營養(yǎng)支持在慢性阻塞性肺疾病營養(yǎng)不良病人中應(yīng)用的研究進(jìn)展

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營養(yǎng)支持在慢性阻塞性肺疾病營養(yǎng)不良病人中應(yīng)用的研究進(jìn)展

孟亞慧，郭秀君，張惠玲，曹叢

綜述了慢性阻塞性肺疾病營養(yǎng)不良病人的篩查工具、營養(yǎng)支持的途徑、營養(yǎng)物的選擇、營養(yǎng)支持量、營養(yǎng)成分配比,提出力求基于證據(jù)對營養(yǎng)支持的實(shí)施方法進(jìn)行完善。

慢性阻塞性肺疾病;營養(yǎng)不良;篩查;營養(yǎng)支持;循證護(hù)理

以預(yù)防和治療的疾病,其氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展[1]。營養(yǎng)不良作為其肺外效應(yīng)之一,也是病人預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。COPD病人合并營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高,1/3的病人會發(fā)生營養(yǎng)不良[3]。COPD病人由于能量攝入減少、消耗增加、營養(yǎng)物質(zhì)消化及吸收功能障礙、細(xì)胞因子分泌異常、內(nèi)分泌紊亂等疾病因素常發(fā)生營養(yǎng)不良[4],多為營養(yǎng)不足(即營養(yǎng)缺乏)。COPD病人伴營養(yǎng)不良會對機(jī)體造成嚴(yán)重的影響,降低病

人的肺功能,加快疾病進(jìn)程,增加死亡率,加重社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。營養(yǎng)支持作為改善COPD營養(yǎng)不良病人營養(yǎng)狀況的主要手段之一,可以防止病人營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化,改善病人的免疫功能,提高生活質(zhì)量[3,6]。目前,對于COPD營養(yǎng)不良病人營養(yǎng)支持的研究主要集中在臨床療效的觀察方面,而對于如何有效實(shí)施臨床營養(yǎng)支持的研究較少。現(xiàn)就營養(yǎng)支持在COPD營養(yǎng)不良病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,以期為醫(yī)護(hù)人員正確、規(guī)范進(jìn)行營養(yǎng)支持提供參考。

1 營養(yǎng)支持的概述

營養(yǎng)支持一般認(rèn)為包括經(jīng)口、腸道或腸外途徑為病人提供全面的機(jī)體所需要的各種營養(yǎng)物質(zhì),以達(dá)到預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良的目的[7]。臨床營養(yǎng)學(xué)將營養(yǎng)不良劃分為蛋白質(zhì)-能量型營養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition,PEM)、蛋白質(zhì)型營養(yǎng)不良、混合型營養(yǎng)不良3種主要類型[8]。研究表明,蛋白質(zhì)-能量型營養(yǎng)不良(PEM)已成為COPD病人最常見的營養(yǎng)不良的臨床類型,主要表現(xiàn)為進(jìn)行性體重下降、食欲減退、肌肉萎縮、脂肪丟失以及蛋白質(zhì)合成降低[9-11]。目前各醫(yī)院已經(jīng)普遍認(rèn)識到營養(yǎng)支持對改善COPD病人的營養(yǎng)狀況以及生活質(zhì)量的重要性,也在積極實(shí)施營養(yǎng)支持。2012年Cochrane發(fā)表的一篇Meta分析中提到營養(yǎng)支持有助于營養(yǎng)不良的COPD病人體重的恢復(fù),能增加低脂肪指數(shù)以及提高運(yùn)動耐力[12]。張勇勝等[13]觀察營養(yǎng)支持對COPD病人營養(yǎng)狀況的影響,與對照組相比,研究組在營養(yǎng)支持前和營養(yǎng)支持第7天時(shí)的體重指數(shù)(BMI)、血清總蛋白(TB)、清蛋白(ALB)下降,瘦素水平明顯升高,抵抗素(RS)水平有升高趨勢,而第 12 天,3組間BMI、TB 、ALB、瘦素、RS 水平比較差異無顯著性意義(Pgt;0.05),指出營養(yǎng)支持可明顯改善COPD病人的營養(yǎng)狀況。對COPD營養(yǎng)不良病人進(jìn)行營養(yǎng)支持,其療效是值得肯定的。

