全脊椎切除術在脊柱轉移瘤中的應用

楊耀，賀增良

(南京市第二醫院骨科，江蘇 南京 210003)

全脊椎切除術在脊柱轉移瘤中的應用

楊耀，賀增良

(南京市第二醫院骨科，江蘇 南京 210003)

目的探討一期后路全脊椎切除術治療脊柱轉移瘤的臨床療效。方法回顧性分析2013年11月至2016年3月我科收治的8例脊柱轉移瘤患者的臨床資料資料，所有患者術前均有不同程度疼痛，脊髓損傷神經功能Frankel分級B級1例，C級4例，D級3例，所有患者均行一期后路全脊椎切除術椎弓根螺釘加椎間鈦網自體骨固定，觀察患者的手術時間、術中出血量、圍手術期并發癥等指標，術后隨訪3～24個月，比較術前及末次隨訪VAS評分、脊髓損傷神經功能Frankel分級。結果所有患者均順利完成手術，手術時間310～600 min，平均438 min；術中出血量800～7 500 mL，平均3 000 mL；VAS評分由術前(8.56±0.77)分下降至末次(4.12±0.83)分，差異有統計學意義(P＜0.05)；術前1例因選擇性腫瘤動脈栓塞發生截癱，術后雙下肢肌力0級，只能佩戴支具坐輪椅；；Frankel級別從D級跌至A級，余均獲得改善；術中發生1例硬脊膜撕裂伴腦脊液漏，予以縫合修補，術后切口愈合良好，未發生中樞系統感染；還有1例神經根牽拉損傷，術后通過營養神經等對癥處理已恢復。結論全脊椎切除術在脊柱轉移瘤的應用可以明顯改善臨床癥狀，延長患者生存期，是一種積極的外科治療手段。

脊柱轉移瘤；全脊椎切除術；圍手術期并發癥；外科治療

在所有骨轉移腫瘤中有10%發生于脊柱[1]，但大部分脊柱腫瘤為惡性轉移性腫瘤，主要來源于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌、胃腸道腫瘤及甲狀腺癌，一般累及胸椎，其次為腰椎，最后為頸椎。大部分患者主要癥狀是頑固性疼痛，表現為休息后也不能緩解或表現為夜間痛，常伴有神經根損傷或者脊柱不穩，一般治療原則主要是止痛對癥、放化療等姑息性治療。隨著對脊柱轉移性腫瘤分期認識的提高，外科治療成為可能，而全脊椎切除術在去除病變、緩解疼痛、重建脊柱結構方面發揮著重要作用。我科自2013年11月開始應用全脊椎切除術治療脊柱轉移瘤患者，臨床效果可靠，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科室2013年11月至2016年3月期間共收治8例脊柱轉移瘤患者，其中男性6例，女性2例；年齡37～66歲，平均(55.62±10.58)歲；按累及節段：胸椎2例，胸腰段3例，腰椎3例；臨床表現：病理性骨折5例，馬尾神經綜合征2例，截癱1例；按術后病理來源：肺癌3例，乳腺癌2例，彌漫性大B淋巴瘤1例，甲狀腺濾泡性腫瘤1例，漿細胞瘤1例。術前常規攝胸腰椎正側位片，胸腰椎CT及MRI檢查，核素骨顯像。

1.2 常規選擇性動脈栓塞術 常規介入術前準備，患者取仰臥位，消毒鋪巾后在局部麻醉下穿刺右側股動脈，置入5F導管鞘，經鞘插管，分別進入行腰動脈造影顯示病椎的腰動脈增粗，椎體見腫瘤染色病灶，其血管分支增多、紊亂，實質期染色明顯，以3F微導管分別超選插入雙側病椎腰動脈腫瘤供血動脈分支，在透視下經微導管緩慢栓塞適量明膠海綿顆粒直至血流停滯，最后造影見雙側腫瘤供血動脈閉塞，術畢退出導管，拔除導管鞘，右側股動脈壓迫止血，加壓包扎。

1.3 一期后路全脊椎切除術 麻醉成功后消毒鋪巾，以病椎棘突為中心后做正中直切口約12 cm，切開皮膚、皮下、肌肉筋膜，顯露雙側病椎上下兩節鄰椎椎板及關節突關節，定位無誤后于椎弓根置入8根椎弓根螺釘。術中可見L1病椎椎弓根及附件骨質疏松，破壞明顯，椎體向前方凹陷不穩(圖1)；鈦棒預彎后右側上棒臨時固定，適當撐開椎間隙，擰緊螺帽。游離病椎鄰近關節突關節，剪去病椎棘突，后方復合結構整體移除，切除部分黃韌帶，顯露硬脊膜，保護神經根，從左側摘除病椎鄰近椎間盤，兩側會師刮除椎體，術后送病理常規檢查及免疫組化，刮除上下鄰近終板，蒸餾水浸泡后換順鉑繼續浸泡，準備椎間融合床，測量椎間高度，放置適當高度裝有自體骨鈦網行椎間融合，兩側上棒，橫連固定，椎弓根釘抱緊，固定鎖緊螺帽，透視見內椎間融合器位置良好。大量生理鹽水沖洗，再次用無菌蒸餾水反復沖洗，徹底止血，置引流管1根，接負壓球。清點器械、敷料無誤后，逐層縫合肌筋膜、皮下及皮膚，無菌敷料覆蓋。術中常規持續進行體感誘發電位監測，術后波幅同術前。

