四維超聲對中晚期胎兒膽囊檢測的研究

宮 兵，賈 梅，潘 麗，楊 兵

(吉林市中心醫(yī)院,吉林 吉林132011)

四維超聲對中晚期胎兒膽囊檢測的研究

宮 兵，賈 梅，潘 麗，楊 兵

(吉林市中心醫(yī)院,吉林 吉林132011)

四維超聲成像技術(shù)開辟了超聲系統(tǒng)的新紀(jì)元，能盡早發(fā)現(xiàn)先天性畸形，為提高人口素質(zhì),進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育提供了有力的保證。四維超聲診斷準(zhǔn)確，無創(chuàng)傷，應(yīng)用廣，收費(fèi)低，同時(shí)可以提高醫(yī)院的總體水平，具有很高的臨床價(jià)值及應(yīng)用前景。我們利用四維超聲技術(shù)原理、特點(diǎn)對中晚期胎兒膽囊檢測進(jìn)行研究，提高臨床醫(yī)生產(chǎn)前對胎兒畸形診斷的信心，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究收集了吉林市中心醫(yī)院2013年7月-2014 年12月期間進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢測并分娩的中晚期孕婦400例，年齡20-40歲，平均(25.4±4.3) 歲。孕次1-2次；孕期 20-40 周,平均孕周( 27.2±5.2) 周。均為單胎妊娠；孕前月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)明確，產(chǎn)科超聲評估與停經(jīng)史計(jì)算的孕周相符；無妊娠并發(fā)癥；分娩后確定新生兒健康。高危因素,包括孕期感冒史、異常分娩史、服藥史、宮內(nèi)感染史及接觸 X線史。所有產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果均經(jīng)引產(chǎn)后尸檢或產(chǎn)后新生兒檢查臨床證實(shí)。

1.2 檢查方法

儀器Philips G4 iU22四維超聲診斷儀，探頭為四維容積探頭，頻率1.0-6.0 MHz。讓孕婦采取仰臥位，充分暴露其腹部，應(yīng)用連續(xù)順序追蹤法，順序多方位、多角度(前后、左右、上下)進(jìn)行檢查。首先，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)用二維超聲常規(guī)檢查胎兒，密切觀察各部位的發(fā)育狀況，此時(shí)主要采用的是橫切面，首要的目的就是看膽囊是否顯示。下面著重描述以下探頭的操作手法。首先將探頭定于胎兒腹部橫向，然后將探頭輕微向胎兒的尾部偏斜就可以清晰的顯示出胎兒膽囊，再左右略移動探頭找到膽囊的最大切面,探頭旋轉(zhuǎn)后可得到膽囊的短軸圖像，此過程多測量其長軸和短軸。二維超聲檢查胎兒的主要內(nèi)容有①胎盤的位置、形態(tài)以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)；②胎動和胎心率；③羊水量，并應(yīng)用CDFI來觀察臍帶血流情況；④頭及頜面部的發(fā)育情況⑤胎兒胸腔腹腔各臟器發(fā)育情況；⑥脊柱、四肢骨骼形態(tài)、結(jié)構(gòu)。二維超聲操作完畢后，找到一個(gè)定位切面后便啟動“4D”程序，按照順序?qū)μ焊鹘M織結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)懷疑畸形的部位應(yīng)反復(fù)觀察，并應(yīng)用計(jì)算機(jī)設(shè)置適當(dāng)數(shù)據(jù)和采集、處理數(shù)據(jù),通過探頭的移動來獲得所需的立體圖像，最后儲存到計(jì)算機(jī)硬盤中[5]。

1.3 圖像后處理

在掃描過程中，首先應(yīng)用探頭找到感興趣區(qū)(ROI)，然后在胎兒膽囊最大長徑切面的圖像上來測量膽囊的長徑及寬徑，在橫切面圖像上測量膽囊厚徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Microsoft Office Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行專家咨詢評價(jià)指標(biāo)得分的計(jì)算分析采用 SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性分析。對不同孕周胎兒的膽囊體積與孕周進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒膽囊正常參考值范圍研究

本研究400例胎兒膽囊檢測出正常膽囊380例，結(jié)果顯示不同孕周胎兒膽囊大小的正常參考值范圍，20-40周胎兒膽囊各項(xiàng)指標(biāo)均隨孕周增加呈上升趨勢；其長徑和周長與孕周的相關(guān)性最顯著(表1)。

