微量營養素與慢性心力衰竭的相關性及干預研究進展

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微量營養素與慢性心力衰竭的相關性及干預研究進展

陳媛媛，孫國珍，馬瀟然，李新立

介紹了維生素、礦物質、輔酶Q10、多種微量營養素與慢性心力衰竭的相關性。提示微量營養素的補充能改善心力衰竭病人的不良結局。

心力衰竭；微量營養素；維生素；礦物質

心力衰竭(heart failure，HF)是各種心血管疾病的最終轉歸，也是主要死亡原因。心力衰竭病人由于胃腸道瘀血導致攝入不足與吸收障礙，容易造成蛋白質營養不良及多種微量營養素的缺乏。已有研究表明：營養不良是心力衰竭病人不良臨床結局的主要預測因子之一[1]，但主要是蛋白質能量營養不良。近年來，微量營養素和心力衰竭發生發展的相關性引起了較多關注，但并未形成定論和一致意見。本研究就常見的微量營養素與慢性心力衰竭的相關性及干預綜述如下。

1 維生素

1.1 B族維生素 B族維生素的主要作用是作為輔助因子參與能量代謝，因此缺少其中一種或多種維生素可能會影響ATP的產生，從而導致心肌功能障礙[2]。

Keith等[3]對100例住院心力衰竭病人的橫斷面調查顯示：維生素B2缺乏占27%，維生素B6缺乏占38%。另有一項針對610例心力衰竭病人的隊列研究顯示：維生素B12和葉酸缺乏在慢性心力衰竭病人中相對少見，分別為5%和4%，而且血清維生素B12和葉酸的濃度和死亡率沒有相關性[4]。心力衰竭病人維生素B1缺乏的發生率在各研究中差異較大，為3%～91%[5]。梁紅生[6]對42例慢性心力衰竭病人的調查顯示：維生素B1缺乏病人占33%、葉酸缺乏占42%、吡哆醇缺乏占45%。心力衰竭病人B族維生素缺乏的因素有營養不良、高齡、頻繁住院、并發癥、利尿劑的使用、食欲下降、心力衰竭的嚴重程度等[2]。一項Meta分析顯示：對接受利尿劑治療的心力衰竭病人補充維生素B1可明顯改善左心室射血分數(LVEF)[7]，但此篇Meta分析只納入了兩篇隨機對照試驗，樣本量較小。另外，Andersson等[8]對14例老年心力衰竭病人補充吡哆醇、葉酸和維生素B12，結果發現病人的氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平無明顯改變，但是平均動脈壓及心率明顯下降。楊紅玲等[9]對120例老年慢性心力衰竭病人在常規治療的基礎上加用葉酸和維生素B12口服治療12周，結果顯示病人左心室射血分數等心功能指標得到明顯改善，白細胞介素1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等炎癥指標降低，谷胱甘肽(GSH)、超氧化物歧化酶(SOD)以及總抗氧化能力(T-AOC)等抗氧化指標明顯升高。總之，心力衰竭病人B族維生素缺乏發生率有很大差異，與預后的關系不明確，尚缺乏關于B族維生素補充和心力衰竭預后關系的大樣本、多中心、長期的隨訪觀察研究。

1.2 維生素C 維生素C主要是促進細胞的抗氧化和良性代謝循環，抑制細胞凋亡。Wannamethee等[10]對3 919例60歲～79歲男性研究顯示：較高的血漿維生素C濃度可以降低老年男性患心力衰竭的風險。歐洲一項納入了20 000多名健康人群的前瞻性研究[11]顯示：血漿維生素C的濃度和患心力衰竭的風險呈負相關。Rossig等[12]研究了維生素 C 對心力衰竭病人內皮細胞凋亡的影響，發現維生素 C 明顯降低了血循環中的細胞凋亡微粒，改善了內皮功能。Nightingale等[13]的研究顯示：對心力衰竭病人進行維生素C補充雖然能改善內皮功能，但是可能會造成骨骼肌代謝的惡化。目前尚無針對單獨補充維生素C對心力衰竭病人癥狀、身體功能及預后影響的隨機對照試驗。