1.4 觀察指標 手術時間、術中出血量、圍手術期并發癥、末次疼痛視覺模擬評分(VAS)情況、脊髓損傷神經功能Frankel分級等指標。

1.5 統計學方法 應方法用IBM SPSS Statistics19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以以均數±標準差(±s)表示，計量指標采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 患者XXX，男，因“外傷致腰痛4個月余，加重伴雙下肢麻木1個月”而入院

2 結 果

所有患者均順利完成，手術時間310～600 min，平均438 min；術中出血量800～7 500 mL，平均3 000 mL；VAS評分由術前(8.56±0.77)分下降至末次(4.12±0.83)分，差異有統計學意義(P＜0.05)。術前1例因選擇性腫瘤動脈栓塞發生截癱，術后雙下肢肌力0級，只能佩戴支具坐輪椅，Frankel級別從D級跌至A級，余均獲得改善；術中發生1例硬脊膜撕裂伴腦脊液漏，予以縫合修補，術后切口愈合良好，未發生中樞系統感染；還有1例神經根牽拉損傷，術后通過營養神經等對癥處理已恢復。

3 討 論

3.1 手術適應證 脊柱轉移性腫瘤在臨床的發生率逐年上升，其診斷及治療對臨床醫生提出很高的要求，而術前評分分級系統能提示一定的預后，對治療手段選擇及策略具有很好的指導作用。最早四肢骨腫瘤的Enneking分期主要用于脊柱轉移性腫瘤的范圍及邊界，不能夠充分指導進一步治療策略。后來基于局部解剖結構發展的WBB分期，雖在腫瘤侵入范圍的界定有很清新的劃分，但過于復雜不易掌握，且臨床實用性不大，后期發展形成Tomita[2]以及Tokuhashi評分系統為大多數脊柱外科醫師所認可，準確性很高，目前臨床應用最多。有學者[3]曾提出修正的Tokuhashi評分系統對于短期預后的判斷較為準確，而Tomita評分系統則更適用于長期預后結果的推測。我科一般多采用Tomita評分及分級系統，根據患者全身情況，原發病灶情況以及脊柱轉移腫瘤的病變范圍，初步得到大概量化數值，決定何種治療方式，一般來說全脊椎切除術適用于Ⅱ～Ⅴ型，Ⅰ及Ⅵ型為相對禁忌證，本組收治的病例最終均在2～4分之間，判斷預后生存期尚可，可進一步提高生活質量及延長生存時間，適合于廣泛切除，存在全脊椎切除手術指征。

