呼吸病區(qū)患者支氣管肺泡灌洗液中病原菌分布及耐藥性分析

何 瓊，陳中舉，田 磊，朱旭慧，汪 玥，閆少珍，孫自鏞，管 青

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 檢驗科,湖北 武漢430030)

呼吸病區(qū)患者支氣管肺泡灌洗液中病原菌分布及耐藥性分析

何 瓊，陳中舉，田 磊，朱旭慧，汪 玥，閆少珍，孫自鏞，管 青*

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 檢驗科,湖北 武漢430030)

目的 探討呼吸病區(qū)患者支氣管肺泡灌洗液中病原菌的分布及耐藥性，為臨床治療和感染防控提供依據(jù)。方法 回顧分析2013年1月至2015年12月呼吸病區(qū)患者支氣管肺泡灌洗液病原菌的分布及藥敏結果，采用whonet 5.6進行耐藥性統(tǒng)計。結果 2356名患者支氣管肺泡灌洗液標本共分離出588株病原菌。其中革蘭陰性菌415株(70.6%)，革蘭陽性菌86株(14.6%)，真菌87株(14.8%)。銅綠假單胞菌對頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南和頭孢吡肟的耐藥率均低于10%。鮑曼不動桿菌對氨芐西林舒巴坦、阿米卡星和慶大霉素的耐藥率較高，分別為66.3%、72.4%和75.5%，對其他抗菌藥物的耐藥率在30%以下。肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為2.8%，ESBLs的發(fā)生率為31.9%。流感嗜血桿菌β-內酰胺酶的發(fā)生率為33.3%。甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)發(fā)生率為38.9%；青霉素中介的肺炎鏈球菌(PISP)和青霉素敏感的肺炎鏈球菌(PSSP)比例分別為3.3%和96.7%。結論 我院呼吸病區(qū)患者支氣管肺泡灌洗液中病原菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等非發(fā)酵菌為主，且鮑曼不動桿菌的耐藥率較高，臨床需依據(jù)相應病原學檢測結果及耐藥監(jiān)測資料合理用藥。

呼吸病區(qū)；支氣管肺泡灌洗液；病原菌；耐藥性

(ChinJLabDiagn,2017,21:0208)

肺部感染是人類感染性疾病中占比很高的一部分，其涉及的病原微生物種類較多，包括細菌、真菌、分枝桿菌、病毒、非典型病原體等。目前國內對于肺部感染的病原學診斷多采用咳痰的標本，但痰標本容易受到上呼吸道定植菌群的污染，且單獨的痰培養(yǎng)結果對診斷肺部感染價值有限。支氣管肺泡灌洗液(Bronchoalveolar lavage fluid,BALF)在肺部感染的病原學診斷中價值較高，本文針對我院近三年呼吸病區(qū)患者支氣管肺泡灌洗液中培養(yǎng)出的病原菌的分布及主要病原菌的耐藥性進行回顧性分析，為臨床診療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2013年1月-2015年12月我院呼吸病區(qū)患者支氣管肺泡灌洗液標本 2356份，共培養(yǎng)出病原菌588株(剔除重復株)。質控的標準菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853和流感嗜血桿菌ATCC49247，購自美國典型菌種保藏中心。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗 采用法國生物梅里埃公司VITEK-2-Compact全自動微生物鑒定儀及德國布魯克公司MALDI-TOF Biotyper微生物質譜鑒定儀對病原菌進行鑒定。藥敏試驗采用紙片擴散(K-B)法及E-Test法(葡萄球菌對萬古霉素的藥敏試驗)，藥敏紙片購自美國Thermo Fisher公司，萬古霉素E-Test試劑條購自法國生物梅里埃公司。藥敏試驗結果的判讀參照美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)2015年版指南及FDA標準。