2.2 產(chǎn)前胎兒膽囊四維超聲檢查結(jié)果

本研究通過對400例孕婦產(chǎn)前胎兒膽囊進(jìn)行四維超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒膽囊發(fā)育正常者有380例(95%)。有20例(5%)顯示膽囊異常。下面詳細(xì)說明不同類型胎兒膽囊的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。本研究通過孕婦產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)，在發(fā)育異常的膽囊中,膽囊的大小判斷通過相應(yīng)孕周的正常高限值及低限值判斷，一般要求超過兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。通過對膽囊形態(tài)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，個(gè)別膽囊有分隔。除此之外，膽囊發(fā)育異常可合并其他部位異常或畸形。單純膽囊發(fā)育位置異常者有2例(0.5%，持續(xù)性右臍靜脈)。合并嚴(yán)重畸形的胎兒有1例(0.25%，18-三體)。

表1 不同孕周正常胎兒膽囊大小參考值范圍±s)

3 討論

胎兒正常膽囊在基本的二維超聲上就可以很好顯示，囊壁及邊緣顯示清晰，囊內(nèi)表現(xiàn)為為無回聲區(qū)，形態(tài)多為梨形，位置通常為右上腹部，和門靜脈形成約30°-45°的角，軸位時(shí)還可清晰顯示門靜脈，呈圓形的無回聲區(qū)，回聲與膽囊相似。彩色多普勒(CDFI)可以很好地顯示血管，因此可以通過CDFI來鑒別膽囊與門靜脈、肝內(nèi)奇靜脈[1]。

本研究采用四維超聲檢測的膽囊異常超聲表現(xiàn)有① 膽囊不顯示。本研究通過分析發(fā)現(xiàn)，胎兒35周前的中晚期檢查可見膽囊顯示率大于90%，甚至93%；35周后膽囊顯示率下降可能是受到膽囊收縮功能的影響，部分膽囊還受到胎兒體位、操作技術(shù)手法、胎兒膽囊迷走等影響不表現(xiàn)為顯示。本研究還發(fā)現(xiàn)，若初次檢查膽囊不顯示，大多數(shù)后續(xù)產(chǎn)前復(fù)查或者產(chǎn)后隨訪檢查中可見膽囊正常顯示，這表明胎兒膽囊不顯示并不代表膽囊存在發(fā)育異常，因此，發(fā)現(xiàn)胎兒膽囊不顯示后，應(yīng)囑咐孕婦定期復(fù)查來排除陰性可能。② 膽囊增大是胎兒膽囊發(fā)育異常中最為常見的一類畸形。它的超聲診斷的標(biāo)準(zhǔn)是：應(yīng)用探頭找到膽囊的最大長徑切面，測量膽囊的長徑、寬徑，再改變探頭方向，這些數(shù)據(jù)若比相同孕周標(biāo)準(zhǔn)差的兩倍還大即可進(jìn)行診斷[2]③ 胎兒膽囊收縮功能。在本研究中，我們的研究方案是：從8點(diǎn)到18點(diǎn)，每隔半小時(shí)檢查、測量一次膽囊和胃泡，應(yīng)用容積定量分析模式計(jì)算各自的容積。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，20-35周的胎兒膽囊最大體積和孕齡之間的關(guān)系表現(xiàn)為正相關(guān)，最后趨于穩(wěn)定，也就是說膽囊收縮功能會隨著胎齡的增加而逐漸成熟，并呈直線關(guān)系，35周時(shí)達(dá)到完善狀態(tài)；膽囊的最小體積和胎齡之間并無關(guān)聯(lián)性；膽囊收縮率表現(xiàn)為曲線上升；以一天為一個(gè)周期看，膽囊體積的改變表現(xiàn)為典型的正弦曲線，并且周期穩(wěn)定[3]。本研究認(rèn)為35周后，羊水中成分復(fù)雜，毛發(fā)、上皮細(xì)胞、白細(xì)胞等成分增加，這些成分對胎兒的胃腸到均有刺激作用，使其收縮增強(qiáng)，蠕動頻率加快，進(jìn)而刺激十二指腸分泌的膽囊收縮素量增加，因?yàn)?5周后膽囊收縮素量保持穩(wěn)定，所以膽囊收縮功能也表現(xiàn)的強(qiáng)且穩(wěn)定。而且其收縮性不受到孕婦進(jìn)餐的影響[4]，但是目前膽囊收縮的生理機(jī)制還不明確，需要進(jìn)行系統(tǒng)研究。④ 膽囊結(jié)石。各種角度看，超聲都是患者和醫(yī)生公認(rèn)的膽囊結(jié)石首選的影像學(xué)手段。在膽囊結(jié)石的診斷比較簡便，多為體檢時(shí)無意間發(fā)現(xiàn)，且多見于孕期最后的三個(gè)月，可能是因?yàn)槟懩野l(fā)育需要一個(gè)過程，而且膽囊顯示率也隨孕周改變[5]。⑤膽道閉鎖。膽總管顯示情況，肝門區(qū)三角形纖維條索征，為膽道閉鎖的直接征象。膽囊大小、形態(tài)、收縮功能及囊壁的異常。肝臟大小、回聲及動靜脈血流情況。⑥包括雙膽囊、左位膽囊、胎兒持續(xù)性右臍靜脈,漂浮膽囊)、膽囊形態(tài)異常等[6]。