2 COPD營養(yǎng)支持的研究現(xiàn)狀

柴建淑等[14]的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),醫(yī)護(hù)人員重視營養(yǎng)問題的占62.3%,有88.0%醫(yī)護(hù)人員從沒對病人做過營養(yǎng)篩查就直接進(jìn)行營養(yǎng)支持;營養(yǎng)支持途徑多選擇腸外營養(yǎng),能量攝入低于中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會臨床指南建議。夏羽菡等[15]通過對護(hù)理人員進(jìn)行臨床營養(yǎng)支持認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員對臨床支持的關(guān)注度較高,但卻缺乏營養(yǎng)相關(guān)知識。由此可知,現(xiàn)行的營養(yǎng)支持落實(shí)存在一定問題,有必要通過提高醫(yī)護(hù)人員對臨床營養(yǎng)知識的認(rèn)知來促進(jìn)營養(yǎng)支持的規(guī)范化實(shí)施。

2.1 COPD營養(yǎng)不良病人的篩查工具 對病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行準(zhǔn)確評估是營養(yǎng)支持的關(guān)鍵。當(dāng)前對于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查工具有較多的臨床研究,臨床上常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具包括:微型營養(yǎng)評定(mini nutritional assessment,MNA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tools,MUST)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)和主觀全面評定(subjective global assessment,SGA)等。其中,NRS 2002是住院病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中最為常用的;MUST主要用于評估病人是否存在蛋白質(zhì)-能量型營養(yǎng)不良; Battaglia等[16]研究結(jié)果顯示,MNA可以用于評估COPD的營養(yǎng)狀態(tài),其靈敏度高于其他評價(jià)方法。

2.2 COPD營養(yǎng)支持的途徑 營養(yǎng)支持是臨床營養(yǎng)的重要組成部分,主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)和腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)兩種方式。目前普遍認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)屬于生理性營養(yǎng)途徑,在供給營養(yǎng)的同時(shí),可以刺激胃腸道分泌,維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定以及消化道黏膜的完整性,還能顯著改變細(xì)胞免疫功能,降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,防止細(xì)菌移位[17-18],對于胃腸道功能正常的病人首選的營養(yǎng)支持方式是腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)即經(jīng)靜脈輸注氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素,以抑制代謝,促進(jìn)合成代謝、維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。當(dāng)病人處于疾病應(yīng)激狀態(tài),胃腸功能障礙時(shí)建議及早使用。應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持的同時(shí),應(yīng)盡量設(shè)法恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)[19]。有研究指出,對急性期COPD病人進(jìn)行營養(yǎng)支持多采用腸內(nèi)外營養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行,以腸外營養(yǎng)為主,保證能量攝入與消耗的平衡;對緩解期COPD病人進(jìn)行營養(yǎng)支持鼓勵(lì)病人經(jīng)口進(jìn)食;出院后穩(wěn)定期營養(yǎng)支持根據(jù)COPD病人的具體情況實(shí)施,調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),糾正不良飲食習(xí)慣[20]。由此可以看出,選擇應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)或兩者聯(lián)合應(yīng)用很大程度上取決于胃腸道對補(bǔ)給方式的耐受程度。因此,選擇合適的營養(yǎng)支持途徑應(yīng)對COPD病人的胃腸功能予以評估、監(jiān)測。

