抗體，類風濕因子和補體；(2)檢測乙肝和丙肝病毒感染；(3)血清腫瘤標記物如前列腺抗原、癌胚抗原、甲胎蛋白和腫瘤抗原125和199等，以排除繼發(fā)因素。1.2 腎活檢方法

彩超定位下取左腎下極為穿刺點，選取16 g或18 g tru-cut活檢針，采用自動槍穿刺的方法。所獲得的腎標本均含有10個以上腎小球。

1.3 病理學分類和診斷標準

病理分型是根據(jù)WHO腎活檢病理診斷標準及2000年5月全國腎活檢病理診斷研討會提出的腎活檢診斷標準指導意見[3]進行分型。腎組織標本均進行HE、PAS、PAM、Masson等常規(guī)石蠟切片染色；免疫熒光染色包括IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fib等；臨床需要時可做電鏡檢查。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)構(gòu)成比，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 老年組與非老年組一般臨床資料比較

老年(≥60歲)患者367例，其中男218例，女149例，男∶女=1.46∶1，年齡范圍(60-86)歲，平均年齡(68.1±6.33)歲。非老年(<60歲)患者435例，其中男233例，女202例，男∶女=1.15∶1，年齡范圍(17-59)歲，平均年齡(45.9±11.1)歲，詳見表1。

表1 老年組與非老年組一般臨床資料比較

與非老年組比較：*P<0.05

2.2 老年組與非老年組臨床表現(xiàn)比較

老年組患者臨床表現(xiàn)主要以腎病綜合征為主，而非老年組患者的臨床表現(xiàn)主要以腎炎綜合征為主，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 老年組與非老年組臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

與非老年組比較：*P<0.05

2.3 老年組與非老年組患者腎活檢資料比較

根據(jù)患者的個體情況，老年和非老年腎活檢患者均酌情選用16G或18G穿刺針。所獲取的腎小球數(shù)目95%以上均超過10個。所有病例腎活檢術(shù)后均未發(fā)生主要并發(fā)癥(需要輸血干預或外科干預，血管造影、腎切除和死亡等)。發(fā)生的次要并發(fā)癥主要為血尿和腎周血腫，老年組腎活檢患者次要并發(fā)癥共發(fā)生46例(12.53%)，非老年組腎活檢患者共發(fā)生105例(24.14%)，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 老年組與非老年組腎活檢資料

與非老年組比較：*P<0.05

2.4 老年組和非老年組病理類型分布比較

老年組和非老年組均以原發(fā)性腎臟病最為常見，分別占62.94%和70.11%。老年組原發(fā)性腎臟病的病理類型主要為膜性腎病(26.43%)，其次是IgA腎病(8.45%)和系膜增生性腎小球腎炎(5.45%)；繼發(fā)性腎臟病的主要類型是淀粉樣變性(8.45%)，其次為ANCA相關性血管炎(5.18%)和糖尿病腎病(4.63%)。非老年組原發(fā)性腎臟病的病理類型主要為IgA腎病(26.44%)，其次為膜性腎病(14.94%)和微小病變(7.82%)；繼發(fā)性腎臟病的主要類型是狼瘡性腎炎(7.36%)，其次為紫癜性腎炎(5.98%)和糖尿病腎病(5.29%)(見表4)。

3 討論

隨著我國人口的老齡化，老年腎臟疾病的患病率逐年升高，且病因復雜。但是否對老年人行腎活檢一直存在爭議[1,4]。有研究報道[2]，年齡并不是腎活檢檢查的禁忌癥，術(shù)后老年患者也會出現(xiàn)常見的鏡下和肉眼血尿，甚至是腎周血腫，但臥床休息或?qū)ΠY處理后均可消失，并不比非老年人腎活檢患者的并發(fā)癥發(fā)生率高，腎活檢后出血并發(fā)癥的平均發(fā)生率在4%-7%。但也有研究報道提示發(fā)生率最高可達20%以上[5]。本研究表示，所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后主要并發(fā)癥；老年組次要并發(fā)癥(血尿或腎周血腫)的發(fā)生率為12.53%，考慮可能與老年患者嚴格遵守術(shù)后24小時臥床休息有關。出血并發(fā)癥的發(fā)生與患者術(shù)前是否有高血壓、術(shù)中是否配合及血肌