四維超聲技術(shù)的優(yōu)勢包括[7,8]:①旋轉(zhuǎn)功能。可以前后、左右、上下360度旋轉(zhuǎn)，進(jìn)行多方位、多角度觀察，圖像信息量豐富；②切割功能。瞬間完成獲得的容積數(shù)據(jù)可以全部被儲存起來，并重點(diǎn)保留目標(biāo)圖像;③實(shí)時(shí)顯像功能。所形成的圖像具有立體、形象、直觀等特點(diǎn)，非醫(yī)務(wù)工作者也能明顯看懂；④增加醫(yī)生診斷信心。直觀地觀察胎兒的生命狀態(tài)，顯示睡眠與覺醒狀態(tài)，更有利于評價(jià)復(fù)雜的顏面部及肢體畸形；⑤鑒于患者量巨大，具有大容量的儲存功能，提高效率，還有光盤的刻錄功能，同時(shí)為患者和醫(yī)生提供便利。

以三維超聲為基礎(chǔ)，加上空間時(shí)間就可以得出形象的立體圖像，即四維圖像。四維超聲可以根據(jù)實(shí)際情況采用不同的后處理模板，，也可以對獲得二維圖像進(jìn)行灰度調(diào)節(jié)，后處理速度快，獲得圖像的效率高。四維超聲的處理過程除了需要繞X、Y、Z軸旋轉(zhuǎn)外，還包括6種重建盒方向 ，提高工作效率及圖像質(zhì)量[9]。此外，二維切面圖像為四維成像提供前提，提高了檢查效率[10]。本研究對象中1例膽囊受到膽汁影響導(dǎo)致圖像質(zhì)量差和漏診外，其余均得到了滿意的四維圖像。四維超聲可以明顯看到膽囊結(jié)石的數(shù)目、形態(tài)、位置及滾動情況，非常形象。此外，四維超聲可以顯示出二維超聲中無法顯示的細(xì)節(jié)。四維超聲還能能顯示膽囊息肉及其與周圍組織關(guān)系、腺瘤蒂長短及大小，提高診斷的準(zhǔn)確性。

總之，四維超聲成像可以通過計(jì)算機(jī)將連續(xù)不同平面的二維圖象處理成一個(gè)有立體感的、連續(xù)動態(tài)的圖形，清晰地顯示胎兒的即時(shí)動態(tài)、活動圖像以及胎兒在宮腔里的各種神態(tài)，顯示胎兒各器官的發(fā)育情況，能盡早發(fā)現(xiàn)先天性畸形，為進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育提供了有力的保證。四維超聲技術(shù)具有旋轉(zhuǎn)功能、切割功能,實(shí)時(shí)顯像功能等優(yōu)點(diǎn)增加醫(yī)生診斷信心，大容量硬盤儲存功能及刻錄光盤功能。為準(zhǔn)媽媽提供了第一手孩子的影像材料，增進(jìn)了母嬰的感情。

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[5]郭麗華.實(shí)時(shí)動態(tài)四維超聲在胎兒畸形產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國醫(yī)療前沿,2013，8(14):94.

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吉林市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(201536011)

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