全科醫(yī)療照顧模式在社區(qū)多病共存患者中的應(yīng)用

馮先義，劉語(yǔ)思，程煉

(1.深圳市坪山新區(qū)婦幼保健院金沙社區(qū)健康服務(wù)中心全科，廣東 深圳 518122；2.深圳市坪山新區(qū)婦幼保健院老坑社區(qū)健康服務(wù)中心全科，廣東 深圳 518122；3.深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院大工業(yè)區(qū)社區(qū)健康服務(wù)中心全科，廣東 深圳 518122)

全科醫(yī)療照顧模式在社區(qū)多病共存患者中的應(yīng)用

馮先義1，劉語(yǔ)思2，程煉3

(1.深圳市坪山新區(qū)婦幼保健院金沙社區(qū)健康服務(wù)中心全科，廣東 深圳 518122；2.深圳市坪山新區(qū)婦幼保健院老坑社區(qū)健康服務(wù)中心全科，廣東 深圳 518122；3.深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院大工業(yè)區(qū)社區(qū)健康服務(wù)中心全科，廣東 深圳 518122)

目的分析社區(qū)多病共存患者全科醫(yī)療照顧模式的應(yīng)用效果。方法選取本社區(qū)100例多病共存患者于2014年4月至2014年10月行常規(guī)醫(yī)療照顧模式(A組)，2014年11月至2015年5月行全科醫(yī)療照顧模式(B組)。選取臨近社區(qū)100例多病共存患者于2014年4月至2015年5月行常規(guī)醫(yī)療照顧模式(C組)。比較本社區(qū)患者不同時(shí)間段的血糖達(dá)標(biāo)情況、血壓達(dá)標(biāo)情況、掌握慢性病相關(guān)知識(shí)合格率、高血壓登記率、糖尿病登記率和建檔情況；比較本社區(qū)B組患者與C組患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)情況。結(jié)果本社區(qū)B組患者的控制血糖達(dá)標(biāo)率(80.0%)、控制血壓達(dá)標(biāo)率(78.0%)、掌握慢性病相關(guān)知識(shí)合格率(89.0%)、高血壓登記率(80.0%)、糖尿病登記率(80.0%)、建檔率(90.0%)明顯優(yōu)于A組的40.0%、57.0%、43.0%、45.0%、50.0%、50.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；本社區(qū)B組所上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于C組的42.0%、58.0%、50.0%、43.0%、42.0%、60.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對(duì)社區(qū)多病共存患者進(jìn)行全科醫(yī)療照顧模式，可顯著改善及提高患者的生存質(zhì)量，效果確切，具有重要的實(shí)踐及推廣意義。

前瞻性研究；全科醫(yī)療照顧模式；多病共存；應(yīng)用效果

社區(qū)多病共存患者多為慢性病，且因病因復(fù)雜，病情遷延不愈，導(dǎo)致病程較長(zhǎng)、起病隱匿等，患者的生存質(zhì)量嚴(yán)重降低，同時(shí)給社會(huì)及家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)[1]。大量研究表明，對(duì)社區(qū)多病共存患者進(jìn)行全科醫(yī)療照顧模式，可顯著改善及提高患者的生存質(zhì)量，效果確切，具有重要的實(shí)踐及推廣意義[2]。本研究選取本社區(qū)多病共存100例患者為對(duì)象，探究社區(qū)多病共存患者的最佳照顧模式，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本社區(qū)總?cè)丝? 000人，流動(dòng)人口3 200人，在籍人口1 800人，全區(qū)面積0.8 km2，男性2 700例，女性2 300例，年齡20～70歲，平均年齡(50.3± 2.5)歲；配備社區(qū)醫(yī)師5人，護(hù)理人員8人；納入多病共存患者100例，均為2種或超過(guò)2種疾病患者；疾病類型：腦卒中80例，高脂血癥60例，糖尿病80例，高血壓70例。臨近社區(qū)總?cè)丝? 000例，流動(dòng)人口3 100人，在籍人口1 900人，全區(qū)面積0.8 km2，男性2 600例，女性2 400例，年齡20～70歲，平均年齡(50.4±2.4)歲；配備社區(qū)醫(yī)師6人，護(hù)理人員7人；納入多病共存患者100例，均為2種或超過(guò)2種疾病患者；疾病類型：腦卒中82例，高脂血癥58例，糖尿病78例，高血壓72例。兩個(gè)社區(qū)多病共存患者的性別、疾病類型、平均年齡、配備醫(yī)護(hù)人員等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具備可比性。

1.2 研究方法 本社區(qū)患者于2014年4月至2014年10月行常規(guī)醫(yī)療照顧模式納入A組，2014年 11月至2015年5月則實(shí)行全科醫(yī)療照顧模式納入B組。比較本社區(qū)多病共存患者兩個(gè)不同時(shí)間段的控制血糖達(dá)標(biāo)情況、控制血壓達(dá)標(biāo)情況、掌握慢性病相關(guān)知識(shí)合格率、高血壓登記率、糖尿病登記率、建檔情況；將臨近社區(qū)2014年4月至2015年5月行常規(guī)醫(yī)療照顧模式下的多病共存患者100例納入C組，并比較B組與C組上述各項(xiàng)指標(biāo)情況。

