糖尿病腎病合并非糖尿病腎病患者臨床及病理分析

崔培賀，孫海峰，劉 瀟，劉樹軍，李朝園，李超奉，周 爽，石冰青，孫廣東*

(1.吉林大學第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長春130041；2.吉林大學第二醫(yī)院放射線科，吉林 長春130041)

糖尿病腎病合并非糖尿病腎病患者臨床及病理分析

崔培賀1，孫海峰2，劉 瀟1，劉樹軍1，李朝園1，李超奉1，周 爽1，石冰青1，孫廣東1*

(1.吉林大學第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長春130041；2.吉林大學第二醫(yī)院放射線科，吉林 長春130041)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)常見微血管并發(fā)癥，它是引起的終末期腎病(ESRD)的主要原因，在發(fā)展中國家其發(fā)病率亦正逐步增加[1]。蛋白尿是DN常見的臨床表現(xiàn)，DM患者隨著病程延長，逐漸發(fā)展至DN，繼而出現(xiàn)蛋白尿、肌酐升高等指標異常，但并非所有DM患者腎臟損害均由DN所致，由于DN與糖尿病腎病合并非糖尿病腎病(DN+NDRD)患者發(fā)病的一般情況、臨床表現(xiàn)常無明顯差異，往往忽視了DN+NDRD類型的存在。隨著腎活檢技術(shù)的成熟及廣泛普及，DN+NDRD的診出率越來越高，但由于DN與DN+NDRD的治療方案及預后不同，因此應用腎活檢區(qū)分病理類型對患者治療及預后具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000年1月至 2015年12月于我院腎內(nèi)科行腎活檢的2型糖尿病(T2DM)患者總計280例，其中腎活檢病理診斷為DN+NDRD 30例，所有患者均排除了繼發(fā)性糖尿病和/或惡性腫瘤的可能，均符合美國糖尿病協(xié)會的診斷標準[2]。30例DN+NDRD患者中，男17例，女13例，男女比例1.31∶1，年齡區(qū)間(24-78)歲，平均年齡(54.9±13.4)歲。

1.2 臨床資料 查閱病歷收集患者的年齡(歲)、性別(男/女)、糖尿病病程(月)、體重指數(shù)(kg/m2)、糖化血紅蛋白水平(%)、血清白蛋白(g/L)、糖尿病視網(wǎng)膜病變(%)、24 h尿蛋白定量(g/24 h)、血清肌酐(μmol/L)、血尿素氮(mmol/L)和腎小球濾過率(ml/min/1.73 m2)資料。

1.3 腎活檢方法及病理檢查 患者在彩超引導下，應用腎活檢槍，穿刺腎下極組織，分別做光鏡(HE、PAS、PAM和Masson染色)、免疫熒光(IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fib)檢查。病理分型及診斷參照2010年腎臟病理學會委員會標準[3]。

2 結(jié)果

2.1DN+NDRD患者的一般資料及實驗資料分析 30例DN+NDRD患者年齡區(qū)間為(24-78)歲，糖尿病病程區(qū)間為(1-243.3)月，體重指數(shù)區(qū)間為(19.5-33.0)(kg/m2)，糖化血紅蛋白水平區(qū)間為(3.79-9.7)%，血白蛋白區(qū)間為(18.6-51.6)g/L，24小時尿蛋白定量區(qū)間為(0.14-15.62)g/24h，血肌酐區(qū)間為(57.8-400.3)μmol/L，血尿素氮(2.81-30.8)mmol/L和腎小球濾過率(40.5-100.8)(ml/min/1.73m2),見表1。

*通訊作者

表1 不同病程糖尿病腎病合并非糖尿病腎病患者臨床數(shù)據(jù)

2.2 30例DN+NDRD病理類型分布 對30例DN+NDRD患者的腎活檢病理診斷結(jié)果進行病理類型分類，糖尿病腎病伴腎小動脈硬化最多，占20例(66.7%)，其次糖尿病腎病伴膜性腎病6例、糖尿病腎病伴高血壓腎損害2例、糖尿病腎病伴IgA腎病1例 、糖尿病腎病伴局灶增生壞死性腎小球改變1例。占比分別為20.0%、6.67%、3.33%、3.33%，見表2。