1.3 維生素D 維生素D缺乏是心力衰竭病因學和發病機制很重要的影響因素之一，它可能通過調節心肌細胞的收縮功能，促進利尿激素分泌，抑制細胞間質重塑和炎性因子釋放來改善心功能[14]。Gotsman等[15]研究發現：心力衰竭病人維生素25(OH)D缺乏的發生率高，只有不到9%的心力衰竭病人維生素25(OH)D達到了最佳水平。心力衰竭病人維生素 D 缺乏的原因主要有營養攝入不足、日曬不足、吸收障礙以及肝腎功能受損等[16]。Liu等[17]調查了548例心力衰竭病人，發現25(OH)D水平越低，B型腦鈉肽和血漿腎素活性越高，而且心力衰竭病人的再住院率和全因死亡率也越高。Belen等[18]的一項前瞻性研究將219例左心室射血分數lt;50%的心力衰竭病人根據25(OH)D水平分為兩組，隨訪12個月之后發現，第1組[25(OH)D水平≤50 nmol/L]的 C反應蛋白(CRP)、腦鈉肽(BNP)、甲狀旁腺激素(PTH)水平均明顯高于第2組[25(OH)D水平gt;50 nmol/L]，而且住院率和全因死亡率也明顯增高，該研究顯示維生素D已成為心力衰竭病人住院和死亡的獨立預測指標。Meta分析顯示：補充維生素D能降低慢性心力衰竭病人甲狀旁腺激素水平和炎癥介質，但并不能改善左心室功能和運動耐力[19]。Witte等[20]研究顯示：對于LVEF≤45%伴維生素D缺乏的心力衰竭病人補充高劑量(4 000 IU/d)維生素D3是安全的、可耐受的，而且能改善心功能。國內曲軍等[21]對缺血性心力衰竭病人補充3個月的維生素D3(1 000 IU/d)后發現，病人的再入院率、BNP明顯降低，LVEF明顯增加。但目前維生素D補充對心力衰竭病人的效果沒有形成一致的結論，而且各研究中補充的劑量存在較大的差異。

2 鐵

鐵缺乏在慢性心力衰竭中的發生率為37%～61%，心力衰竭病人缺鐵的相關因素有：攝入減少、吸收不良、NYHA心功能分級、NT-proBNP水平、女性、低平均紅細胞容積、貧血[22]。Okonko等[23]的研究指出：心力衰竭合并缺鐵性貧血病人的死亡風險是不缺鐵病人(不論是否有貧血)的4倍。一項匯總分析[24]的結果顯示：心力衰竭合并缺鐵病人6個月的死亡率明顯增加(8.7%與3.6%)。Rangel等[25]調查了127例LVEFlt;45%的穩定性心力衰竭病人，經過225 d的隨訪發現，心力衰竭合并缺鐵的病人中因心血管疾病住院的比例為24%，而非缺鐵的病人中只有5%，鐵缺乏已成為心力衰竭不良結局的獨立性預測因子。CONFIRM-HF研究評估了心力衰竭合并缺鐵病人靜脈補鐵的長期益處及安全性[26]。CONFIRM-HF是一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的研究，共納入了304例LVEF≤45%且合并缺鐵的心力衰竭病人，分別接受靜脈鐵劑治療和安慰劑52周。雖然干預組全因死亡率和全部住院率無明顯降低，但6 min步行距離、NYHA 心功能分級、生活質量和疲勞評分均得到明顯改善；而且因心力衰竭惡化引起的住院率明顯下降。Meta分析顯示：對收縮性心力衰竭合并缺鐵的病人采用靜脈鐵劑治療可降低住院率，改善心力衰竭癥狀、運動耐力和生活質量[27]。國內孫志飛[28]的研究顯示：對于慢性心力衰竭合并鐵缺乏的病人給予靜脈鐵劑能改善其運動耐量、生活質量、心功能，降低再入院率。在2016年發布的歐洲急慢性心力衰竭診斷和治療指南中，對于收縮性心力衰竭合并鐵缺乏的病人采用靜脈鐵劑治療是作為ⅡA推薦，但是在舒張性心力衰竭病人中的作用及安全性是未知的[29]。口服補鐵因起效緩慢、胃腸道不良反應較多、病人依從性較差，所以目前在心力衰竭病人中應用較少[30]。