1.3 全科醫(yī)療照顧模式措施 (1)開展健康管理服務(wù)：與社區(qū)居民簽署健康醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；為全區(qū)居民建立居民體檢檔案，定期進(jìn)行體檢活動(dòng)，＜60歲者每年體檢一次，超過(guò)60歲者每年體檢兩次；了解社區(qū)居民健康水平，進(jìn)行個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)及科學(xué)化管理；按照患者的實(shí)際情況制定相應(yīng)的科學(xué)健康治療方案及個(gè)性化干預(yù)護(hù)理；對(duì)糖尿病、高血壓等慢性病患者進(jìn)行定期隨訪，對(duì)其生活作息、運(yùn)動(dòng)、飲食等進(jìn)行指導(dǎo)；(2)指導(dǎo)健康教育：促使居民對(duì)相關(guān)慢性病的發(fā)病因素、病理機(jī)制等知識(shí)充分掌握；通過(guò)健康小手冊(cè)、主題講座、社區(qū)宣傳欄等形式向患者宣傳戒煙酒、有氧運(yùn)動(dòng)、合理飲食等常識(shí)，指導(dǎo)患者應(yīng)用各種檢測(cè)儀器；(3)三早預(yù)防情況：積極開展早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療等健康服務(wù)工作，按照患者的病情嚴(yán)重程度制定運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥等綜合治療計(jì)劃；(4)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診制度：對(duì)于不可逆疾病予以病情緩解治療，延長(zhǎng)患者生存期，如患者病情惡化則雙向轉(zhuǎn)診，糖尿病患者增強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)情況，對(duì)于各種并發(fā)癥予以積極對(duì)癥治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 本社區(qū)不同時(shí)間段的指標(biāo)比較 本社區(qū)B組患者的控制血糖達(dá)標(biāo)情況、控制血壓達(dá)標(biāo)情況、掌握慢性病相關(guān)知識(shí)合格率、高血壓登記率、糖尿病登記率、建檔情況顯著優(yōu)于本社區(qū)A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 本社區(qū)B組與鄰近社區(qū)C組患者的指標(biāo)比較 本社區(qū)B組患者的控制血糖達(dá)標(biāo)情況、控制血壓達(dá)標(biāo)情況、掌握慢性病相關(guān)知識(shí)合格率、高血壓登記率、糖尿病登記率、建檔情況顯著優(yōu)于臨近社區(qū)C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 本社區(qū)不同時(shí)間段的指標(biāo)比較[例(%)]

表2 本社區(qū)B組與鄰近社區(qū)C組患者的指標(biāo)比較[例(%)]

3 討 論

隨著我國(guó)人口的老齡化、高齡化，社區(qū)的多病共存的慢性病患者人數(shù)日益增加。臨床常見的慢性病主要為腦卒中、高脂血癥、糖尿病、高血壓等，慢性病的高危性為引發(fā)腎臟、心臟、腦部等主要器官的損害，對(duì)患者的生活質(zhì)量及勞動(dòng)能力產(chǎn)生嚴(yán)重影響，且醫(yī)療成本較高，嚴(yán)重加重了家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神負(fù)擔(dān)[3-4]。世界衛(wèi)生組織研究發(fā)現(xiàn)，慢性病的發(fā)生與個(gè)人的不良生活方式及習(xí)慣密切相關(guān)，同時(shí)還與氣候、社會(huì)條件、醫(yī)療條件、遺傳等因素相關(guān)[5-6]。目前，對(duì)社區(qū)多病共存患者進(jìn)行全科醫(yī)療照顧模式對(duì)慢性病的防治效果已成為醫(yī)學(xué)學(xué)者的重要研究?jī)?nèi)容[7-8]。

本文對(duì)社區(qū)多病共存患者全科醫(yī)療照顧模式的進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示：本社區(qū)2014年11月至2015年5月的控制血糖達(dá)標(biāo)情況、控制血壓達(dá)標(biāo)情況、掌握慢性病相關(guān)知識(shí)合格率、高血壓登記率、糖尿病登記率、建檔情況明顯優(yōu)于本社區(qū)2014年4月至2014年10月所獲得的指標(biāo)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且本社區(qū)2014年11月至2015年5月所獲得的上述指標(biāo)情況均明顯優(yōu)于臨近社區(qū)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究所得的結(jié)果與陶紅等[9]的結(jié)果大體一致。結(jié)果提示，全科醫(yī)療照顧模式與常規(guī)醫(yī)療照顧模式相比，可顯著降低患者的高血壓、糖尿病的發(fā)病率，提高患者的生存質(zhì)量，效果確切[10]。社區(qū)應(yīng)大力實(shí)施全科醫(yī)療照顧模式，與此同時(shí)將生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式積極運(yùn)用于社區(qū)、家庭、個(gè)人進(jìn)行服務(wù)中[11-12]。社區(qū)可以通過(guò)開展健康管理服務(wù)、指導(dǎo)健康教育、進(jìn)行“三早”預(yù)防、予以雙向轉(zhuǎn)診模式，并對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性、全面性的治療、保健、健康服務(wù)，以改善患者的慢性疾病狀況。

綜上所述，對(duì)社區(qū)多病共存患者進(jìn)行全科醫(yī)療照顧模式，可顯著改善及提高患者的生存質(zhì)量，效果確切，具有重要的實(shí)踐及推廣意義。

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R197.6

B

1003—6350（2017）01—0161—02

2016-06-07)

馮先義。E-mail：xianyif@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.055