1.3 統(tǒng)計方法 菌種分布及耐藥性分析采用WHONET 5.6軟件。

2 結果

2.1 菌群分布 2356份支氣管肺泡灌洗液標本共分離出588株病原菌，陽性率為 25.0%。其中革蘭陰性菌415株(70.6%)，革蘭陽性菌86株(14.6%)，真菌87株(14.8%)；革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和流感嗜血桿菌為主；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主；真菌以煙曲霉及白念珠菌為主，詳見表1。

2.2 主要病原菌的耐藥性

革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌對頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南和頭孢吡肟的耐藥率均低于10%，分別為6.0%、6.9%、7.8%、8.6%和9.5%。鮑曼不動桿菌對氨芐西林舒巴坦以及氨基糖苷類的阿米卡星和慶大霉素的耐藥率較高，分別為66.3%、72.4%和75.5%，對其他抗菌藥物的耐藥率在30%以下。肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢西丁和哌拉西林他唑巴坦的耐藥率較低，分別為2.8%、2.8%、4.2%、6.9%、8.3%和9.7%，ESBLs的發(fā)生率為31.9%。流感嗜血桿菌對碳青霉烯類藥物、氟喹諾酮類藥物和氯霉素未出現(xiàn)耐藥菌株，其β-內酰胺酶的發(fā)生率為33.3%，見表2。

表1 支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)中588株病原菌的 分布及構成比(%)

革蘭陽性球菌中，金黃色葡萄球菌未出現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧和替加環(huán)素耐藥的菌株，甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)發(fā)生率為38.9%；肺炎鏈球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率均為83.3%，對青霉素G(以非腦膜炎標準判斷)、頭孢曲松、左旋氧氟沙星、利奈唑胺和萬古霉素未出現(xiàn)耐藥株，青霉素中介的肺炎鏈球菌(PISP)和青霉素敏感的肺炎鏈球菌(PSSP)比例分別為3.3%和96.7%，見表3。

表2 主要病原菌的耐藥性

表3 金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌的耐藥性

3 討論

本組研究中，2356份支氣管肺泡灌洗液標本共分離出588株病原菌，陽性率為 25.0%，低于Miao等對非囊性纖維化支氣管擴張癥患者肺部感染進行研究的48%[1]，可能與我院呼吸病區(qū)做支氣管肺泡灌洗的患者不只是肺部感染有關。支氣管肺泡灌洗技術最常用于肺部感染的病原學診斷，也可用于肺部腫瘤的細胞學診斷、間質性肺疾病(如肺結節(jié)病、外源性變應性肺泡炎、特發(fā)性肺間質纖維化、肺泡蛋白沉著癥等)的細胞學及病原學診斷和治療評估，如秦勇等評估了BALF標本檢測CEA、CYFRA21-1、NSE、SCC等腫瘤標志物對肺癌早期診斷具有積極的臨床意義[2]。本研究中只包含了細菌和真菌，引起肺部感染的病原還包括需要特殊培養(yǎng)的結核分枝桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、病毒以及難培養(yǎng)的耶氏肺孢子菌。

銅綠假單胞菌是支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺部感染的主要病原菌，但有研究指出，銅綠假單胞菌在COPD的住院患者中定植率較高，可能導致基于痰培養(yǎng)結果而過度治療，最好的方式應基于支氣管肺泡灌洗液標本和保護性毛刷標本的培養(yǎng)結果[3]。本研究中也分離到一定數(shù)量的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌，這些病原體一般被認為多引起社區(qū)獲得性感染，說明我院呼吸病區(qū)進行支氣管肺泡灌洗的患者中有一部分為社區(qū)獲得性肺部感染。雖然在呼吸道中草綠色鏈球菌群定植的比例較高，呼吸道標本中培養(yǎng)出此類菌的臨床意義需結合臨床癥狀進行綜合判斷，但值得注意的是咽峽炎鏈球菌、星座鏈球菌和中間鏈球菌很容易引起膿胸、胸腔積液及混合感染[4]。