3 輔酶Q10

輔酶Q10的主要功能有參與ATP的合成、抗氧化以及調節細胞氧化還原狀態等。心臟中的輔酶Q10含量最為豐富，因此心肌中輔酶Q10的缺乏可能會導致心肌功能障礙，加速心力衰竭進展[31]。Fotino等[32]納入了13項研究的Meta分析顯示：輔酶Q10補充能明顯改善心力衰竭病人的LVEF。但Madmani等[33]納入了7篇隨機對照試驗的Meta分析顯示：病人的LVEF和運動耐力都無明顯改善。Q-SYMBIO研究評估了輔酶Q10在慢性心力衰竭中的作用，研究者將420例中重度心力衰竭病人隨機分為兩組，分別接受輔酶Q10和安慰劑2年[34]。在16周時，兩組病人的NYHA心功能分級、6 min步行距離、NT-proBNP水平比較差異無統計學意義；但是在102周時，輔酶Q10組病人心血管病死亡率、全因死亡率、住院時間明顯降低，心功能得到明顯改善。而且該研究還表明：對慢性心力衰竭病人進行長期的輔酶Q10補充是安全的、可耐受的。

4 多種微量營養素

心力衰竭病人由于攝入不足、吸收障礙以及利尿劑等藥物的使用，可能會有多種微量營養素缺乏并存。Witte等[35]的一項早期研究顯示：對老年慢性心力衰竭病人補充多種微量營養素可改善其左心室功能和生活質量。McKeag等[36]將74例LVEF≤45%的穩定性心力衰竭病人隨機分為兩組，在最佳治療的基礎上，分別接受多種微量營養素(含多種維生素和礦物質)和安慰劑1年，結果顯示接受微量營養素補充組病人的多種微量營養素血藥濃度明顯上升，但是病人的LVEF、生活質量、6 min步行距離、NT-proBNP水平及炎癥介質等都無明顯改善。

5 小結與展望

盡管有很多研究表明微量營養素對心力衰竭病人中有重要作用，比如參與能量代謝、抗氧化、改善內皮功能等，維生素D和鐵缺乏被認為是心力衰竭病人不良結局的獨立性預測因子。但是目前關于心力衰竭病人微量營養素補充仍存在一些問題。首先，雖然大部分研究都表明心力衰竭病人存在微量營養素的攝入不足和缺乏狀態，但目前大部分數據來源于觀察性研究，由于人群、病人納入和排除標準、各微量營養素缺乏的截斷值以及心力衰竭治療方式的不同，研究結論并不完全一致。其次，各研究中心力衰竭病人微量營養素補充的劑量和持續時間不同。雖有研究報道了一些微量元素補充的安全性和有效性，但是微量營養素并非為完全無害的物質，一些微量元素攝入過量可能會造成不利影響，特別是患有慢性疾病的人群。但目前鮮有關于微量營養素與藥物相互作用及不良反應的研究。最后，雖然有大量觀察性研究表明微量營養素的缺乏會增加心力衰竭不良結局的風險，但是大部分關于微量營養素補充的干預性研究樣本量較小，而且結局指標基本上是心功能改善情況、炎癥介質水平、運動耐力或心力衰竭標志物等，尚無確定性的研究表明微量營養素的補充能改善心力衰竭病人的不良結局。總之，微量營養素缺乏與心力衰竭的關系、最佳補充劑量、療程以及對心力衰竭死亡率和住院率的影響尚未形成共識，還需進一步探索。

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2016-11-29；

2017-10-16)

(本文編輯 范秋霞)

Researchprogressoncorrelationandinterventionofmicronutrientsandchronicheartfailure

ChenYuanyuan，SunGuozhen，MaXiaoran,etal

(School of Nursing,Nanjing Medical University，Jiangsu 210029 China)

It introduced the correlation between vitamins，minerals，coenzyme Q10，multiple micronutrients and chronic heart failure.It suggested that micronutrient supplement could improve the adverse outcome of patients with heart failure.

heart failure；micronutrients；vitamins；minerals

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.006

1009-6493(2017)34-4334-04

南京醫科大學(優勢學科二期)“健康促進護理協同創新中心”建設項目，編號：JX21831803/004。

陳媛媛，護師，碩士研究生在讀，單位：210029，南京醫科大學護理學院；孫國珍(通訊作者)、馬瀟然單位：210029，南京醫科大學護理學院；李新立單位：210029，南京醫科大學第一附屬醫院。

信息陳媛媛，孫國珍，馬瀟然，等.微量營養素與慢性心力衰竭的相關性及干預研究進展[J].護理研究，2017，31(34)：4334-4337.