2.3 COPD營養(yǎng)物的選擇 傳統(tǒng)認(rèn)為COPD病人蛋白質(zhì)-能量型營養(yǎng)不良的主要形成原因是能量與蛋白質(zhì)的缺乏,有針對性地選擇營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)給即可糾正營養(yǎng)不良。對COPD營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)支持原則是早期、合理、均衡搭配腸內(nèi)和(或)腸外營養(yǎng),并輔以具有代謝支持作用的物質(zhì)。高脂肪、低糖類是低體重COPD病人常見的飲食[21],高熱量飲食的攝入可以顯著增加病人體重和肌肉力量,適量的蛋白攝入可以維持機(jī)體蛋白質(zhì)平衡所需要的量,有助于病人的預(yù)后[22]。但隨著對COPD病人營養(yǎng)不良的深入研究,COPD病人營養(yǎng)支持的臨床研究已經(jīng)不限于單純的提供營養(yǎng)底物與能量來達(dá)到能量平衡,更多觸及對炎癥因子的調(diào)控以及胃腸功能的恢復(fù)等范疇。

2.3.1 免疫營養(yǎng)素 有學(xué)者指出,COPD病人在營養(yǎng)支持底物中分別加入谷氨酰胺和精氨酸,發(fā)現(xiàn)能抑制過度的炎癥反應(yīng),降低能量的消耗,顯著改善COPD病人的營養(yǎng)狀況[23]。研究發(fā)現(xiàn),谷氨酰胺是腸黏膜的重要能源物質(zhì),補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺有助于腸黏膜細(xì)胞增殖、修復(fù),維護(hù)腸黏膜屏障完整性,減少腸道細(xì)菌移位[24]。ω-3多不飽和脂肪酸可減少炎癥介質(zhì)因子的釋放,有助于下調(diào)炎癥反應(yīng),不僅能維持機(jī)體的基本代謝,而且能提高病人的免疫功能。目前已被認(rèn)可的重要免疫營養(yǎng)素有氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸和ω-3脂肪酸。

2.3.2 中草藥、中醫(yī)食療 隨著現(xiàn)代藥理學(xué)研究的深入,中醫(yī)在探索治療COPD營養(yǎng)不良方面取得了一定進(jìn)展。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)可以通過應(yīng)用具有補(bǔ)益功效的中草藥、食療方調(diào)節(jié)肺、脾、腎等重要臟器功能從而達(dá)到改善營養(yǎng)狀態(tài)的目的。劉俊沛[25]在研究中指出香砂六君子湯能夠治療COPD穩(wěn)定期營養(yǎng)不良(脾肺氣虛型)病人,通過健脾益肺改善病人營養(yǎng)狀況,有效改善肺功能,提高病人生活質(zhì)量。周丹[26]在中醫(yī)食療對慢性阻塞性肺疾病脾肺氣虛型病人營養(yǎng)不良影響的研究中指出干預(yù)組在接受中醫(yī)食療干預(yù)8周后,其理想體重百分比(IBW%)、上臂圍(MAC)、上臂肌圍(MAHC)增加明顯,血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等生化指標(biāo)明顯增高。可見中醫(yī)食療法能夠增進(jìn)病人食欲,改善脾胃功能,促進(jìn)消化吸收。目前采用中草藥湯劑、中醫(yī)食療的方法來改善COPD營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)狀況以及肺功能的方法也逐步得到認(rèn)可與關(guān)注,不失為一種通過改善胃腸功能來改善病人營養(yǎng)狀況的特色營養(yǎng)支持手段。