3.2 手術方式選擇及生物力學重建 脊柱轉移性腫瘤的早期治療一般是采取姑息性手段，包括放療、化療、瘤內切除術等，短期治療效果尚可。Greco等[4]回顧了立體定向放療在脊柱轉移性腫瘤的應用，指出單次劑量放療可以消除局部腫瘤，減少了對脊髓的放射損傷。Pkp/Pvp技術在臨床應用比較成熟，具有微創，出血量少，強化病椎，術后可下地負重，即刻疼痛改善明顯等優點。Chen等[5]回顧分析了PVP技術治療282例脊柱轉移性腫瘤，術后隨訪VAS、KPS及QOL評分均較術前明顯提高，椎體前柱高度恢復，后凸成角降低。廖緒強等[6]通過比較PVP和SKY治療椎體腫瘤患者，發現兩種經皮椎體成形方法都可以有效緩解疼痛，而SKY椎體成形術能明顯減低骨水泥滲漏。而全脊椎切除術主要指切除整個脊椎及假包膜，一般在瘤外正常組織進行操作，能夠完整切除腫瘤，減少殘余腫瘤的發生，脊柱轉移瘤治愈率明顯改善，其長期隨訪生存期得到一定的提高[7]。本研究在充分評估患者術前全身狀態，嚴格掌握手術適應證，采取更為積極的整塊脊椎切除術，一般常規術前介入行選擇性腫瘤血管栓塞[8]，減少腫瘤血供，減少術中出血量，術后24 h內立即行全脊椎切除術，這在骨腫瘤外科手術中已達成共識，不同于傳統意義上的Tomita一步切除，防止切割過程中潛在的脊髓損傷風險，我們先行截斷后方的椎弓根及附件，一邊填塞止血紗布一邊鈍性游離前方椎體，避免損傷椎前大血管，從而分步驟完整切除腫瘤及病椎，理論上達到廣泛性切除，充分顯示單純依靠后路單切口可以完成整個病椎的徹底切除，無需額外聯合其他輔助切口。術中我們還依次浸泡蒸餾水及順鉑數分鐘，做到預防瘤體殘留，周邊組織無污染，末次隨訪情況顯示未見腫瘤復發情況，說明腫瘤手術范圍已做到邊緣性切除，為后續的綜合治療提供良好的基礎。采取何種入路手術方式來重建脊柱生物力學取決于腫瘤侵入范圍及脊柱結構，大致分為單純后路，后-前聯合入路、還有后-側前方聯合入路，我們的經驗是采用一期后路病椎上下鄰近兩個節段椎弓根螺釘固定加椎間鈦網自體骨融合固定重建脊柱結構，相比于前后聯合入路縮短了手術時間，減小了手術創傷，減少了手術并發癥的發生，有效地緩解疼痛，末次隨訪VAS評分比較有顯著的統計學意義，術后可佩戴支具床上坐起，后期可在康復師指導下輔助下地，恢復時間短，患者自身滿意度高。另一方面長節段固定能夠提供可靠脊柱的強度，重建了脊柱的后柱結構穩定性，為前柱椎間的植骨融合創造條件，最終達到鄰椎間的骨性愈合，而椎間植骨融合成功又可以減小椎弓根螺釘所受應力，減少內固定失敗率，重建整個脊椎正常的生物力學，通過本組末次隨訪X線片未見內固定植入物松動及移位現象。早期Disch等[9]建立全脊椎切除模型，比較應用后路長節段和短節段重建固定，指出后路長節段可獲得比正常脊柱更好的穩定性。

3.3 手術并發癥 脊柱轉移性腫瘤位置比較特殊，解剖結構比較復雜，毗鄰重要的脊髓神經血管，全脊椎切除術圍手術期風險比較高，可發生不同程度的并發癥，常見為切口撕裂、深部感染、腦脊液滲漏、腫瘤復發、重建內固定失敗等，文獻中有不少報道。Hayashi等[10]回顧分析全脊柱切除術125例患者總的手術部位感染率為6.4%，而應用碘支持的內固定裝置重建的69例患者感染率僅為1.4%，指出聯合入路及非碘支持的內固定裝置應用是感染發生的高危因素。Matsumoto等[11]報道了全脊柱切除術在惡性脊柱腫瘤治療中內固定失敗率高達到40%。而本組病例中發生一例嚴重的圍手術期并發癥，術前的L1腫瘤血管栓塞術后突然雙下肢肌力0級，感覺障礙平面為腹股溝區以下，急診復查腰椎MRI未見明顯椎管占位，排除搬運過程脊柱病理性骨折繼發性加重，究其原因，推斷栓塞過程中不慎堵塞根髓動脈[12]，造成脊髓缺血，臨床表現為截癱，未能完全恢復，Frankel級別從D級跌落至A級，造成不可逆的損傷，術后雙下肢肌力0級，只能佩戴支具坐輪椅。術中發生1例硬脊膜撕裂，腦脊液流出，予以立即修補，術后常規引流觀察引流量及液體色澤，采取頭低腳高位，禁用激素消腫，預防脊髓感染，一周后引流量減少予以拔除，病程中患者生命體征平穩，無發熱，未訴頭痛等不適感，無感染跡象。另有術后1例患者下肢感覺麻木感有所加重，考慮術中長時間神經根牽拉損傷所致，術后通過營養神經等對癥處理已恢復。

總而言之，脊柱轉移性腫瘤在臨床上的發生率呈現上升趨勢，其病殘率及預后嚴峻性值得脊柱外科醫生重視，在治療策略方面，外科手段是不可或缺的，應充分評估患者全身情況，腫瘤生長情況。而全脊椎切除術是一種更為積極主動的治療手段，可以徹底切除腫瘤，重建脊柱生理結構，理論意義上的根治性手術，臨床效果改善明顯，生存期得到進一步提高，但存在很高的手術風險，需要臨床醫生過硬的手術技術及經驗。考慮本組病例樣本量不足，隨訪時間短，一期后路全脊椎切除術在脊柱轉移瘤中的長期療效與預后仍需進一步觀察。

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R738.1

B

1003—6350（2017）01—0146—03

2016-06-07)

楊耀。E-mail：dragon_spring@yeah.net

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.048