表4 老年組和非老年組病理類型比較[n(%)]

與非老年組比較：*P<0.05

酐的高低等指標有關，而與患者的年齡、病變特點等無密切關系。有研究表明[6]，接近40%的老年腎臟病患者在接受腎活檢后改變了治療方案，必須進行免疫抑制治療的患者在接受治療后死亡風險和終末期腎臟病風險降低；而那些不需要免疫抑制治療的患者，則避免了藥物副作用及降低了經(jīng)濟負擔。所以，我們認為在認真評估腎活檢適應癥的前提下，老年患者接受腎活檢是必要的。

本研究顯示，無論是老年組還是非老年組，均以男性為主要受累人群。西班牙腎小球腎炎登記處亦顯示各個年齡組均以男性多見，但在有些年齡大于80歲的腎活檢資料研究中顯示女性多見，其分析可能與生存壽命有關[7]。本研究還顯示，老年組患者血壓和血肌酐值較非老年組比較差異無統(tǒng)計學意義。考慮可能與腎活檢對象選擇有關，術(shù)前評估腎活檢并發(fā)癥風險較高的患者未接受檢查。

我們發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腎臟病是老年和非老年腎臟疾病最常見的類型，老年患者病理類型主要為膜性腎病，其次是IgA腎病和系膜增生性腎小球腎炎；而非老年腎臟病患者原發(fā)性腎臟病的病理類型主要為IgA腎病，其次為膜性腎病和微小病變。在老年患者中膜性腎病常是特發(fā)性，但由于其小部分可能與惡性腫瘤、特殊藥物等相關，所以診斷為膜性腎病的患者均應進行細致和完整體格和實驗室檢查[8]。雖然IgA腎病不常發(fā)生在老年患者，但常會出現(xiàn)嚴重的臨床表現(xiàn)，尤其表現(xiàn)為急性腎功能衰竭。在發(fā)生急性腎功能衰竭的老年IgA腎病患者中常以腎小管損傷為主，且常會因為相關的腎外疾病如感染等而發(fā)生死亡[9]。而老年患者的繼發(fā)性腎臟病主要類型是淀粉樣變性，其次為ANCA相關性血管炎和糖尿病腎病；非老年患者的主要類型是狼瘡性腎炎，其次為紫癜性腎炎和糖尿病腎病。有研究表明[8]，10%-12%伴有腎病綜合征年齡超過60歲的患者會發(fā)生淀粉樣變性腎病。這些患者缺乏淀粉樣變性的腎外表現(xiàn)，常需要腎活檢來明確診斷。老年患者血肌酐值升高常增加腎活檢并發(fā)癥的風險，且高度提示預后較差。此外，隨著全球糖尿病患病率的逐年增高，糖尿病腎病的患者人數(shù)也在逐年增加。我們的研究提示，糖尿病腎病在老年腎活檢患者中的發(fā)生率較非老年組偏低，這可能與對糖尿病腎病的適應癥選擇非常嚴格有關。目前糖尿病患者出現(xiàn)腎臟受累的表現(xiàn)，是否行腎活檢檢查尚存在爭議[10]。但Sharma 等人的研究[11]證實在620例1型糖尿病和2型糖尿病中，非糖尿病腎病約占腎活檢比例的60%，220例患者僅有糖尿病腎病，164例患者是糖尿病腎病合并非糖尿病腎病。盡管此研究可能存在選擇誤差和地理差異，但他們認為應該鼓勵同時伴有糖尿病和腎病的患者接受腎活檢檢查。尤其是對于那些臨床表現(xiàn)存在急性腎功能衰竭、低補體血癥或血尿等，更應及早接受腎活檢檢查，以免延誤病情[12]。此外，本研究還提示，老年患者應高度警惕惡性腫瘤相關性腎病。

本研究報道的只是吉林省老年腎活檢患者的流行病學信息。由于經(jīng)濟和地區(qū)的限制，我們并不能獲得所有老年腎活檢患者的臨床和病理資料，可能會導致一些統(tǒng)計學的誤差。總之，老年腎臟病患者的病情復雜嚴重，我們可以利用腎活檢提供精確的病理診斷，制定針對性的治療方案而改善預后。

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1007-4287(2017)02-0247-03

2016-01-28)