閉合性心包破裂三例

彭濤，陳波，張志堅

(重慶市巴南區人民醫院重癥醫學科1、普外科2，重慶 401340)

閉合性心包破裂三例

彭濤1，陳波2，張志堅1

(重慶市巴南區人民醫院重癥醫學科1、普外科2，重慶 401340)

心包破裂；閉合性損傷；胸部

胸部閉合性損傷是臨床上常見的外傷性疾病，常常導致肋骨、肺、胸膜、心包等部位損傷。心包破裂是胸部閉合性損傷較少見的嚴重并發癥之一，隱蔽性強，臨床容易漏診，危害巨大[1-2]。心包破裂一旦未及時發現而漏診隨時可導致患者死亡，而若能及時明確診斷，積極治療，預后較好。我科2015年共收治3例該類患者，均及時發現，積極給予處置，取得較好效果，現報道如下：

1 病例簡介

3例患者均為男性，年齡33～75歲，受傷至就診時間1 h～3 d。致傷原因：高處墜落傷1例，車禍傷2例。確診時間：2例入我院后4 h確診，1例入我院后2 d確診。2例術前即明確診斷，1例手術中確診。合并傷：伴發肋骨骨折3例，氣胸3例，血胸2例，四肢骨折1例，頭面傷2例，縱膈及皮下積氣3例，心包積氣2例，肝脾破裂1例，膈肌損傷1例。3例患者均感胸痛，查體有呼吸增快、脈搏增快、血壓下降、心音遙遠，心前區可聞及心包摩擦音，無心臟壓塞三聯征。X線胸片：3例患者同側胸腔均有積液伴積氣，其中2例為中量積液、1例為少量積液。超聲心電圖：2例心包腔有少量積液。CT：2例見心包破裂伴積氣(圖1)，1例見心包腔增大(圖2)。心電圖：3例均有心動過速，2例S-T段改變。

治療措施：2例患者急診行剖胸探查術，其中1例患者術中見右心室前方心包近胸骨處有長約2 cm破口，心包腔少許積血，心臟無嵌頓。另1例見心包積氣膨隆呈球狀，左側心膈角廣泛血腫形成，心尖區可見心包破裂，裂口長約5 cm，心包腔少量積血，右心室可見2 cm×1 cm區域瘀血，探查心臟未見破口。未急診手術者1例，因生命體征不平穩且無緊急手術指針而轉入重癥醫學科保守治療，病情穩定后轉回專科后行手術治療。3例患者均順利完成手術并最終順利出院。復查胸部CT提示心包未見明顯異常(圖3)。出院后2個月電話隨訪患者均未訴特殊不適。

圖1 心包破裂并積氣

圖2 心包腔增大，少量積液

圖3 心包未見明顯異常

2 討 論

閉合性心包破裂的主要受傷機制是外力作用于胸壁，導致前、側胸壁突然的減力傷或對沖傷。常見于墜落及車禍等因素使軀體驟然停止，心臟繼續運動，瞬間與心包劇烈碰撞，當撞擊力超過心包承受極限時，心包就會發生破裂。本報道的3例患者受傷過程中可發現明確的減速傷或對沖傷受傷過程。發生心包破裂后若并發心包疝，可能短時間內導致患者因低心排綜合征而死亡，因此需要臨床高度重視。

無論哪種因素所致心包破裂，及早明確診斷是正確處理，減少患者因并發癥死亡的關鍵。因此類患者大多是因為外傷所致，且大多數為多發傷或多處傷，常合并有顱腦損傷、四肢骨折及腹部閉合性外傷等，臨床醫師可能會因為注意力集中于這些合并傷而導致心包破裂的漏診。若同時合并肋骨骨折、血氣胸、縱膈氣腫者，更是因已有的診斷足以解釋胸腔積血、積氣的原因，從而大大增加量了心包破裂的漏診或誤診，甚至造成嚴重后果[2]。

閉合性心包破裂的診斷主要從以下方面著手：有外傷史，且在受傷過程中有突然減速機制；傷后患者訴胸部疼痛，且出現循環功能障礙；體格檢查發現心包摩擦音；輔助檢查發現有胸腔和心包腔積液、積氣、心包腔增大等征象，應當高度懷疑心包破裂的診斷。

閉合性心包破裂若能早期診斷，治療并不復雜，且預后極佳，但是若發生心包疝死亡率極高。本組3例患者均較及時發現心包破裂，確診后積極治療，均治愈出院。因此，閉合性心包破裂關鍵是臨床重視，選擇合適的檢查方法，必要時需手術探查[3-4]。心包破裂一旦診斷明確應根據情況及時手術，從根本上杜絕心包疝的發生，保證患者安全。

[1]Zalewska-Adamiec M,Bachórzewska-Gajewska H,Ko?uch M.Cardiac rupture in takotsubo cardiomyopathy treated surgically[J]. Postepy Kardiol Interwencyjnej,2016,12(3):278-279.

[2]Kupeli A,Dongel I,Demirer M.Cardiac rupture due to blunt chest trauma:postmortem findings in two cases[J].Asian Cardiovasc ThoracAnn,2014,22(8):996.

[3]Greene CL,Boyd JH.Successful operative repair of delayed left ventricle rupture from blunt trauma[J].Ann Thorac Surg,2016,102(2): e101-3.

[4]Gerlach R,Mark D,Poologaindran A,et al.Cardiac rupture from blunt chest trauma diagnosed on transesophageal echocardiography [J].AnesthAnalg,2015,120(2):293-295.

R542.1

D

1003—6350（2017）01—0163—02

2016-06-27)

重慶市衛生計生委科研項目(2015XMSB000790)；重慶市醫學會臨床科研項目(編號：2013-11)

張志堅。E-mail：zzj19790208@yeah.net

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.056