表2 糖尿病患者的腎臟病理類型

3 討論

DN是DM較為重要的并發(fā)癥之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。臨床診斷DN多以臨床癥狀及實驗室檢查為主，很少行單純腎活檢檢查，而T2DM患者出現(xiàn)腎臟損害，DN并不一定是單獨存在，亦可以合并NDRD[4]。NDRD病理類型十分廣泛，包括原發(fā)性腎小球腎炎和間質(zhì)性腎炎[5]，NDRD腎小球腎炎病理類型包括，如膜性腎病、IgA腎病和局灶節(jié)段硬化腎小球腎炎、高血壓腎損害等。據(jù)文獻報道，DN+NDRD在不同研究中心病理類型所占比例也不盡相同，報道差異較大[6]。一些國內(nèi)研究中心顯示，IgA腎病為主要病理類型[7,8]，另外，國外研究發(fā)現(xiàn)，DN+NDRD中膜性腎病病理類型并不少見[9,10]。目前，腎活檢是診斷腎臟損害的金標準，腎活檢能有效區(qū)分DN、NDRD和DN+NDRD，對病人治療及預后有著重要指導意義，尤其可以改變治療方案。

在本研究中，回顧性分析了行腎活檢的280例T2DM患者，病理診斷為DN+NDRD的患者30例(10.7%)，這比國外文獻報道偏低[9]，這可能與腎活檢入選標準和研究人群不同或個體差異有關(guān)。不同中心的腎活檢入選標準不同，甚至是選擇性進行腎活檢，這也是出現(xiàn)DN+NDRD高概率的主要原因之一。30例DN+NDRD患者病理類型中，糖尿病腎病伴腎小動脈硬化20例(66.7%)、糖尿病腎病伴膜性腎病6例 (20.0%)、糖尿病腎病伴高血壓腎損害2例 (6.67%)、糖尿病腎病伴IgA腎病1例 (3.33%)、糖尿病腎病伴局灶增生壞死性腎小球改變1例 (3.33%)，這與有關(guān)報道不一致[11]，這可能與地區(qū)差異有關(guān)，東北地區(qū)偏寒，飲食含鹽分及脂肪較多，可能與糖尿病腎病伴腎小動脈硬化病理類型較多有關(guān)。

DN+NDRD患者中DM病程較長(>10年)的患者與病程較短(<10年)的患者相比，血尿素氮、血清白蛋白、體重指數(shù)與糖尿病病程有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，由此可見，患者血尿素氮、血清白蛋白、體重指數(shù)可在一定程度上反映患者的病情發(fā)展情況，提示在臨床上，上述指標是診斷DN+NDRD重要的提示指征。有文獻報道糖尿病視網(wǎng)膜病變可提示T2DM合并DN，無糖尿病視網(wǎng)膜病變不一定不是DN[12]。

由于此研究只是單中心研究，且樣本量偏小，因此，為了提高DN+NDRD患者腎臟的存活率和減少慢性腎臟病的發(fā)病率，我們今后還需要大量的、多中心的、隨機的前瞻性研究來充分證實DN+NDRD的變化規(guī)律。

綜上所述，臨床診斷的T2DM患者中部分為DN+NDRD,約占T2DM的10.7%(30/280)，且以糖尿病腎病伴腎小動脈硬化型腎病比較多見，約占DN+NDRD患者的2/3左右。血尿素氮、血清白蛋白、體重指數(shù)在某種程度上是提示DN+NDRD重要臨床資料。腎活檢病理檢查對DN+NDRD的診斷、治療方案選擇具有十分重要的意義。

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1007-4287(2017)02-0236-03

吉林省科技廳自然基金資助項目(20130101175JC)；吉林省科技廳國際合作資助項目(20140414030GH)

崔培賀(1990-)，女，在讀碩士研究生，從事腎臟病研究工作；通訊作者：孫廣東(1972-)，男，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師，從事腎臟病研究工作。

2016-09-10)