2.4 COPD營養(yǎng)支持量

2.4.1 COPD營養(yǎng)供給量 對COPD營養(yǎng)不良病人營養(yǎng)支持量的把握是臨床工作的重點(diǎn)也是難點(diǎn)。營養(yǎng)不足將影響COPD病人機(jī)體各器官的代謝和功能,加快肌肉的分解代謝;營養(yǎng)供給過量則會加重病人機(jī)體各器官結(jié)構(gòu)和功能的損害[27]。研究指出,COPD病人攝入大量蛋白質(zhì)可導(dǎo)致氮質(zhì)血癥,高滲脫水和代謝性酸中毒;輸入過高的葡萄糖和脂肪乳劑會導(dǎo)致高血糖、高三酰甘油血癥和肝脂肪變性[28]。臨床應(yīng)用中,常按Harris-Benedict公式,從病人的年齡、性別、身高與體重等方面計(jì)算基礎(chǔ)能量的消耗(basel energy expenditure,BEE),再根據(jù)每日活動量和病情變化,適當(dāng)調(diào)節(jié)營養(yǎng)所需量[29]。但是由于COPD病人靜息能量代謝的不穩(wěn)定性與難測性[30],往往導(dǎo)致營養(yǎng)估計(jì)值與實(shí)際測定值相差很大。目前最佳能量攝入與靜息能量代謝是否匹配等問題已成為學(xué)者們關(guān)注的熱點(diǎn),間接測熱儀測得的靜息代謝是決定個(gè)體能量需求的金標(biāo)準(zhǔn)[31]。

2.4.2 COPD營養(yǎng)成分配比 營養(yǎng)支持治療中對營養(yǎng)成分比例的設(shè)定目前尚缺乏相關(guān)的研究數(shù)據(jù)。研究表明,不恰當(dāng)?shù)母邿崃炕虿磺‘?dāng)?shù)臓I養(yǎng)素比例攝入,無益于病人生理功能的改善,甚至帶來不良的后果[32]。目前對COPD病人的營養(yǎng)支持方案往往存在為病人提供的熱量不足、糖脂比以及熱氮比與生理狀態(tài)下代謝狀態(tài)不匹配,缺乏某種微量元素等問題,既沒有規(guī)范營養(yǎng)支持治療后的療效評估,也沒有根據(jù)病人的癥狀和體征行合理的調(diào)整。營養(yǎng)成分配比針對性較差、缺乏個(gè)體化,這就需要應(yīng)用基于證據(jù)的臨床營養(yǎng)支持指南來改善此狀況。

3 小結(jié)

COPD病人發(fā)生營養(yǎng)不良,主要是由于慢性肺系疾病長期消耗或急性嚴(yán)重肺部感染的高代謝狀態(tài)所致。蛋白質(zhì)-能量型是COPD病人主要的營養(yǎng)不良類型。營養(yǎng)支持作為改善COPD病人營養(yǎng)不良狀況的主要手段之一,其重要性已得到普遍認(rèn)可。然而現(xiàn)行的營養(yǎng)支持在臨床應(yīng)用時(shí)存在一定問題,如醫(yī)護(hù)人員對COPD病人實(shí)施營養(yǎng)支持的主要臨床依據(jù)為病人的生化指標(biāo),對進(jìn)行營養(yǎng)支持前后的營養(yǎng)篩查、評估未給予重視,監(jiān)測病人胃腸功能的方法較為單一等。因此,有必要對COPD營養(yǎng)不良病人營養(yǎng)支持作進(jìn)行進(jìn)一步研究,力求基于循證證據(jù)對營養(yǎng)支持的實(shí)施方法進(jìn)行完善。

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2016-09-18;

2017-11-12)

(本文編輯 孫玉梅)

ResearchprogressonnutritionalsupplementationofMalnutritioninpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease

MengYahui,GuoXiujun,ZhangHuiling,etal

(School of Nursing,Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210000 China)

This article reviewed the screening tools,the way of nutritional supplementation,choice of nutrients,amount of nutritional supplementation,the ratio of nutrients for malnutrition patients with the chronic obstructive pulmonary disease. It pointed out that to improve the implementation methods of nutritional supplementation should be based on the evidence presented.

chronic obstructive pulmonary disease，COPD;malnutrition;screening;nutritional support;evidence-based nursing

R473.56

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.007

1009-6493(2017)34-4337-04

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可

孟亞慧,護(hù)士,研究生在讀,單位:210000,南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院;郭秀君(通訊作者)、曹叢單位:210000,南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院;張惠玲單位:210000,南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

信息孟亞慧，郭秀君，張惠玲，等.營養(yǎng)支持在慢性阻塞性肺疾病營養(yǎng)不良病人中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(34)：4337-4340.