在臨床上診斷肺曲霉病有時是比較困難的，尤其在非中性粒細胞減少的病人和氣道受損的患者中[5]。診斷肺曲霉病最直接的證據(jù)就是從肺活檢組織中培養(yǎng)出曲霉，和/或在組織病理檢查中發(fā)現(xiàn)曲霉菌絲。然而，對于較容易獲取的非無菌標本，如痰及支氣管肺泡灌洗液中培養(yǎng)出的曲霉則可能為定植[6]。培養(yǎng)的結果需結合臨床表現(xiàn)、影像學和其他診斷結果綜合判斷評估。

與我院2013年非ICU科室的下呼吸道標本中主要病原菌耐藥性相比較[7]，本組數(shù)據(jù)中的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率相對較低，可能由于痰標本中定植了更多的耐藥菌而造成耐藥率的升高，但鮑曼不動桿菌對氨基糖苷類的阿米卡星和慶大霉素的耐藥率均超過了70%，可能與呼吸病區(qū)的用藥習慣或某一耐氨基糖苷類藥物的菌株流行有關系。流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率與β-內酰胺酶的發(fā)生率均為33.3%，未出現(xiàn)β-內酰胺酶陰性氨芐西林耐藥(BLNAR)菌株，但日本近期有報道β-內酰胺酶陰性氨芐西林中介(BLNAI)和BLNAR菌株在2012年期間分離的411株流感嗜血桿菌中高達63.5%[8]，值得我們持續(xù)關注。

總體來看，我院呼吸病區(qū)患者支氣管肺泡灌洗液中病原菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等非發(fā)酵菌為主，且鮑曼不動桿菌的耐藥率較高，此外還存在部分社區(qū)獲得性肺部感染的病例。臨床需依據(jù)相應病原學檢測結果及耐藥監(jiān)測資料合理用藥。

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Distribution and drug resistance of pathogens in bronchoalveolar lavage fluid in patients from respiratory ward

HEQiong,CHENZhong-ju,TIANLei,etal.

(AffiliatedTongjiHospitalofTongjiMedicalCollege,HuazhongScienceandTechnologyUniversity,Wuhan,Hubei430030,China)

Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogens in bronchoalveolar lavage fluid in patients from respiratory ward,and to provide evidence for clinical treatment and infection control.Methods The distribution and drug sensitivity results of bronchoalveolar lavage fluid in patients from respiratory ward from January 2013 to December 2015 were retrospectively analyzed,WHONET 5.6 was used for the statistics of drug resistance.Results 588 strains were isolated from 2356 bronchoalveolar lavage fluid cultures.Gram negative bacilli were 415 strains (70.6%),gram-positive cocci were 86 strains (14.6%),fungi were 87 strains (14.8%).The resistance rate of ceftazidime,piperacillin/tazobactam,cefoperazone/sulbactam,imipenem and cefepime to Pseudomonas aeruginosa was below 10%;The resistance rate of ampicillin/sulbactam,gentamicin and amikacin to Acinetobacter baumanii were 66.3%,72.4% and 75.5% respectively,the rate of other antibiotics was below 30%;The resistance rate of imipenem and meropenem to Klebsiella pneumoniae were all 2.8%,the rate of ESBLs was 31.9%;The incidence of β-lactamases of Haemophilus influenzae was 33.3%;The rates of MRSA was 38.9%.The rates of PISP and PSSP were 3.3%and 96.7% respectively.Conclusions In our hospital,the main pathogens in bronchoalveolar lavage fluid in patients from respiratory ward were Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumanii,and the resistance rate of Acinetobacter baumanii is higher.It is need to rational?use drug according to corresponding pathogenic detection results and drug resistance monitoring data.

Respiratory ward;Bronchoalveolar lavage fluid;Pathogen;Drug resistance

國家“十三五”科技重大專項子課題資助項目(2016ZXl0004207-004)

1007-4287(2017)02-0208-04

R446.5

A

2016-09-18)

*通訊作者